Volumen 10 Número 2 Marzo - Abril 1998

Artículos Originales

Oclusión Tubaria Bilateral Bajo Anestesia Local Más Sedación Y Analgesia: Midazolam-Fentanyl Vs. Midazolam-Nalbufina Estudio Comparativo

Elena De Lourdes Sánchez Becerril
Guadalupe Bada Pérez
Daniel Flores López
Juan José Dosta Herrera

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Resumen

En la actualidad han tenido auge las intervenciones quirúrgicas con anestesia local más sedación y analgesia intravenosa por la disminución de riesgos y costos de estancia hospitalaria. Nuestro estudio tiene por objetivo demostrar que la sedación y analgesia intravenosa con fentanyl-midazolam e infiltración de lidocaína simple localmente proporciona mayor efectividad que la combinación nalbufina-midazolam. Se estudiaron 120 pacientes del sexo femenino ASA 1-2, se dividieron en dos grupos al azar, de 60 pacientes cada uno: grupo 1 fentanyl-midazolam, grupo 2 midazolam-nalbufina. Ambos recibieron infiltración local con lidocaína 2% simple. Se monitorizaron con oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, estetoscopio precordial y electrocardioscopía; se registraron los signos vitales basales y después de la administración de los medicamentos, se evaluó la efectividad de la analgesia y sedación en ambos grupos. No hubo diferencia estadísticamente significativa de las variables fisiológicas en ambos grupos; la SaO2 mostró decremento sin que éste pusiera en riesgo a las pacientes. Se observó mayor efectividad con la combinación fentanyl-midazolam, por lo que se concluye mejor calidad de analgesia y sedación en este grupo.

Summary

INICIO

Today the surgical intervention with local anaesthesia and sedation and intravenous analgesia is more used because the risks and hospitalization cost are lower. Our objective is to show that intravenous sedation and analgesia using fentanyl-midazolam and infiltration of lidocaine alone is more effective than that with nalbufine-midazolam. We made two studies on 120 female patients ASA 1-2, using the midazolam-fentanyl in the first group, and midazolam-nalbufina in the second group; for both groups it was used 2% lidocaine. We monitorized them with oximeter pulse, arterial pressure, precordial stetoscope and electrocardioscope. Vital signs were measured after the administration of the medicine. The effects of sedation were found equal in both groups. The SaO2, levels diminished without risks to the patients. In conclusion, we had better analgesia and sedation results using fentanyl-midazolam.

Palabras Clave: Sedación, Analgesia Intravenosa, Fentanyl-Midazolam.
Key Words : Sedation, Intravenous Analgesia, Fentanyl-midazolam.

Introducción

INICIO

Hace 30 años las intervenciones quirúrgicas menores o de corta estancia hospitalaria se realizaban con anestesia local y sedación ligera, siendo el cirujano el único responsable. Actualmente, la aparición de sistemas organizados para la cirugía ambulatoria hace imperativo que el anestesiólogo afirme sus conocimientos, adquiera habilidades y destrezas, obtenga la experiencia y cambie actitudes en forma teórica y práctica para poder enfrentar operaciones con duración menor a la del efecto de las drogas utilizadas; anestesia en pacientes literalmente sanos, y posibles demandas de tipo médico-legal cuando surjan complicaciones transanestésicas.. Para el ejercicio de la cirugía ambulatoria o de corta estancia, se han dado a conocer los siguientes estándares:

• Consentimiento escrito por parte del paciente, en donde se asegure que conoce las características del acto anestésico y sus posibles complicaciones. Historia clínica y anestésica, con exámenes de laboratorio y gabinete, así como cita en el quirófano una hora antes de la operación para revaloración anestesiológica.

• Buena salud del paciente (riesgo anestésico quirúrgico ASA I-II) certificada por el cirujano responsable desde un mes antes de la intervención.

• Hoja de instrucciones pre y postoperatorias para pacientes.

• Los exámenes de laboratorio, en menos de 40 años y principalmente en pacientes femeninos, serán: hemoglobina, hematocrito y prueba de coagulación normal.

• En enfermos ASA III se recomienda biometría hemática completa, exámenes de orina, química sanguínea, Rx de tórax, electrocardiograma y valoración cardiovascular por el Servicio de Medicina Interna en pacientes diabéticos y en enfermos geriátricos.

• El monitoreo mínimo será: estetoscopio precordial, electrocardiograma más desfibrilador, esfigmomanómetro y oxímetro de pulso. En niños es recomendable tener colchón térmico.

• La sala de operaciones contará obligatoriamente con una fuente de oxígeno capaz de adaptarse a cualquier sistema anestésico.

• Antes de empezar cualquier tipo de anestesia deberá estar instalada una venóclisis para asegurar el paso de soluciones parenterales y/o drogas anestésicas y de reanimación. También deberá estar preparado el equipo de intubación traqueal con laringoscopía y sondas endotraqueales.

• El responsable de la anestesia será un anestesiólogo competente, con reconocimiento otorgado por una institución educativa y por un hospital sede reconocido para formar especialistas en anestesiología por la comisión institucional de la Secretaría de Salud.

• La sala de recuperación deberá tener camas móviles, fuente de oxígeno y aire, esfigmomanómetro, oxímetro, equipo rojo para la reanimación cardiopulmonar y dextrómetro (este último sólo es recomendable).

• El personal de la sala de recuperación se integrará por un anestesiólogo responsable de la evaluación de los pacientes en relación con el grado de orientación, el grado de sedación, el grado de dolor, la tolerancia a la vía oral y la existencia o no de complicaciones anestésico-quirúrgicas. Una enfermedad general implicará la administración de medicamentos y la aplicación de las medidas higiénico-dietéticas indicadas por el médico tratante.

• Se hará por escrito una evaluación de la ausencia de complicaciones quirúrgicas. El alta al domicilio se firmará por el cirujano y por el anestesiólogo responsable del caso.

• Deberá haber un hospital cerca de la Unidad de Cirugía Ambulatoria, con facilidad para el traslado de pacientes complicados y convenios escritos para internamientos no programados.

• El domicilio del paciente no deberá exceder un perímetro de 10 a 15 km. alrededor del hospital.

Dentro del proceso de planificación familiar se ha llevado a cabo la esterilización laparoscópica ambulatoria con sedación intravenosa y anestesia local, y se ha considerado como técnica anestésica de elección..

En nuestro país se ha contemplado practicar la esterilización quirúrgica con anestesia local más analgesia con el objetivo de proporcionar mayor acceso a los métodos anticonceptivos definitivos y disminuir los riesgos, las complicaciones y el costo de la atención médico-quirúrgica.

Todas las benzodiacepinas poseen propiedades hipnóticas, ansiolíticas, anticonvulsivantes y de relajamiento muscular central, aunque difieren en su potencia y eficacia para producir estos efectos. Los receptores opioides se encuentran en numerosas zonas del SNC. Las estructuras de las vías involucradas en el dolor suelen contener concentraciones más elevadas de receptores opioides. El midazolam tiene un a vida media que va de una a cuatro horas; su principal metabolito es el 1-hidroximetil-midazolam, y en menor proporción el 4-hidroxi-imidazolam y el hidroxi-metil-4-imidazolam; estos últimos se eliminan en 50 a 70% en la orina. Es hidrosoluble y estable en soluciones acuosas, con un pH de 3.5, posee un rápido inicio y una corta duración por su absorción y aclaramiento; su máximo efecto en aplicación intravenosa es a los tres minutos; su efecto sedativo es al minuto, con una dosis de 50 a 200 µg/kg. de peso; no es doloroso a la inyección y provee buena amnesia anterógrada. Un estudio cruzado doble ciego valoró la amnesia en pacientes de 20 a 48 años a quienes se sometió a dos endoscopías en un periodo de 30 días. Se asignó al azar a los pacientes para recibir una dosis de midazolam (0.07 mg/kg. IV) o diazepam (0.15 mg/kg. IV) y posteriormente 20 mg de butilbromuro de hioscina. El 74% de 10 pacientes tratados con midazolam y sólo 17% de los que recibieron diazepam no fueron capaces de recordar la inserción del endoscopio. El 9% de los pacientes con administración de midazolam y 61 % de los que recibieron diazepam recordaron la inserción del endoscopio. Para los pacientes en estado crítico se prefiere el midazolam a otras benzodiacepinas por su corta vida media7, 8, 9, 10. El midazolam causa relajación de la musculatura lisa de la vía aérea; tal relajación es favorable en pacientes con hipersensibilidad aérea; se lleva a cabo por influjo de Ca2+ a los canales. A dosis de 0.150 µg, el midazolam provee disminución de la respuesta ventilatoria al CO2; a dosis de 0.075 mg/kg. no tiene efectos sobre la respuesta ventilatoria.

El fentanyl es un fármaco opioide sintético, derivado de la finilpiperidina, agonista con extensa liposolubilidad, lo que ocasiona un efecto sobre el SNC. Su metabolismo es hepático por N-desalquilación, hidroxilación e hidrólisis amida en 80 a 90% a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis o la orina; se usa como analgésico en pacientes en estado crítico, con inestabilidad hemodinámica y que manifiesten liberación de histamina por el uso de morfina. Es de 100 a 150 veces más potente que la morfina. Alcanza concentraciones plasmáticas de 1.0 y 2.0 ng/ml.

La nalbufina es una droga semisintética, relacionada con la naloxona y la oximorfona, tiene una combinación de efectos opioides agonistas y antagonistas; en particular es relativamente mu-antagonista y kappa-agonista. La vida media de la nalbufina es de cinco horas; su duración de acción es de tres a seis horas, proporciona estabilidad hemodinámica y ausencia de depresión respiratoria en la sedación consciente durante la vigilancia anestésica monitorizada (0.05-0.2 mg/kg.) y uso de midazolam (0.03 mg/kg.), y raramente se ha producido apnea y/o reducción de la frecuencia respiratoria.

Material y Métodos

INICIO

Se efectuó el estudio en pacientes que solicitaban el método de oclusión tubaria bilateral en el Programa de Planificación Familiar, en el Hospital Rural Solidaridad de Ocozocoahutla, Chiapas, en el periodo comprendido del 7 de septiembre de 1996 al 31 de enero de 1997.

Se tomaron mujeres cuyas edades variaron de los 18 hasta los 40 años, ASA I y II; la selección de las pacientes fue de acuerdo con los criterios de exclusión, inclusión y no inclusión establecidos.

Se usaron dos cohortes para valuar la efectividad de la anestesia local más sedación y analgesia. Para la sedación y analgesia en el grupo I se usó fentanyl-midazolam; en el grupo 2 se utilizó la nalbufina-midazolam por vía intramuscular; para la anestesia se infiltró lidocaína al 2% simple localmente; no se administró oxígeno durante el procedimiento; éste se llevó a cabo bajo riguroso monitoreo de las pacientes con oximetría de pulso, estetoscopio precordial, presión arterial no invasiva y electrocardioscopio.

Los datos obtenidos se registraron en las hojas utilizadas para este estudio, así como en la hoja de registro anestésico usual, en las que se asientan las variables dependientes, al igual que las independientes, así como las variables meramente cualitativas de analgesia y sedación; esto es, EVA, Ramsay, Addenbroke y mediciones conductuales.

El tiempo estimado fue de 15 a 20 minutos; no hubo ninguna complicación en el transquirúrgico ni en el postquirúrgico; la valoración de Aldrete fue de 10 al salir de quirófano.

Una vez concluido el levantamiento de datos, se procedió a la computación de los mismos; se presentaron en cuadros y gráficas, haciéndose una descripción y análisis de los mismos; mediante los métodos estadísticos de la desviación estándar y la prueba de Z, se midió la efectividad de la combinación de fármacos.

CUADRO 1 Distribución Por Grupos Etáreos Y Fármacos. IMSS Solidaridad, Ocozocoahutla, Chiapas, México, 1996-1997
Grupos etáreos	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
15-19	4	6.7	4	6.7
20-24	16	26.7	22	36.7
25-29	22	36.7	18	30.0
30-34	9	15.0	9	15.0
35-39	7	11.7	5	8.3
40-44	2	3.3	2	3.3
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro x 1 = 27.4 x 2 = 27.3 s 1 = 6.0 s 2 = 6.9 C.V. = 21.9 C.V. = 25.3

Polígono de frecuencias según grupo etáreo.

Resultados

INICIO

Del grupo 1 (combinación fentanyl-midazolam) se registran datos de la distribución de frecuencias según grupos etáreos en el cuadro 1, observándose una mayor proporción entre los 25 y 29 años en el grupo 1, en tanto que en el grupo 2 ocurre entre los 20 y 24 años; en forma inversa, en estos grupos etáreos y en ambos grupos se registra la siguiente proporción de edad promedio en ambas cohortes: X1 = 27 años, con una desviación estándar de 6 para el grupo 1 y 7 para el grupo 2; se requieren mayores consideraciones estadísticas, pues es muy similar en ambos grupos; es de destacarse que en las dos cohortes, más de 60% de las mujeres aceptan la oclusión tubaria antes de los 30 años.

En el cuadro 2 se registran los datos referentes al peso; el peso promedio es de X1 = 55.7 kg., con una desviación de 8.5 kg.; la serie de datos registrados, a partir de la media, y hasta 2.5 desviaciones, queda comprendida, esto es, la media 55.7 + 91.25 = 76.95; no así en cuanto a los pesos menores, los cuales quedan abarcados sólo a 1.75 desviaciones, esto es, 55.7-14.875 = 40.825; esto quiere decir que la mayor parte de los pesos menores de 55 kg. se aglomeran alrededor de este valor; de U10 nos habla el coeficiente de variación, que sólo representa la desviación, 15.3% de la media.

CUADRO 2 Distribución Según Peso Y Fármaco
Peso kg.	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
40-44	5	8.3	7	11.7
45-49	9	15.0	7	11.7
50-54	16	26.7	12	20.0
55-59	15	25.0	14	23.3
60-64	5	8.3	9	15.0
65-69	5	8.3	6	10.0
70-74	3	5.0	1	1.7
75 y +	2	3.3	4	6.7
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X 1 = 55.7 X 2 = 55.7 s 1 = 8.5 s 2 = 9.1 C.V. = 15.5 C.V. = 16.3

El cuadro 3 está en función del cuadro anterior, ya que la talla de las pacientes es en realidad baja; se registra una media con un valor de X1 = 1.5 y una desviación con un valor de s = 0.05; es decir, a partir de la media y hasta tres desviaciones más de ésta, queda comprendida la serie con sus valores mayores, esto es, 1.5 + 0.15 = 1.65; en cambio, para los valores menores, es sólo a dos desviaciones, o sea, 1.5-0.1 = 1.40; lo que nos indica que existe relación entre el peso y la talla, o sea, a tallas bajas, bajos pesos; en otras palabras, son mujeres con cierto grado de desnutrición. En el grupo 2 se utilizó la combinación nalbufina-midazolam.

CUADRO 3 Distribución Según Talla Y Fármaco
	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
1.40-1.42	3	5.0	6	10.0
1.43-1.45	6	10.0	4	6.7
1.46-1.48	10	16.7	9	15.0
1.49-1.51	19	31.7	12	20.0
1.52-1.54	11	18.3	13	21.7
1.55-1.57	5	8.3	11	18.3
1.58-1.60	4	6.7	1	1.7
1.61-1.63	1	1.7	1	1.7
1.64-1.66	1	1.7	3	5.0
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X 1 = 1.50 X 2 = 1.50 s 1 = 0.05 s 2 = 0.06 C.V. = 3.3 C.V. = 4.0

Polígono de frecuencias según peso.

Polígono de frecuencias según talla.

Según estos datos, el precio promedio de X1 = 56.45 kg., con una desviación de s = 10.8; en realidad no existe mayor diferencia en cuanto al grupo 1; o sea, 56.45-55.7 = 0.75 g de diferencia y de la desviación 10.8-8.5 = 2.3 kg. de diferencia, no ofrece mayor consideración, ya que esta variable puede registrar mayor o menor diferencia en función de lo observado por quien lo registra.

En lo referente a la talla, el grupo 1 registra una media de la talla X1 = 1.5 y una desviación de a = 0.05, valores que en realidad son iguales; el comentario es similar al anterior.

En cuanto a la frecuencia cardíaca, en ambos grupos se registran los datos antes, así como después de la aplicación del fármaco, esto es:

En los grupos 1 y 2, antes de la aplicación del fármaco los valores promedio son: X1 = 87.08 FC y X1 2 = 84.9; y las desviaciones son s 1, = 11.6 FC y s 2 = 10.6 FC; estos valores son fisiológicos en el ser humano; ahora veamos los datos referentes después de la aplicación del fármaco: X1 = 83.7 FC y X2 = 83.15; y las desviaciones son: s = 8.4 FC y s = 9.6 FC.

Especificando Xaf = 87.08, Xdf 83.7 y sus desviaciones: Xaf 11.6 y Xdf = 8.4; el análisis de 2 en función de la diferencia de medias es: 2 = 1.8; en otras palabras, no existe diferencia en ese grupo antes y después de la aplicación del fármaco, ya que ese valor es inferior a 2.58, 1.8 < 2.58, o sea que se afirma con 99.51% de confianza que la influencia del fármaco en la depresión de la frecuencia cardíaca es en realidad no significativa.

CUADRO 4 Distribución Según F/C Antes De La Administración Del Fármaco
	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
50-59	1	1.7	0	1.7
60-69	1	1.7	1	21.7
70-79	6	10.0	13	21.7
80-89	23	38.3	19	31.7
90-99	13	21.7	16	26.7
100-109	15	25.0	8	13.3
110-119	1	1.7	3	5.0
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X1 = 87.4 X2 = 84.9 s 1 = 11.6 s 2 = 1.6 C.V. = 12.9 C.V. = 13.1

CUADRO 5 Distribución Según F/C Después De La Administración Del Fármaco
Frecuencia cardíaca	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
60-64	0	0.0	1	1.7
65-69	0	0.0	0	0.0
70-74	6	10.0	9	15.0
75-79	3	5.0	4	6.7
80-84	29	48.3	22	36.7
85-89	2	3.3	3	5.0
90-94	12	20.0	12	20.0
95-99	1	1.7	3	5.0
100-104	7	11.7	5	8.3
105-109	0	0.0	1	1.7
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X 1 = 83.7 X 2 = 83.7 s 1 = 8.4 s 2 = 9.6

CUADRO 6 Distribución Según F/R Antes De La Administración Del Fármaco
Frecuencia respiratoria	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
17-19	8	13.3	14	83.3
20-22	51	85.0	46	76.7
23-25	1	1.7	0	0.0
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X1 = 19.7 X2 = 19.4 s 1 = 1.1 s 2 = 1.3 C.V. =5.3 C.V. = 6.9

CUADRO 7 Distribución Según F/R Después De La Administración Del Fármaco
	Fentanyl/midazolam		Nalbufina/midazolam
Núm.	%	Núm.	%
17	0	0.0	4	6.7
18	8	13.3	6	10.0
20	51	85.0	50	83.3
24	1	• 7	0	0.0
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X1 = 18.9 X2 = 19.6 s 1 = 0.9 s 2 = 0.9

CUADRO 8 Distribución Según Saturación Arterial De O2 Antes De La Administración
SaO2	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
93	1	1.7	1	1.7
94	0	0.0	1	1.7
95	1	1.7	5	8.3
96	8	13.3	20	33.3
97	22	36.7	21	35.0
98	21	35.0	12	20.0
99	5	8.3	0	0.0
100	2	3.3	0	0.0
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X 1 = 97.3 X 2 = 97.5 s 1 = 1.2 s 2 = 1.1 C.V. = 1.2 C.V. = 1.1

En el grupo 2, esto es, en el que se usó nalbufina-midazolam: Xaf = 84.9 y Xdf = 83.7; en el análisis de la diferencia media, el valor de 2 = 0.34; este grupo, al igual que el anterior, no ofrece mayor consideración; sólo vale la pena decir que el valor de Z1 es mayor que el de Z2 por lo que diremos que es por la depresión de la FC con la combinación nalbufina-midazolam, mayor que la que produce la combinación fentanyl-midazolam.

Respecto de la frecuencia respiratoria, la Xaf = 19.7 y Xdf = 19.8 en el grupo 1; en cuanto al grupo 2, Xaf = 19.4 y Xdf = 19.6. Las consideraciones son prácticamente iguales que para la frecuencia cardíaca aunque en esta variable es más relevante que la combinación de los fármacos no produce disminución de la frecuencia respiratoria entre los dos grupos.

En lo que atañe a la saturación de oxígeno en la sangre, los valores de las medias en ambos grupos antes y después de la aplicación de los fármacos son: Xaf = 97.3 y Xdf = 95.5; el valor de 2 = 5. 1, lo que nos indica que esta combinación de fármacos fentanyl-midazolam produce modificaciones en la concentración media de oxígeno en la sangre; pero veamos lo que acontece en el grupo 2:

El valor promedio antes de la aplicación de los fármacos es Xaf = 97.5 y Xdf 94.6; el valor de Z = 6.4; esto nos indica que si Z1, 5.1 y Z2 = 6.4, ambas combinaciones producen abatimiento de la concentración media de oxígeno. Esto se debe a que los fármacos provocan menor profundidad ventilatoria, y por lo tanto, el intercambio de gases a nivel alveolo-arterial se ve relativamente modificado.

En cuanto a la presión arterial media, los datos encontrados antes y después de la administración de los fármacos son los siguientes:

En el grupo 1 la media observó un valor de Xaf=87.0 y Xdf = 86.3; para el grupo 2, las medias son de Xaf = 87.3 y Xdf = 84.2, con sus respectivas desviaciones, s af = 9.6 y s df = 8.0; para el grupo 2 s af = 7.4 y df = 7.5; los valores de Z son los siguientes: Z1 = 0.43 y Z2 = 2.4; ambos valores son inferiores a 2.58, porque se afirma a 99.51% de probabilidad que ambas combinaciones de fármacos no influyen en la modificación de la presión arterial media.

CUADRO 9 Distribución Según Saturación Arterial De O2 Después De La Administración
SaO2	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
84	0	0.0	1	1.7
85	0	0.0	0	0.0
86	0	0.0	2	3.3
87	0	0.0	0	0.0
88	0	0.0	1	1.7
89	2	3.3	1	1.7
90	1	1.7	2	3.3
91	0	0.0	0	0.0
92	2	3.3	3	5.0
93	7	11.7	3	5.0
94	9	15.0	14	23.3
95	7	11.7	8	13.3
96	8	13.3	10	16.7
97	6	10.0	2	3.3
98	14	23.3	9	15.0
99	2	3.3	4	6.7
100	2	3.3	0	0.0
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X 1 = 95.4 X 2 = 94.6 s 1 = 2.5 s 2 = 3.3

En cuanto a la combinación fentanyl-midazolam, en promedio ambos se administran a 84.6 ó 3.2 mg/kg.; si tomamos ambos fármacos en microgramos, y los relacionamos con el peso, diremos que en promedio se administran a razón de 84.6 mg de fentanyl y 57.1 µg de midazolam por kilogramo de peso, dosis con la que se logró una buena sedación y analgesia en la oclusión tubaria, sin el riesgo de complicación alguna; la dosis media de lidocaína en este grupo es de X = 251.7 mg, o sea, aproximadamente 4.52 mg/kg. de peso.

Para el grupo 2 la nalbufina se administró en promedio a razón de X = 9.4 mg y el midazolam X = 2.9; tomándolo en unión de microgramos y relacionándolo con el peso, la administración se aplicó a razón de 157 µg de nalbufina y 5 1.1 µg de midazolam por kg. de peso; la lidocaína se aplicó a razón de 4.6 mg/kg. de peso.

Resumiendo:

Fármaco µg/mg*/kg.
Fentanyl 84.6
Midazolam 57.1
Lidocaína 4.52*
Nalbufina 157.0
Midazolam 51.1
Lidocaína 4.6*

Dicho en otras palabras, para lograr una buena sedación y analgesia, según la combinación de esos fármacos, en ambas se logra a dosis muy parecidas de midazolam y lidocaína, pero se necesita casi 100% de nalbufina más que de fentanyl.

En cuanto a la sedación-analgesia con la combinación de fentanyl-midazolam, según los resultados del cuadro 17-A, encontramos que la mayoría, o sea 86.7%, no manifestaron ningún signo de dolor; sólo 10% refirieron dolor mínimo, y 3.3% sintieron dolor tolerable.

En la combinación nalbufina/midazolam, la ocurrencia de dolor fue más manifiesta, pues sólo 55% no tuvieron signos de dolor, en tanto que 40% refirieron dolor mínimo y 5% dolor tolerable.

En lo que respecta a medición de analgesia, al observar las gesticulaciones, con la combinación de fentanyl-midazolam no hubo ninguna expresión facial en 96.7%; tan sólo 3.3% manifestaron movimientos leves de defensa.

CUADRO 10 Distribución Según PAM Antes De La Administración
Presión arterial media	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
60-64	1	1.7	0	0.0
65-69	3	5.0	1	1.7
70-74	6	10.0	2	3.3
75-79	2	3.3	2	3.3
80-84	7	11.7	22	36.7
85-89	5	8.3	2	3.3
90-94	30	50.0	27	45.0
95-99	3	5.0	1	5.0
100-104	2	3.3	2	3.3
105-109	1	1.7	1	1.7
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X1 = 87.0 X2 = 87.3 s 1 = 9.6 s 2 = 7.4 C.V. =11.0 C.V. = 8.5

CUADRO 11 Distribución Según PAM Después De La Administración
Presión arterial media	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
60-64	1	1.7	1	1.7
65-69	1	1.7	0	0.0
70-74	5	8.3	8	13.3
75-79	2	3.3	2	3.3
80-84	14	23.3	24	40.0
85-89	8	13.3	3	5.0
90-94	26	43.3	21	35.0
95-99	2	3.3	1	1.7
100-104	1	1.7	0	0.0
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X1 = 86.3 X2 = 84.2 s 1 = 8.0 s 2 = 7.5

CUADRO 12 Distribución Según Dosis De Fentanyl En µg
Dosis µg fentanyl	Núm.	%
50	27	45.0
75	1	1.7
100	26	43.3
150	3	5.0
200	3	5.0
Total	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X = 84.6 µg s = 39.3 µg

CUADRO 13 Distribución Según Dosis De Midazolam En Mg
Dosis µg Midazolam	Núm.	%
2	1	1.7
3	51	85.0
4	2	3.3
5	5	8.3
6	1	1.7
Total	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X = 3.2mcg s = 0.7mcg

CUADRO 14 Distribución Según Dosis De Nalbufina En mg
Dosis µg Midazolam	Núm.	%
5	3	5.0
6	3	5.0
7	1	1.7
8	6	10.0
10	45	75.0
12	1	1.7
13	1	1.7
Total	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X = 9.4 µg s = 1.5 µg

CUADRO 15 Distribución Según Dosis De Midazolam En mg
Dosis µg Midazolam	Núm.	%
2	4	6.7
2.5	6	10.0
3	48	80.0
4	2	3.3
Total	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X = 3.2 µg s = 0.7 m Z = 3.1

En cuanto a la medición Ramsay (medición de sedación), a nivel de despierto, la mayoría de los pacientes, esto es, 92.6%, respondían adecuadamente a la orden permaneciendo callados y tranquilos durante la intervención quirúrgica.

De los cinco restantes, uno se manifestó inquieto y cuatro más permanecieron cooperadores y tranquilos, reacción de esperarse, acorde al nivel de sedación.

A nivel dormido, 65% respondieron en forma enérgica al estímulo auditivo -la orden-, en tanto que 35% manifestaron respuesta lenta.

Ahora veamos lo que acontece con la combinación de nalbufina-midazolam; con estos fármacos, a nivel despierto, 8.3% se manifestaron inquietos, y el resto, o sea 91.7%, respondían adecuadamente a la orden.

A nivel dormido, 95.0% tuvieron respuesta enérgica a la orden, en tanto que en 5.0% la respuesta fue lenta.

Discusión

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Raeder JC y col., en un estudio de 125 pacientes ambulatorias a quienes se realizó esterilización laparoscópica, encontraron que el tiempo de alta fue más corto y el costo más bajo con anestesia local y sedación intravenosa.

En México se han propuesto estándares para la cirugía ambulatoria o de corta estancia hospitalaria. Las pacientes que estudiamos fueron programadas para oclusión tubaria bilateral; este tipo de cirugía se incluyó dentro de las cirugías de especialidad de corta estancia.

El uso de anestesia local más sedación y analgesia intravenosa es un procedimiento que se ha llevado a cabo en quirófano con vigilancia del médico anestesiólogo y con monitoreo similar al que se usa en anestesia general; nuestras pacientes sometidas a este tipo de anestesia se monitorizaron con pulsioximetría, presión arterial no invasiva, electrocardioscopio, estetoscopio precordial y vigilancia anestesiológica.

El mayor número de receptores de benzodiacepinas se encuentra en la corteza cerebral, seguida por el hipotálamo, el cerebro, el cuerpo estriado y la médula 5 . El receptor benzodiacepínico es una subunidad modulatoria positiva de ácido gamma aminobutírico; al unirse la benzodiacepina al receptor aumentan los efectos del ácido gamma aminobutírico sobre los canales de cloro por aumento de su frecuencia de apertura.

CUADRO 16 Distribución según dosis de lidocaína en mg
	Fentanyl/midazolam		Nalbufinalmidazolam
Núm.	%	Núm.	%
< 150	4	6.7	6	10.0
150-169	0	0.0	0	0.0
170-189	1	1.7	1	1.7
190-209	13	21.7	8	13.3
210-229	2	3.3	1	1.7
230-249	10	16.7	4	6.7
250-269	4	6.7	5	8.3
270-289	5	8.3	5	8.3
290-309	14	23.3	24	35.0
> 310	7	11.7	9	15.0
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hojas de registro X 1 = 251.7mcg X 2 = 260.0 µg s 1 = 51.1mcg s 2 = 55.0 µg

El midazolam se ha usado ampliamente como agente inductor y como sedante; además de su acción hipnótica, se ha reportado que causa vasodilatación, y relajación de la musculatura lisa de la vía aérea. El uso de la combinación de un opioide y benzodiacepina acentúa los efectos vaso dilatadores;en nuestro estudio no hubo una disminución significativa de la presión arterial con tal combinación.

La combinación fentanyl y midazolam resulta conveniente y eficaz, porque ambos agentes son de relativa corta acción, ejercen escasa depresión cardiovascular y su acción es fácilmente reversible con naloxona y flumazenil las pacientes estudiadas no tuvieron depresión cardiovascular significativa, no hubo necesidad de reversión de uno a otro por algún efecto adverso. La nalbufina agonista kappa y antagonista mu, en dosis de 10 mg equivalen a morfina, 10 mg y tienen raros efectos sobre el sistema cardíaco y sobre el sistema nervioso central. En combinación con el midazolam, en nuestro estudio no lograron una significativa disminución de las variables medidas.

La analgesia causada por los opioides deja intactas otras modalidades sensitivas y motoras; las pacientes pueden estar conscientes del estímulo, pero lo describen como mínimo o no doloroso. Nuestro estudio, de acuerdo con las escalas de medición de analgesia y sedación, coincide con esta afirmación. Se concluye entonces que la anestesia local más sedación y analgesia en nuestras pacientes fue satisfactoria según las mediciones fisiológicas llevadas a cabo; las mediciones de autoinforme y conductuales; las de Ramsay sobre el nivel de despierto y de dormido en respuesta a un fuerte estímulo auditivo, y las mediciones de Addenbroke utilizadas para nuestro propósito.

Según nuestra investigación, resulta tener mayor efectividad la combinación de fentanyl-midazolam que la de nalbufina-midazolam. Las dosis que se utilizaron en ambas combinaciones inducen una adecuada analgesia y sedación.

Los signos vitales no se vieron alterados con la administración de los fármacos, validado esto con las pruebas estadísticas; la SaO2 se vio relativamente modificada, esto validado también en pruebas estadísticas. El oxímetro de pulso es capaz de diagnosticar tempranamente la desaturación de tejidos periféricos, aun sin aparecer signos; ha tomado como desaturación leve 85 a 90%, saturación moderada 80 a 35%, e intensa menos de 80%; ninguna de nuestras pacientes tuvo una SaO2 menor de 85%; para valorar esta variable hemos de hacer notar que se omitió la administración de oxígeno en todas nuestras pacientes. La respuesta al dolor fue mínima en un reducido grupo de pacientes y sólo con la combinación nalbufina-midazolam. No se registró ningún efecto adverso.

CUADRO 17-A Combinación Fentanyl/Midazolam/Lidocaína
Escala	Escala visual análoga	Según tiempo quirúrgico (min.)					Total
0	5	10	15	20
0	Sin dolor	60	53	52	60	60	52
1	Dolor mínimo	-	7	6	-	-	6
2	Dolor tolerable	-	-	2	-	-	2
3	Dolor agudo	-	-	-	-	-	-
4	Dolor intenso	-	-	-	-	-	-
Total	60	60	60	60	60	60	60
Fuente Hoja de Registro

CUADRO 17-B Combinación Nalbufina/Midazolam/Lidocaína
Escala	Escala visual análoga	Según tiempo quirúrgico (min.)					Total
0	5	10	15	20
0	Sin dolor	60	39	33	40	60	33
1	Dolor mínimo	-	18	24	10	-	24
2	Dolor tolerable	-	3	3	1	-	3
3	Dolor agudo	-	-	-	-	-	-
4	Dolor intenso	-	-	-	-	-	-
Total	60	60	60	60	-	60	60
Fuente Hoja de Registro

CUADRO 18 Gesticulaciones
	Fentanyl/midazolam		Nalbufina/midazolam
Núm.	%	Núm.	%
Ninguna	58	96.7	50	83.3
Ojos apretados	-	-	-	-
Fruncimiento nasolabial	-	-	-	-
Labios abiertos	-	-	-	-
Boca alargada y vertical	-	-	-	-
Boca alargada y horizontal	-	-	-	-
Labios fruncidos	-	-	-	-
Lengua tiesa	-	-	-	-
Estremecimiento	-	-	-	-
Barbilla	-	-	-	-
Movimientos leves de defensa	2	3.3	10	7.7
Vocalización	-	-	-	-
Total	60	100.0	60	100.0
Fuente: Hoja de Registro

CUADRO 19 Mediciones de sedación
Medición Ramsay	Grupo 1		Grupo 2
Núm.	%	Núm.	%
A nivel despierto Paciente ansioso y agitado o inquieto, o ambos Paciente cooperador, orientado y tranquilo Paciente que sólo responde a la orden Subtotal	1 4 55 60	1.7 6.7 92.6 100.0	5 - 55 60	8.3 - 91.7 100.0
A nivel dormido respuesta a fuertes estímulos: Respuesta enérgica Respuesta lenta Sin respuesta Subtotal	39 21 - 60	65.0 55.0 - 100.0	57 3 - 60	85.0 5.0 - 100.0

Conclusiones

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La anestesia local más sedación y analgesia se ha popularizado, en los pacientes de corta estancia hospitalaria, debido a la reducción del riesgo, a la rápida recuperación y alta del hospital, con disminución de los costos.

En otros países se usa con éxito la anestesia local más sedación y analgesia intravenosa. En México se han establecido ciertas normas en estos pacientes con el objeto de evitar complicaciones.

En nuestro estudio la combinación de fentanyl-midazolam resultó más eficaz que la combinación nalbufina-midazolam.

Las dosis utilizadas en ambas combinaciones inducen una adecuada analgesia y sedación, aunque a una mayor dosis de nalbufina, como consecuencia de que el fentanyl es 100% más potente que ella.

Las variables fisiológicas (frecuencia cardíaca frecuencia respiratoria y presión media) no se vieron alteradas en su dinámica fisiológica, como consecuencia de la administración de la combinación de midazolam/fentanyl, midazolam-nalbufina. La SaO2 se vio alterada relativamente, aunque en ningún caso se observó una desaturación arterial que pusiera en peligro a la paciente. Tal situación se puede corregir con la administración de oxígeno por catéter nasal.

No se observaron efectos adversos en ningún paciente y todos se dieron de alta con Aldrete de 10.

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