Volumen
10 Número 2 Marzo - Abril 1998
Artículos Originales
| Efraín Márquez Medina José Francisco Calzada Grijalva Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López |
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La náusea y vómito postoperatorio son algunas de las complicaciones que ocurren entre 25 y 30% de los pacientes que son sometidos a anestesia general o sedación;' el vómito puede producir deshidratación, alteraciones electrolíticas, sangrado por esfuerzo, dehiscencia de heridas y peligro de broncoaspiración. A medida que el número de procedimientos quirúrgicos aumenta, al igual que se vuelve más común la cirugía ambulatoria, se hace necesario encontrar opciones con menor costo que las actuales, ya que algunos antieméticos eficaces que hoy están en uso a nivel privado e institucional registran un costo elevado. Estudiamos las propiedades antieméticas del propofol a dosis de 10 mg (1 ml) en 40 pacientes de uno y otro sexo, con un rango de edad de 40-60 años, ASA I-III, divididos en dos grupos al azar, quienes en recuperación tuvieron náusea y vómito grado 3 a 5. Dichos pacientes recibieron tratamiento, ya sea con propofol, 10 mg (1 ml), o placebo (solución fisiológica, 1 ml), ambos por vía IV, Los pacientes tratados con propofol experimentaron una gran reducción de náusea y vómito en comparación con los tratados con placebo (90 vs. 25%, respectivamente). De aquí se concluye que el propofol poseo propiedades antieméticas efectivas comparadas con el placebo, con una p significativa menor de 0.0025
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The aim of this study was to test whether underhypnotic doses of propofol have antiemetic effect. Postoperative nausea and vomit are complications that have occurred with a frequency of 25-30% after general, regional and local anesthesia or sedation. Their complications are dehydration, pulmonar aspiration, wound dehiscence and effort bleeding. As the amount of surgical procedures increases, and ambulatory surgery becomes useful, it is necessary to find new and cheaper alternatives to current antiemetic drugs used at private or institutional level that are effective but have a high cost. We study the antiemetic properties of propofol in the dosis of 10 mg (1 ml) on 40 patients ASA I-III, who were randomizedly Included into two groups, 20-60 years of age, of both sexes. These patients showed nausea and vomit grade 3-5 at immediate postoperative; they were treated with propofol (10 mg) or placebo (1 ml, normal sol.), both IV. Patients treated with propofol showed greater decrease of nausea and vomit than patients trated with placebo (90% vs. 25%, respectively). Propofol is a drug that has antiemetic properties that are effective, in comparison with placebo, with a p value < 0.0025. Conclusion: Propofol is a drug that has greater antiemetic properties given at underhypnotic doses, decreasing prolongated hospital stance because of nausea and vomit, and avoiding unnecessary cost for both, institution and patent, as well as other secondary complications caused by the menctioned symptoms.
Key Words : Propofol, Pharmacology, Antiemetic.
FACTORES EMETICOS
Anestésicos
El uso de agentes analgésicos opioides; la distensión gástrica por insuflación durante la ventilación enérgica con presión positiva a través de una mascarilla; el paso de sondas orogástricas; la administración de agentes inhalatorios, como el óxido nitroso, el cual actúa por tres mecanismos: liberación de catecolaminas, distensión gástrica y cambios en la presión del oído medio.
Se ha observado que existe cierto tipo de cirugías que predisponen a mayor náusea y vómito; entre éstas tenemos a la cirugía laparoscópica, oftalmológica, orquidopexia, y cirugía de oído medio, cabeza y cuello.
Postoperatorios
Entre estos factores podernos considerar el dolor, el mareo, la deambulación temprana, el tiempo de la primera ingestión oral y el uso de medicamentos opiáceos para control del dolor postoperatorio.
La náusea y el vómito pueden aparecer de manera independiente uno de otro, pero generalmente están unidos, por lo que es conveniente considerarlos juntos. La náusea es la sensación subjetiva del deseo inminente de vomitar, y el paciente lo refiere en la garganta o el epigastrio; el vómito es la expulsión forzada del contenido gástrico a través de la boca, debido a la contracción sostenida de los músculos abdominales, elevación del diafragma y apertura del esfínter del cardias.
Las complicaciones secundarias son la deshidratación, hipertensión arterial, sangrado y dehiscencia de las heridas por esfuerzo, interrupción del tratamiento farmacológico por la vía oral y aumento del riesgo de neumonía por aspiración.
El centro del vómito se localiza en el bulbo raquídeo, por debajo del cuarto ventrículo, y está conformado por dos zonas, una llamada zona desencadenante quimioreceptora, la cual se ubica en el área postrema y cuya característica es que contiene varios sitios de receptores del tipo dopamina, histamina, serotonina, colinérgicos y opiáceos, los cuales pueden ser activados por estímulos químicos provenientes de la sangre o líquido cefalorraquídeo; esto ocurre debido a que no existe una barrera hematoencefálica efectiva; la otra zona es la llamada zona gatillo o centro del vómito ; ésta recibe información aferente, así como eferente, del tracto gastrointestinal, cardiopulmonar y corteza cerebral; cuando se estimula esta zona, los impulsos motores se transmiten al tracto gastrointestinal, el diafragma y los músculos abdominales, lo cual produce vómito inmediato.
En la actualidad se usan diversos fármacos para el tratamiento de la náusea y vómito, encaminados a la ocupación de los sitios receptores antes mencionados (cuadro 1).
CUADRO 1 |
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Grupo farmacológico (fármaco) |
Dopaminérgicos (D2) |
Muscarínicos colinérgicos |
Histaminérgicos |
Serotoninérgicos |
Fenotiazinas Flufenazina |
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Butirofenonas Droperidol |
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Antihistamínico Difenhrimina |
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Anticolinérgicos Escopolamina |
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Benzamidas Metoclopramida |
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Antiserotoninérgicos Ondasetrón |
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Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina |
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Se han tratado de encontrar nuevas alternativas para el tratamiento de la náusea y vómito; por tal motivo, Dundee, en 1965, realizó un estudio retrospectivo en 200 pacientes del sexo femenino, anestesiadas con propofol, y observó que sólo tres de ellas tuvieron náusea y ninguna vómito. Existen otros estudios, entre ellos el de MeCollum y col., de 1987. Éstos observaron la incidencia de náusea y vómito postoperatorio y el requerimiento de terapéutica antiemética en 80 pacientes, en quienes compararon la anestesia general intravenosa total con propofol y anestesia general inhalatoria total con enfluorano y óxido nitroso. En los resultados obtenidos, la incidencia de náusea para el grupo de propofol fue 39% y para el del enfluorano 64%.
Corey, en 1992, estudió el uso de propofol en infusión continua a dosis bajas en tres pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia, la cual se relaciona con gran incidencia de náusea y vómito; encontraron que el propofol a dosis en bolo de 0.1 mg/kg., seguido de una infusión continua de 1 mg/kg., fue eficaz para la prevención de náusea y vómito, y concluyeron que el propofol en infusión subanestésica es seguro y eficaz como antiemético.
Borgeat y Oliver, en 1992, realizaron un estudio en el cual utilizaron el propofol para prevenir la náusea y vómito postoperatorio y observaron una reducción importante en 81% de los pacientes.
Así pues, diversos investigadores han concluido que el propofol tiene un efecto antiemético adecuado.
Objetivo
Determinar si el propofol a dosis de 1 mg/ml es eficaz contra la náusea y el vómito.
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Se estudió el efecto antiemético del propofol a dosis subhipnóticas en 40 pacientes de uno y otro sexo en el postoperatorio inmediato, con un promedio de edad de 40 ± 11 años, con un estado físico, según la Sociedad Americana de Anestesiología, I a III, divididos en dos grupos al azar y que durante la recuperación tuvieron náusea y vómito (cuadro 4). Al grupo uno se le suministró propofol (10 mg/ml) y al dos se le administró placebo (1 ml de solución fisiológica), ambos por vía IV.
CUADRO 4 |
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Edad (años) |
Sexo (MIF) |
Peso (kg.) |
Propofol |
40.0 ± 11.5 |
8/12 |
68.0 ±10.4 |
Placebo |
35.5 ± 10.4 |
10/10 |
60.3±13.9 |
X ± DE |
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Los pacientes incluidos en el estudio tuvieron náusea y vómito de grados 3 a 5, según la Escala de Náusea y Vómito (cuadro 2).
CUADRO 2 |
• .Sin náusea ni vómito
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Escala de Borgeat |
La evaluación del grado de náusea y vómito fue responsabilidad del médico investigador, y a cargo de la administración de los medicamentos estuvo una enfermera o un médico, ambos ajenos a la investigación, y a quienes se proporcionaron los medicamentos utilizados para el estudio y la dosis a administrar.
Previo consentimiento del paciente, se administró el fármaco, se dejaron transcurrir 60 segundos, y posteriormente se evaluó el grado de náusea y vomito. Se consideraron como tratamiento exitoso los grados 1 y 2. Con grado mayor de 3 se indicó la administración de una segunda dosis del tratamiento elegido; nuevamente, pasados 60 segundos, se realizó la evaluación de náusea y vómito. Si la escala referida fue mayor de 3 se consideró como tratamiento fallido, escurriéndose a los tratamientos convencionales para la náusea y el vómito. Los datos se recabaron en una hoja de registro (cuadro 3).
CUADRO 3 |
Edad:..................Sexo........................Peso..................Talla......................... |
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La incidencia de náusea y vómito en ambos grupos fue, para el propofol y para el de placebo: grado 5 (2 vs. 0), grado 4 (7 vs. 4), grado 3 (11 vs. 16), respectivamente; el mayor grado de náusea y vómito ocurrió en el grupo del propofol (cuadro 5).
CUADRO 5 |
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Grado |
5' |
4' |
3' |
Propofol |
2 |
7 |
11 |
Placebo |
0 |
4 |
16 |
Total |
2 |
11 |
2 |
El tratamiento exitoso en el grupo del propofol se observó en 90% de los pacientes, es decir, en 18/20 pacientes. En el grupo placebo, el tratamiento exitoso se consideró en 25% de los pacientes (5/20) (gráfica 1).
Tratamiento eficaz NAVPO.
Es interesante hacer la observación de que de 90% de los pacientes que tuvieron un tratamiento exitoso, 85% respondieron a la administración de la primera dosis y sólo 5% requirieron la administración de una segunda dosis.
El fracaso terapéutico se observó de la siguiente manera: para el grupo del propofol sólo 2/20 pacientes, es decir que sólo 10% no obtuvieron éxito terapéutico; en el grupo placebo 15/20 pacientes, es decir que en 75% no se obtuvo éxito terapéutico (gráficas 2 y 3).
Efecto terapéutico.
Efecto terapéutico.
Se observó que el propofol tiene propiedades antieméticas efectivas, en comparación con el grupo placebo, con una significancia estadística de p menor de 0.0025.
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El propofol se ha relacionado con una baja incidencia de náusea y vómito postoperatorio en estudios previos. Dundee, en 1965, realizó un estudio retrospectivo en 200 pacientes del sexo femenino, anestesiadas con propofol, observando que sólo tres de ellas tuvieron náusea y ninguna vómito. En nuestra investigación 90% de las pacientes tratadas con propofol experimentaron una reducción importante de náusea y vómito; hubo otros autores que realizaron estudios, entre ellos Stephen R y col., en 1992, quienes observaron a 80 pacientes anestesiadas con propofol y hallaron una reducción de la náusea y vómito en 75% de las pacientes, obteniendo resultados similares a los nuestros, lo que demuestra que el propofol a dosis subhipnóticas (10 mg/ml) es eficaz en el tratamiento de los pacientes con náusea y vómito postoperatorio de grados 3 a 5, con un tiempo de inicio de acción menor de 60 segundos; sin embargo, ellos utilizaron el propofol como anestésico endovenoso y en nuestro estudio específicamente para el tratamiento de la náusea y vómito.
Borgeat y Oliver, en 1992, realizaron un estudio similar al nuestro en 52 pacientes con edad entre 15-60 años, a los cuales se les administró propofol al azar, 10 mg o placebo (Intralipid 1 ml) en la unidad de recuperación, y observaron que el grupo del propofol experimentó una mayor reducción en la náusea y vómito que los pacientes tratados con placebo (81 vs. 35%, respectivamente), a diferencia de nuestro estudio, en el cual observamos una reducción de 90%, pero de los cuales 85% respondieron a la administración de la primera dosis, obteniendo de esta forma un resultado semejante al de estos autores.
En la actualidad aún no se sabe el mecanismo de acción a través del cual el propofol ejerce su efecto antiemético, pero existen dos teorías no comprobadas: Borison, en 1989, describió el área postrema, en la cual, explica, existe una pequeña depresión llamada zona desencadenante quimioreceptora, altamente vascularizada y donde los vasos terminan fenestrados, rodeados por espacios perivasculares; en esta área no hay barrera hematoencefálica efectiva y por lo tanto la zona quimioreceptora puede ser activada por estímulos químicos recibidos a través de la sangre, así como a través del líquido cefalorraquídeo. Nosotros creemos que éste es el mecanismo de acción por medio del cual el propofol ejerce su efecto antiemético; este mismo autor describió que la formación reticular tiene influencia sobre las vías motoras del vómito, las cuales reciben impulsos nerviosos viscerales y somáticos, y observó que la estimulación eléctrica de esta zona provocó vómito inmediato. Lo anterior nos hace pensar que probablemente sea otro mecanismo de acción, aunque no esté aún comprobado.
Cavazzuti y col., en 1991, encontraron que el propofol, a diferencia de otros fármacos, actúa disminuyendo el grado de utilización de glucosa a nivel cortical, así como subcortical, deprimiendo 31 estructuras en la sustancia gris y dos de la sustancia blanca, afectando principalmente a la formación reticular, sistema límbico, motor, núcleo vestibular y sistema sensorial (visual, auditivo, somatosensorial), lo que reafirma lo descubierto por Borison.
Sheila, en 1984, observó que algunos fármacos ejercen su efecto antiemético vía la sedación; en nuestro estudio, con la dosis utilizada sólo se observó el efecto antiemético del propofol, por lo que deducimos que éste no fue su mecanismo de acción.
En estudios previos, realizados por Glen y Hunter, se encontró que los pacientes anestesiados con propofol tuvieron pérdida del estado de conciencia con un tiempo menor de 35 segundos, lo que podría explicar en nuestro estudio que el propofol ejerciera su efecto antiemético con un tiempo de inicio de acción menor de 60 segundos.
La náusea y vómito son de origen multifactorial: edad, sexo, obesidad, ansiedad, tipo de cirugía, dolor, analgésicos opiáceos, distensión gástrica por insuflación con presión positiva con mascarilla, etc.; por tal motivo, en este estudio no se pudo realizar un control de estas variables. Es importante mencionar que el grupo del propofol tuvo mayor grado de náusea y vomito que el grupo placebo; cabe aclarar también que la elección de los pacientes se realizó al azar, lo que hace más significativo el efecto antiemético del propofol.
Dentro de los efectos adversos se pudo observar dolor a la aplicación del propofol en 10% de los pacientes, debido al pequeño calibre de la vena y del catéter venoso, lo que concuerda por lo referido por Ross y col., en 1992 El estado de conciencia no se vio afectado por la administración del propofol, pues el paciente se encontraba en estado de alerta cuando refirió sensación de náusea y vómito; esto se explica porque la dosis elegida en nuestro estudio (10 mg/ml) no fue suficiente para causar sedación en nuestros pacientes, obteniéndose sólo su efecto antiemético.
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Concluimos que el propofol a dosis de 10 mg (1 ml), administrado por vía intravenosa, produce disminución de la náusea y vómito, sin efectos adversos. No obstante, deben realizarse otros estudios para corroborar el mecanismo de acción antiemético del propofol.
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