Volumen
10 Número 1 Enero - Febrero 1998
Artículos Originales
| José De J. Gómez Márquez Nancy Pérez Barceló Magdalena León Madrigal Claudia Saldívar Ortega Correspondencia: José de J. Gómez Márquez, Leónidas núm. 519, col. Las Cumbres, CP 64610, Monterrey, NL. |
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Introducción: La anestesia obstétrica, a nivel institucional, en más de 90% de los casos se administra en el periodo expulsivo. La anestesia es en México la quinta causa de morbilidad y mortalidad obstétrica. La dosis anestésica es piedra angular para la obtención del producto sin dolor, con mínimos efectos hemodinámicos y toxicológicos. Material y método. Estudiamos 164 madres con embarazo a término y etapa expulsivo, estado físico I-II, administrando lidocaína 2% con epinefrina; divididas al azar en dos grupos, A = 300 mg (n = 65); S = 200 mg (n. = 99). Estudiamos las variables: edad, gestación del trabajo de parto y fármacos adyuvantes. Realizamos el análisis estadístico con t de Student, considerando significativo todo resultado con p menor a 0.05. Resultados: Grupo A: gesta I = 38. gesta II = 27; grupo B: gesta I = SO, gesta II = 49. La edad entre ambos grupos no fue significativa, p= 0.470. En ambos grupos hubo un descenso estadístico de ambas presiones, manteniendo la frecuencia cardíaca, sin modificaciones. En el análisis entre los dos grupos, observamos mayor descenso en el grupo A. La inhibición del trabajo de parto fue 38 en el grupo A, con 7.50 ± 2.37 minutos, y 10 en el grupo B, con 7.08 ± 2.35 minutos. En ambos grupos, un caso se reportó con analgesia insuficiente. En el grupo A se administró efedrina en 13 madres; en el B, en cinco. Conclusiones: Debe practicarse analgesia obstétrica iniciando desde los cuatro centímetros de dilatación, con dosis de lidocaína no superior a 200 mg, lateralización del útero y un buen aporte hídrico.
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Introduction: The obstetrical anesthesia at an institutional level, in more than 90% is administered during the expulsion period. Anesthesia is, in Mexico , the fifth cause of obstetric morbimortality. The anesthetic dose is the basic for the product's obtainment with no pain, with minimum Hemodynamic and toxicological effects. Material and methods: We studied 164 mothers with an ending pregnancy and expulsion period, physical state I-II, administering lidocaine 2% with epinephrine, aleatory divided into two groups, A = 300 mg (n = 65); B = 200 mg (n = 99). We studied the variables age, gestation, cardiac frequency, systolic and diastolic pressure, inhibition of children labor and helping drugs. We did the statistical analysis with t of Student, taking into significant consideration, every result with p less than 0.05. Results: Group A. Gest I = 38, gest II = 27; group B, gest I = 50, gest II = 49. The age between both groups was not significant, p = 0.470. In both groups there was a statistical declination of both pressures, keeping the cardiac frequency without changes. In the analysis between both groups, we observed a greater decline in group A. The childbirth labor inhibition was 38 in group A, with 7.50 ± 2.37 minutes, and 10 in group B, with 7.08 ± 2.35 minutes. In both groups one case was reported with insufficient analgesia. Ephedrine in group A was administered in 13 mothers, and in five in group B. Conclusions: Obstetrical analgesia should be induced starting since 4 cm of dilation, no dose greater to 200 mg of lidocaine, lateral uterus and good hydric contribution.
Palabra Clave : Anestesia, Epidural, Lidocaína, Parto.
Key Words : Anesthesia, Epidural, Lidocaine, Childbirth.
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La analgesia obstétrica descrita en la bibliografía y validada en congresos nacionales e internacionales por el mismo cuerpo de anestesiólogos, no se efectúa cotidianamente a nivel de hospitales institucionales en Monterrey. El procedimiento anestésico se circunscribe a la administración de anestesia para el trabajo de parto expulsivo en casi 90% de las madres, las cuales en el mejor de los casos sufren el dolor de las contracciones uterinas una o dos horas. Cuando las condiciones de borramiento y dilatación uterinas son apropiadas, se les transfiere a la sala de expulsión, en donde el anestesiólogo les administra en el espacio epidural una dosis anestésica que oscila entre los 200 y 300 mg de lidocaína al 2% (10 a 15 cc).
En México las cinco principales causas de mortalidad obstétrica son, en orden de frecuencia: hemorragia, infección, toxemia, cardiopatía y anestesia.Dentro de esta última causa, las complicaciones más frecuentes son:
a) Insuficiencia ventilatoria; por absorción intravascular masiva del anestésico, por administración inadvertida del fármaco en el espacio subaracnoideo y, la más frecuente, por hipoxemia.
b) Hipotensión arterial ocasionada por bloqueo simpático extenso del anestésico epidural.
c) Broncoaspiración.
Por lo anterior, decidimos utilizar el anestésico más frecuentemente usado para la anestesia en fase expulsiva (lidocaína), en una investigación clínica con las dos diferentes dosis mencionadas, con el objetivo de observar cuál producía: adecuada analgesia, no inhibición del trabajo de parto y estabilidad cardiovascular.
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Previa autorización de la jefatura de enseñanza e investigación del Hospital General de Zona núm. 6 del IMSS, se estudiaron, en un lapso de seis meses, 164 mujeres, que ingresaron a la unidad de tococirugía con criterios obstétricos de trabajo de parto a término; se dividieron al azar en dos grupos: el grupo de 300 mg de lidocaína o grupo A (n = 65), y el grupo de 200 mg de lidocaína, llamado también grupo B (n = 99). Todas las madres firmaron su consentimiento para que se les administrara anestesia con el objeto de mitigar el dolor del trabajo de parto. Los criterios de inclusión fueron:
• Edad entre los 18 y 30 años.
En cada caso, se tomaron sus signos vitales basales en el momento de la llegada de la madre a la sala de expulsión; se administró una carga intravenosa de solución de Hartmann, que osciló entre los 300 y 500 cc. Previa colocación en decúbito lateral, asepsia de la región lumbar y colocación de campo estéril, se procedió a infiltrar la piel entre la tercera y la cuarta vértebras lumbares, con lidocaína, 60 mg al 2% simple; posteriormente se introdujo una aguja de Touhy núm. 17, fijándola entre el ligamento interespinoso, para posteriormente avanzarla y cruzar el ligamento amarillo y, con la técnica de la pérdida de resistencia, corroborar la ubicación del bisel en el espacio epidural. Se administró lentamente la lidocaína a 2% con epinefrina, dosificándola de acuerdo con el grupo que correspondiese; terminada la administración, se retiró la aguja y la paciente se colocó en decúbito dorsal. Cada cinco minutos se registraron sus signos vitales hasta el alumbramiento; se corroboró el nivel metamérico alcanzado pinchando la piel con una aguja; se observó si el anestésico había inhibido el trabajo de parto y cuánto tiempo, considerando esta variable positiva cuando cumpliese un mínimo de dos de los siguientes parámetros:
a) Abolición de las contracciones uterinas.
b) Supresión del deseo de la madre de pujar.
c) Necesidad de infusión de oxitocina.
Se registró si hubo indicación de medicamentos adyuvantes, como la atropina o efedrina y sus dosis.
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Se estudiaron un total de 164 madres con embarazo a término y trabajo de parto en su periodo expulsivo. A todas se les practicó un bloqueo epidural para anestesia obstétrica; se dividieron al azar para administrar dos diferentes dosis de lidocaína al 2% con epinefrina. Sus antecedentes importantes, como edad, número de embarazos y riesgo anestésico en base a su estado físico, se muestran en el cuadro 1. No existió diferencia estadística entre los grupos, con respecto a la edad. En el grupo A (n = 65), 58.46% fueron primigestas, y 41.53% secundigestas. Con respecto a su estado físico, 98.46% se catalogaron como ASA 1. En el grupo B (n = 99), las madres primigestas correspondieron a 50.50%, y las secundigestas a 49.50%. El estado físico fue semejante al grupo A, ya que en 98.98% su ASA fue de 1.
CUADRO 1 |
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Grupo A |
Grupo B |
Edad (años) |
22.46 ± 3.41 |
22.08 ± 3.20ª |
Gesta I |
38 |
50 |
Gesta II |
27 |
49 |
ASA I |
64 |
98 |
ASA II |
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ªp = 0.470 |
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Las variables basales de presión arterial y frecuencia cardíaca entre cada grupo, y las repercusiones ocasionadas por la dosis anestésica, se muestran en el cuadro 2. Se observa una diferencia estadística en la frecuencia cardíaca basal, pero no se encontró en el análisis posterior al administrar el anestésico en su mismo grupo y comparándolo con el otro grupo (p = 0.158). La presión sistólica y la diastólica basal entre ambos grupos fueron semejantes. Al analizar en cada grupo hubo diferencias estadísticas. En el resultado comparativo, sólo la sistólica fue significativa (sistólica A vs. B, p = 0.008; diastólica A vs. B, p = 0.062).
CUADRO 2 |
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Grupo A |
Grupo B |
FC basal (l/m) |
88.65:± 13.30 |
83.38 ± 10.35 |
FC p/p/b |
87.25 ± 11.87 / |
84.82 ± 9.94 * |
Sistólica basal |
121,12 ±12.55 |
119.60±12.77 |
Sistólica p/p/b |
109.00 ±10.80* |
113.88±11.60* |
Diastólica basal |
76.69± 10.60 |
74.65±10.12 |
Diastólica p/p/b |
67.62 ± 8.51+ |
70.29±9.12+ |
FC = Frecuencia cardíaca l/m = latidos por minuto |
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p/p/b = promedio postbloqueo |
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/ p = 0.528 |
*p = 0.319 |
*p = (-) 0.05 |
En el cuadro 3 se muestran los minutos y número de casos en los que se inhibió el trabajo de parto, siendo en el grupo A de 58.46% y en el B de 12.12%. En todos los casos se requirió utilizar oxitocina para reiniciar las contracciones útiles. Asimismo, se describen las drogas adyuvantes. La analgesia insuficiente fue en el grupo A de un caso (dolor al extraer al producto), y en el grupo B un caso por utilización de fórceps.
Cuadro 3 |
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Grupo A |
Grupo B |
Inhibición (min.) |
7.08 ± 2.35 |
7.50 ± 2.37ª |
Núm. de casos |
38 |
10 |
Atropina 0.5 mg |
10 |
4 |
Efedrina 5 mg |
3 |
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ªp = 0.266 |
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En la introducción del artículo de Curran sobre analgesia epidural en parto expulsivo, se comenta que la anestesia epidural es inocua para la madre y el hijo. Posiblemente esta frase pueda tener connotaciones diferentes a la expresión textual de la misma; lo que actualmente sabemos es que todo procedimiento anestésico lleva implícito un riesgo, entendiendo por riesgo la posibilidad de dañar o perder algo; en términos de medicina, sería la posibilidad de morbilidad y mortalidad sobreañadida a la enfermedad de base. Por ello, los obstetras y los anestesiólogos no debemos soslayar el riesgo que se le impone a una madre al aplicarle un anestésico para suprimir los dolores del trabajo de parto.
Cleland, en 1933 describió las vías de dolor en el trabajo de parto; en 1949 introdujo el doble catéter epidural para bloquear la nocicepción, dependiendo de la etapa del parto. Para muchos anestesiólogos fue difícil y laborioso colocar dos catéteres; prefirieron la vía caudal y la administración de grandes volúmenes, llegando incluso a 30 cc de lidocaína. Iniciada la década de los sesenta, la atención de la conducta del neonato y su estado ácido-base reveló que la elevada cantidad de anestésico epidural conducía a la depresión. Bromage advirtió la necesidad de disminuir la dosis de anestésico en las parturientas, aproximadamente en 30%, pues por lo estrecho del espacio epidural por ingurgitación venosa, el tejido nervioso es más sensible a los anestésicos y cambios metabólicos y hormonales.
Fragneto describe el decremento de la unión a proteínas de la lidocaína, con mayor incidencia de reacciones tóxicas en parturientas, sugiriendo una correlación con las bajas concentraciones séricas de alfa-1-ácido-glucoproteína durante el embarazo, aunque las conclusiones de su trabajo mencionan que la magnitud de la diferencia es pequeña y podrían esperarse mínimas implicaciones clínicas. En otro estudio sobre la absorción sistémica de la lidocaína al 2% desde el espacio epidural, utilizando 1.5 cc por metámera a bloquear en diferentes intervenciones no obstétricas, con dosis que variaban de 220 a 300 mg, Laguarda describe la rápida absorción del anestésico al minuto de administrado, siendo éste de 0.96 mg/cc, y manteniendo una meseta entre los 10 y 20 minutos, con 2.57 a 2.97 mg/cc respectivamente (dosis tóxica sérica = 6 mg/cc).
Actualmente se conocen variables con relación al efecto de la analgesia epidural en la evolución del parto, entre las cuales están: tamaño y posición del feto, hipotensión en decúbito dorsal, dolor, catecolaminas, polihidramnios, paridad, reflejos raquídeos, uso de oxitocinas y la concentración y volumen de los anestésicos locales a nivel epidural. La analgesia obstétrica ha demostrado un efecto positivo en la evolución del primero y segundo periodos del parto; nunca se ha demostrado que las mujeres pujen con mayor eficacia cuando sufren dolor. Lamentablemente, en nuestro medio y por razones científicas no claras, se deja a la madre sin analgesia durante la mayor parte del proceso.
Por lo anteriormente expuesto, la hipótesis de nuestro trabajo fue demostrar que los requerimientos anestésicos para el parto expulsivo pueden disminuirse a dosis de 200 mg pero tratando de conservar la dinámica del parto y valorando la hemodinamia.
Después de inyectar un anestésico epidural, sigue un periodo de latencia entre tres y seis minutos; posteriormente a ellos ocurre la anestesia clínica. El contorno de la difusión segmentaria depende del punto de inyección, y la forma de ese contorno es diferente para segmentos raquídeos dorsales, lumbares o caudales; en esta diferencia influyen la presión negativa intratorácica, positiva intraabdominal, tamaño de las raíces nerviosas, espesor de sus cubiertas, distancia que debe recorrer el anestésico para alcanzarlas, velocidad de inyección, posición del paciente y talla. Concretando, a nivel lumbar inferior y caudal, sitio anatómico de interés para la anestesia en el parto expulsivo, la anestesia se retarda en los segmentos lumbar V y sacro I, por el grosor del perineuro y tamaño de las raíces medulares; pero el efecto simpaticolítico del anestésico es directamente proporcional al volumen y su aparición es más expedita; por lo tanto, en ambos grupos de nuestro estudio, observamos una disminución significativa de las presiones sistólica-diastólica; evidentemente fue más acentuada en el grupo A. En la mayoría de las parturientas que adoptan el decúbito dorsal, se produce oclusión parcial o completa de la cava y aorta; el tono simpático se incrementa, para compensar este fenómeno, pero, bajo bloqueo anestésico, ocurre una lisis reversible simpática. El efecto es altamente sensible a los descensos de la presión sanguínea materna; el útero no posee autorregulación de su flujo sanguíneo. Eber reportó que presiones sistólicas de 70 torr se acompañaban de bradicardia fetal. Bónica y Hon, en estudios similares, observaron el mismo resultado con presiones menores a 100 torr. Zillianti menciona además una acidosis fetal.
La inhibición del parto puede predisponer al obstetra, si ésta se prolonga, a efectuar una cesárea. Ningún caso, en el presente estudio, terminó con intervención quirúrgica, ya que la reanudación de las contracciones uterinas ocurrió en un tiempo breve.
En ambos grupos, solamente un caso se catalogó como con anestesia insuficiente. Las conclusiones que obtuvimos son:
• Utilizar en el parto expulsivo, dosis no mayores de 200 mg, lateralizando el útero para tratar de minimizar las repercusiones hemodinámicas.
• Mantener una adecuada infusión de soluciones y no despreciar el efecto anestésico sobre el binomio.
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