Volumen
10 Número 1 Enero - Febrero 1998
Artículos Originales
| Nora Angélica Carreón Carmona Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López Angélica Mozo Barrales María Eugenia Guzmán Pruneda |
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El objetivo principal de este estudio fue la evaluación de dos medicamentos de la misma familia, como son el midazolam y el diazepam. Se estudió a 40 pacientes divididos en dos grupos, de 20 pacientes cada uno. El grupo I recibió midazolam, 0.15 mg/kg., y el grupo II recibió diazepam, 0.15 mg/kg. IV veinte minutos antes de la operación. Se calificaron los niveles de sedación, así como los efectos respiratorios y fenómenos cardiovasculares. Se observaron cambios estadísticamente significativos en la frecuencia respiratoria, con una disminución de ésta, siendo más importante en el grupo de diazepam. No se hallaron diferencias estadísticas en la frecuencia cardíaca, entre ambos grupos. En cuanto a la calidad de la sedación, se encontró que en el grupo de midazolam, ésta era más adecuada, siendo estadísticamente significativa. El estudio muestra que una alta proporción de niños programados para cirugía se tranquilizan antes de la anestesia y que el midazolam, así como el diazepam, son adecuados para la medicación preanestésica.
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This study had the purpose of evaluate the effectiveness of two different medicaments: midazolam and diazepam. We studied 40 patients, randomizedly included into two groups (n = 20 in each one). Group I received midazolam, 0. 15 mg/kg, and group II received diazepam, 0. 15 mg/kg IV, twenty minutes prior to anesthesia. A blinded observer noted the children's level of sedation, cardiovascular effects and respiration (SaO2). The effects of the preanesthetic medication on cardiovascular variables were no statistically different; but the effects on ventilation were statistically significant. The study showed that a high proportion of unsedated children were calm at induction of anesthesia and that IV midazolam or diazepam is an effective premedication in children for day-stay anesthesia.
Palabras Clave: Sedación, Frecuencia Cardíaca, Frecuencia Respiratoria, Diazepam, Midazolam.
Key Words : Sedation, Cardiac Rate, Respiratory Rate, Diazepam, Midazolam.
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Anteriormente se pensaba que la medicación preanestésica debería suprimirse o minimizarse en pacientes ambulatorios y pediátricos, puesto que prolongaba el periodo de recuperación; actualmente, con el advenimiento de drogas características específicas para este tipo de procedimientos, han vuelto a utilizarse.
Las benzodiacepinas han sido las drogas ideales en la medicación preanestésica como agentes ansiolíticos y amnésicos que hacen que la evolución de un procedimiento anestésico quirúrgico sea más placentera y segura.
Los efectos cardiovasculares y respiratorios en la medicación preanestésica en pediatría han recibido poca atención; sin embargo, los niños, cuando se encuentran sanos, tienen una gran reserva cardíaca De cualquier modo, también son propensos a desaturarse y pueden tener diferentes respuestas para los anestésicos.
El paciente pediátrico requiere una visita previa del anestesiólogo que incluya la medicación preoperatoria que ayude a disminuir la angustia, el miedo y la ansiedad al trauma que ocasiona la separación de los padres; por otra parte, debe facilitar la inducción de la anestesia, el control de la actividad refleja y disminuir el consumo de anestésicos, con una recuperación rápida de la conciencia.
La medicación sedativa se usa más frecuentemente en niños pequeños que en adultos para disminuir la ansiedad y facilitar la separación de los padres antes de la inducción de la anestesia. Estas medicaciones a menudo se administran con un mínimo de monitorización o sin ella, y se aplican en algunos casos a niños con serias enfermedades sistémicas o afecciones cardíacas congénitas, por lo que resulta útil la información de los efectos cardiovasculares y respiratorios de estos medicamentos en niños.
Por más de 25 años las benzodiacepinas han proporcionado una útil y segura ansiólisis farmacológica; las bases tradicionales de la medicación sobre analgésicos morfínicos se han relegado más o menos, puesto que la ansiólisis guarda más importancia que la analgesia, particularmente en el paciente pediátrico.
El midazolam es una benzodiacepina de acción corta, hidrosoluble, de la familia de las imidasobenzodiacepinas; se absorbe rápidamente por vía oral, con una vida media de ocho minutos; el tiempo de concentración plasmática máxima es de 30 minutos, con distribución de 10 minutos, con vida media de eliminación en pacientes pediátricos de 1.2 horas. Se une a proteínas plasmáticas en 96%. De 30 a 50% del agente activo se metaboliza en el hígado, conjugándose con ácido glucurónico. Se elimina por orina 50 a 70% de la dosis de midazolam 24 h después de su administración. El midazolam se ha utilizado para sedación preoperatoria por diferentes rutas de administración, algunas con desventajas que pueden ocasionar dolor, trauma psíquico, sabor amargo desagradable, etc. No obstante, la calidad de sedación es satisfactoria.
El midazolam se ha administrado por varias vías para la medicación preanestésica en el paciente pediátrico, sugiriendo algunos autores que la vía oral es tan eficaz como las demás: a dosis bajas tiene propiedades ansiolíticas y anticonvulsivantes, mientras que a dosis altas actúa como hipnótico y provoca amnesia anterógrada. Los efectos cardiovasculares son mínimos, disminuye de 5-15% la presión arterial, sin modificaciones en la frecuencia cardíaca asimismo, se reducen el consumo de oxígeno en el miocardio y el metabolismo cerebral.
El diazepam tiene una vida media de 24 a 37 horas; existe una sensación subjetiva de sedación de 6 a 12 horas después de su administración; este fármaco también se metaboliza en el hígado por oxido-reducción, teniendo como metabolito activo al N-desmetildiazepam, por lo que su vida media es tan larga. Ésta puede prolongarse en personas obesas, de edad avanzada y en los hombres con respecto a las mujeres.
El efecto central de este medicamento se ha aclarado más desde que se describieron los receptores específicos para las benzodiacepinas, los cuales no tienen ninguna relación anatómica o farmacológica con los receptores opiáceos. La droga tiene una acción agonista con el GABA y, a su vez, pueden antagonizarla ciertos derivados purínicos, posiblemente al desplazarla de los supuestos receptores. La dosis en el rango de utilización clínica produce una acentuada disminución del consumo metabólico de oxígeno (CMO2) y una de menor magnitud en el flujo sanguíneo cerebral (FSC), pero se discute si bajo su acción la vasculatura cerebral pierde la sensibilidad al CO2.
Con frecuencia se han atribuido al diazepam ciertos efectos indeseables en el recién nacido, tales como hipoactividad, hipotonicidad, trastornos de la termorregulación e índices bajos en valoración de Apgar.
La evaluación de la medicación preanestésica en pediatría debe incluir una búsqueda de efectos colaterales inesperados. Ante el uso extenso de los regímenes de premedicación para grupos de alto riesgo, como pacientes con enfermedad cardíaca congénita, se deben realizar estudios para hacer una cuidadosa evaluación de los efectos de estas drogas en niños sanos.
Debido a las variaciones anatómicas, fisiológicas y metabólicas de los pacientes pediátricos, las respuestas para abatir la ansiedad difieren de los patrones de dosificación estandarizados; esto se ha observado para la sedación con midazolam; por esto el objetivo y justificación de este estudio fue la evaluación de dos fármacos de la misma familia, como son el midazolam y el diazepam, medicamentos utilizados en la medicación preanestésica, valorando los cambios hemodinámicos y grado de sedación producidos por éstos, cuando se administran por vía intravenosa.
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El estudio se realizó en el área preanestésica del Hospital de Ortopedia Magdalena de las Salinas del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Se obtuvo la aprobación del protocolo por parte del comité de investigación local, y se siguieron las normas éticas sobre investigación que existen.
Para este estudio se incluyeron 40 pacientes divididos en dos grupos de veinte integrantes cada uno, los cuales cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: pacientes de uno y otro sexo programados para cirugía electiva de ortopedia, entre 1 y 10 años de edad, con peso ± 10% de su peso ideal, con estado físico según la Sociedad Norteamericana de Anestesiología 1 y 2, sin alteración agregada, que no estuvieran recibiendo algún otro medicamento, que no tuvieran alergia a las benzodiacepinas y que no padecieran trastornos psiquiátricos.
Se realizó visita preanestésica un día antes de la operación, y se informó a los padres de los pacientes sobre el objetivo del estudio, obteniéndose su consentimiento.
Se dividieron al azar en dos grupos de veinte pacientes cada uno, grupo I (midazolam) y grupo II (diazepam). El día de la operación los pacientes bajaron a la sala preanestésica de 30-45 minutos antes de ingresar al quirófano. El monitoreo se llevó a cabo con estetoscopio precordial y oxímetro de pulso.
Después de la monitorización se administró midazolam a 0.15 mg/kg. o diazepam, 0.15 mg/kg. por vía intravenosa; se registraron la frecuencia cardíaca la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, la coloración de tegumentos antes de la administración del medicamento, y posteriormente a su ' administración se midieron los parámetros clínicos descritos a los 5, 15 y 20 minutos hasta su ingreso a quirófano, en el cual se calificó el grado de sedación previo a la inducción de acuerdo con la siguiente escala: I (mínimo): pobre efecto, temeroso, combativo, llora vigorosamente; II: adecuado, cooperador sin miedo, y III (deprimido): dormido.
Si el paciente desarrolla signos de depresión respiratoria o frecuencia cardíaca ± 20% cifras basales o saturación de oxígeno menor o igual a 90%, se administrará oxígeno suplementario.
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En el presente estudio, las edades de los pacientes fueron similares en ambos grupos, con una media de 4 ± 2.88 para el grupo midazolam y 3,60 ± 2.28 para el grupo diazepam (gráfica 1).
Comparación de la edad en la población estudiada.
Con respecto al peso, obtuvimos una media de 18.3 9.28 para el grupo midazolam y 14.65 ± 4.04 para el grupo diazepam (gráfica 2). En relación con el sexo, para el grupo midazolam fueron masculinos 11 (55%) y para el sexo femenino 9 (45 %). El grupo diazepam para el sexo masculino fue de ocho pacientes (40%) y para el femenino de 12 pacientes (60%) (gráficas 3 y 4).
Comparación de peso en la población estudiada.
Distribución demográfica.
Distribución demográfica.
En cuanto al grado de sedación y condiciones previas a la inducción según la escala, de los pacientes que se les administró midazolam los resultados fueron adecuados en 15 pacientes y hubo pobres efectos en 5; mientras que con diazepam únicamente fueron adecuados en nueve pacientes y hubo pobres efectos en 11; al compararlos estadísticamente mediante chi cuadrada (XI), las diferencias fueron significativas.
En cuanto al monitoreo hemodinámico se evaluaron los parámetros cardiocirculatorios y respiratorios para determinar si existía repercusión por la sedación con midazolam o diazepam; éstos se registraron al inicio (basal o tiempo 0), a los cinco minutos (tiempo 1), 15 minutos (tiempo 2) y a los 20 minutos (tiempo 3). Las medias arrojadas para la frecuencia cardíaca fueron para el grupo 1 de 113.8 ± 21.79 (0); 117.1 ± 15.68 (1); 113.3 ± 14.11 (2); 113.9 ± 16.33 (3); para el grupo II fueron 106.90 ± 20.12 (0); 106 ± 19.36 (1); 108.20 ± 17.70 (2); 105.60 ± 17.39 (3). No obstante la diferencia de latidos en los diferentes periodos del estudio, al comparar ambos grupos mediante la prueba t de Student no tuvieron significancia estadística (gráficas 5a y 5b).
Cambios hemodinámicos en relación con la frecuencia cardíaca en el grupo midazolam.
Cambios hemodinámicos en relación con la frecuencia cardíaca en el grupo diacepam.
Las medias arrojadas para la frecuencia respiratoria para el grupo 1 fueron de 29.10 ± 6.78 (0), 28.25 ± 7.27 (1), 28.25 ± 6.26 (2), 27.5 ± 6.29 (3) (gráfica 6).
Cambios hemodinámicos en relación con la frecuencia respiratoria en el grupo midazolam.
Si el paciente desarrolla signos de depresión respiratoria o frecuencia cardíaca ± 20% cifras basales o saturación de oxígeno menor o igual a 90%, se administrara oxígeno suplementario.
2) y t de Student, aceptándose como nivel de significancia estadística p < 0.05. |
Por más de 25 años, las benzodiacepinas han proporcionado una útil y segura ansiólisis farmacológica.
Se han realizado estudios comparativos en relación con la vía de administración; así, en 1984 Sjovell administró midazolam por vía oral a dosis mínimas de 0.2 mg/kg. contra meperidina a 1 mg/kg. de peso por vía intramuscular; su conclusión fue que la sedación proporcionada por midazolam fue de mejor calidad que en el grupo de meperidina; además se encontró un índice elevado de secreciones.
Desde 1965 Stovner y Endersen, impresionados por los efectos neuromusculares que se observaban en pacientes bajo medicación con diazepam, trataron de establecer alguna utilidad de la droga en ese sentido durante la anestesia. Aunque este propósito original no se logró, en cambio se observaron sus magníficas características como inductor de sueño, animándose a utilizarlo para iniciar la anestesia general en un grupo de 300 pacientes.
El efecto obtenido de la presente investigación con respecto a la calidad sedativa del midazolam vs. diazepam demostró que ambos medicamentos son seguros, de rápida acción y con mínima repercusión hemodinámica.
Saarnivarra administró también midazolam, por vía oral, a dosis de 0.4 a 0.6 mg/kg., 65 minutos previos a la inducción en pacientes pediátricos; sin embargo, la calidad de ansiólisis se reporta como regular en niños menores de cinco años, pero buena en mayores de dicha edad. Feld y col., a partir de 1985, han realizado seguimiento de midazolam por vía oral en forma comparativa en pacientes pediátricos.
Bosques y Gois utilizaron el midazolam disuelto en chocolate, en pacientes pediátricos sometidos a cirugía ambulatoria con buena aceptación de la presentación.
En nuestro estudio los parámetros cardiorespiratorios, como la frecuencia cardíaca frecuencia respiratoria y oximetría, tuvieron descensos no significativos que nunca revistieron peligro para el paciente, ya que no necesitaron administración de oxígeno suplementario; sin embargo, Alexander CH ha reportado depresiones profundas respiratorias con paro respiratorio.
En conclusión: el midazolam y el diazepam, administrados por vía intravenosa, representan una excelente opción para niños que requieren medicación preanestésica, llevándose a cabo ésta con una adecuada monitorización.
Cambios hemodinámicos en relación con la saturación de oxígeno en el grupo midazolam.
Cambios hemodinámicos en relación con la saturación de oxígeno en el grupo diazepam.
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Después de analizar nuestros resultados, nosotros concluimos que ambos medicamentos son efectivos para la medicación preanestésica en pacientes pediátricos sometidos a cirugía ortopédica.
Observamos cambios estadísticamente significativos en la frecuencia respiratoria, notándose una disminución progresiva del número de respiraciones en ambos grupos, siendo éstos más importantes en el grupo II, con una p < 0.05. Sin embargo, al evaluar las modificaciones en la saturación de oxígeno durante el estudio en ambos grupos, los descensos no representaron límites peligrosos en el transporte de oxígeno.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las variaciones de la frecuencia cardíaca entre ambos grupos; las variaciones existentes posiblemente sean debidas al azar.
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