Volumen
10 Número 1 Enero - Febrero 1998
Artículos Originales
| Mauricio Tomas Hernandez Villarreal Flavio Sánchez Rodríguez Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López |
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En ocasiones el uso de relajantes musculares para intubación (miastenia gravis, síndrome miasténico, hipertermia maligna) es controvertible, Objetivo: Comparar cuál combinación, alfentanyl-propofol vs. alfentanyl-tiopental, es la mejor para facilitar una adecuada laringoscopía e intubación, con menos cambios hemodinámicos, sin utilizar relajante muscular. Se estudió a 40 pacientes femeninas, de 18-40 años, ambulatorias, sometidas a laparoscopía diagnóstica, ASA I-II, Mallampati 1-2, cuya intervención quirúrgica fue de menos de 30 min. de duración. Se distribuyeron en dos grupos al azar. La medicación preanestésica en ambos grupos fue con atropina a 10 µg/kg. El grupo P recibió: alfentanyl, 30 µg/kg., más propofol, 2.5 mg/kg., y el grupo T: alfentanyl, misma dosis, más tiopental, 5mg/kg. El monitoreo fue continuo tipo LTANI, FC, ECG; se tomó registro basal, intubación, 1´,2´,3´,5´; se valoraron la relajación mandibular, posición y movimiento de las cuerdas vocales, facilidad de la intubación, tolerancia al tubo endotraqueal, edad, peso, talla. La relajación mandibular fue: 17 pacientes (85%) del G = T y 18 (90%) del G = P, La facilidad de la intubación fue similar, 17 pacientes por grupo (85%). La tolerancia a la sonda endotraqueal fue: 17 pacientes (85%) en el G = T, y 16 pacientes (80%) en el G = P, La posición y movimiento de las cuerdas vocales fue: 17 pacientes (85%) en G = T; 18 pacientes (90%) en G = P. La intubación no fue posible en tres pacientes (15%) en el G = T el G = P. En ambos grupos fueron similares la edad, peso y talla. Con respecto a la TAM, los cambios estadísticamente significativos fueron a la intubación en el grupo alfentanyl-propofol. La frecuencia cardíaca, tuvo cambios estadísticamente significativos a 1´,2´,3´ y 5´, con una p< 0.05. La intubación fue exitosa en 85% en el grupo tiopental y de 90% en el grupo propofol. Se concluye que ambas combinaciones son efectivas para intubación orotraqueal sin utilizar relajante muscular. La calidad de la intubación fue buena en ambos grupos .
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Sometimes it is not justified the use of muscular relaxant drugs to perform orotracheal intubation (in case of myastenia gravis, myastenic syndrome, malignant hyperthermia). Objective: With the purpose of comparing which is the best drugs association, alfentanyl-propofol or alfentanyl-thiopental, to perform a laryngoscopic and intubation procedure with lesser haemodynamic changes and without the use of muscular relaxants, we studied 40 female patients: age 18-40 years, on ambulatory basis, who had diagnostic laparoscopy with a duration lesser than 30 min; they were classified as ASA I-II, Mallampati 1-2, and were randomizedly included into two groups: P and T. Preanesthetic medication was atropine, 10 µg/kg, plus propofol, 2.5 mg/kg, and T group: alfentanyl, 30 µg/kg plus thiopental, 5 mg/kg. Monitoring was continuous type 1: TAN], FC, ECG, taking basal register, intubation at 1, 2, 3 and 5 min, with valoration of: mandibular relaxation, placing and movement of vocal cords, intubation easiness, endotracheal tube tolerance, age, weighs and height. Mandibular relaxation was: 17 patients (85%) on G= T and 18 (90%) on G = P, Intubation easiness was almost equal in 17 patients per group (85%). Tolerance to endotracheal catheter was: 17 patients (85%) in the G = T, and 16 patients (80%) in the G = P. Placing and movement of vocal cords: G = T 17 patients (85%); G = P 18 patients (90%). Intubation was impossible in three patients of the G = T (15%) and in two patients of the G In TAM there were significant statistical changes on Intubation in alfentanyl-propofol group. Heart rate showed significant statistical changes at 1´,2´,3´ and 5´ (p < 0.05) on P group (alfentanyl-propofol). There was successful intubation in thiopental (85%) and propofol (90%) groups. Intubation quality was good in both groups. We concluded that both drug combinations are effective for orotracheal intubation without muscular relaxants.
Palabras Clave : Intubación, Alfentanyl, Propofol, Tiopental.
Key Words: Intubation, Alfentanyl, Propofol, Thiopental.
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Después de la inducción de la anestesia, una parte muy importante es la intubación endotraqueal.
La intubación de la tráquea es la maniobra mediante la cual se establece una comunicación con la tráquea y los bronquios por medio de tubos o cánulas especiales, traspasando la vía aérea superior, con la finalidad de lograr una adecuada ventilación.
En 1543 Vesalio conservó vivo a un animal con tórax abierto mediante la insuflación de aire en la tráquea. En 1858 Snow administró cloroformo a un conejo a través de traqueostomía. Trendelemburg, en 1871, pasó un tubo ancho de metal a la tráquea. Griffiths, en 1942, introdujo los relajantes musculares para la intubación.
Estudios recientes sugieren que el propofol provee buenas condiciones para la intubación sin necesidad de usar relajantes musculares, debido a que tiene una acción relajante de las vías aéreas superiores, y origina una depresión del reflejo faríngeo y laríngeo; este fármaco inmoviliza las cuerdas vocales, previene la náusea o vómito postquirúrgico; tiene efectos antipruriginoso y ansiolítico; además, acelera el tiempo de recuperación de la anestesia, en especial en pacientes ambulatorios a quienes se realiza cirugía de corta estancia.
El propofol se ha usado como principal agente anestésico para la inducción, así como para el mantenimiento de la misma, en múltiples procedimientos: cirugía abierta, cirugía cerrada (laringoscopías), cirugía dental o maxilofacial, ginecológica, etc.
El alfentanyl, analgésico opiáceo, de acción rápida y duración corta, se ha combinado con el propofol en operaciones de corta duración, ya que mejora las condiciones de intubación y previene las respuestas hemodinámicas a la laringoscopía, sin utilizar relajantes musculares, ofreciendo un método alternativo para la intubación orotraqueal; además, disminuye el consumo de halogenados durante el transanestésico.
El dolor causado por la inyección de propofol IV disminuye con la premedicación con alfentanyl en comparación con la mezcla de lidocaína simple al 1% más propofol; así mismo, se ha visto que dicho dolor disminuye si el punzocat se coloca en la fosa antecubital (10%) en relación con cuando se aplica en el dorso de la mano (58%).
El alfentanyl tiene actividad vagomimética, por lo que produce bradicardia transitoria; por este motivo, debe valorarse la medicación preanestésica con atropina. 8
Con respecto a los cambios hemodinámicos con la combinación alfentanyl-propofol, se menciona, en un estudio realizado por Lindgren y col., que hay hipotensión arterial debido a la vasodilatación periférica, con disminución de la frecuencia cardíaca la cual se puede prevenir con una carga de volumen efectivo.
Respecto de la combinación alfentanyl-tiopental, se ha comunicado que provoca aumento de la noradrenalina plasmática, de la frecuencia cardíaca y de la TA sistólica y diastólica, por lo que es motivo de estudio en la presente tesis.
El tiopental barbitúrico de acción ultracorta, recomendado para procedimientos cortos, actúa a nivel central, induce hipnosis en 30-40", no provoca analgesia. En una revisión efectuada por Hovorka y col. informan que sus efectos en el tono mandibular, la visualización de la laringe y posición de las cuerdas vocales no difieren con respecto a los que se consiguen con el propofol. Así, la intubación endotraqueal se reporta más fácil en el grupo tiopental que en el grupo propofol, 48 y 22% respectivamente.
Dentro de los efectos adversos por el uso de relajantes musculares, tenemos que tomar en cuenta la comunicación de Watkins que afirma la alta inmunogenicidad de la succinilcolina en cuestiones alérgicas en 48% de los casos, en relación con la del vecuronio y atracurio, que es de 12-18% en un estudio realizado de 1988 a 1992. Por otro lado, la succinilcolina implica otro riesgo en pacientes con glaucoma, que en ocasiones pasa inadvertido por ellos mismos, ya que aumenta la presión intraocular. Así mismo, incrementa el potasio sérico, provoca dolores musculares y en ocasiones se le ha relacionado con hipertermia maligna.
Se discute el uso de relajantes musculares en pacientes con enfermedad renal, ya que la mayor parte de ellos se eliminan por vía renal: gallamina, 95%; tubocurarina, 66%; pancuronio, 60%; vecuronio, 30%; atracurio, 10%; mivacurio, 10%. El atracurio se metaboliza vía Hoffmann, pero su metabolito laudonasina posee propiedades epilépticas y en altas dosis se elimina a través del riñón, pudiendo acumularse en pacientes con insuficiencia renal.
En pacientes con enfermedades neuromusculares: miastenia gravis, esclerosis múltiple, síndrome miasténico e hipertermia maligna, el uso de relajantes musculares es controvertible, ya que pueden exacerbar sus síntomas, provocar hiperkalemia, o prolongar su efecto.
Por lo antes expuesto, el uso de relajantes musculares no está justificado en múltiples alteraciones, lo mismo que en operaciones de corta duración, por lo que el presente trabajo es una opción más para el manejo de dichos problemas.
Objetivo
Comparar cuál combinación, alfentanyl-propofol vs. alfentanyl-tiopental, es la mejor, para facilitar una adecuada laringoscopía e intubación orotraqueal sin utilizar relajante muscular y con menos cambios hemodinámicos.
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Previa autorización del comité local de investigación del Hospital de Ginecoobstetricia Núm. 3, CMR, se estudiaron 40 pacientes, los cuales cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
• Pacientes sometidas a cirugía electiva
- Pacientes ASA I-II
- Pacientes sometidas a anestesia general que dure -30 min.
- Pacientes de 18-50 años
- Pacientes con Mallampati I-II
- Pacientes sin alteraciones agregadas
- Pacientes sin ingestión de benzodiacepinas, narcóticos, tranquilizantes mayores o esteroides
- Pacientes sin inhalación de agentes tóxicos, cemento, thinner, ni otros
- Pacientes con exámenes de laboratorio dentro de límites normales
- Pacientes con peso ideal ó -10 kg. de éste
Los parámetros que se evaluaron son:
• Edad
- Peso
- Talla
- Cambios hemodinámicos (FC, TAM, ECG)
- Relajación mandibular
- Posición y movimiento de cuerdas vocales
- Facilidad a la intubación
- Tolerancia a la sonda orotraqueal
Se distribuyeron en dos grupos al azar: grupo P (alfentanyl-propofol) y grupo T (alfentanyl-tiopental), con 20 pacientes cada uno.
La medicación preanestésica en ambos grupos fue: atropina, 10 µg/kg.
La monitorización fue continua tipo I (FC; FR; TANI; ECG).
La inducción en el grupo P se realizó con alfentanyl, 30 µg/kg. más propofol, 2.5 mg/kg.; y el grupo T, alfentanyl, misma dosis, más tiopental, 5 mg/kg.
Los cambios hemodinámicos fueron TAM; FC; ECG; basal a la intubación, al 1´,2´,3´,5´, posterior a la intubación.
La intubación posterior a la aplicación dé medicamentos se realizó verificando la relajación muscular (completa, parcial y ausente). Se realizó laringoscopía directa con hoja curva Macintosh núm. 3 observando posición y movimientos de las cuerdas vocales, que se clasifican como: inmóviles, móviles en abducción, aducción parcial e intubación no posible. Con respecto a la facilidad a la intubación se tiene: fácil, intermedia o pobre. La tolerancia a la sonda orotraqueal se valoró una vez aplicada ésta, que fue tipo Murphy de baja presión 32-34.
Con respecto a la edad, peso y talla, se obtuvieron dichos valores, registrando en hoja 4-30-60/72, para concentrado final.
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El presente estudio correspondió a una población 100% femenina, debido al tipo de hospital en donde se realizó (gráfica 1).
Población demográfica.
Las edades, peso y talla de las pacientes fueron similares en ambos grupos. La edad media fue de 32.2 años en el grupo P, y 28.4 en el grupo tiopental (gráfica 2).
Población demográfica.
Con respecto al peso, la media fue de 63 kg. en el grupo P, y de 59.5 kg. en el grupo tiopental (gráfica 3).
Población demográfica.
En cuanto a talla, en el grupo P la media fue de 156 cm, y en el grupo tiopental de 157 cm (gráfica 4).
Población demográfica.
Los cambios registrados en la frecuencia cardíaca fueron: grupo propofol cuyas medias fueron de basal 72 X'; intubación 99.5 X'; Al 1´ (88.6 X'); 2´ (87.5 X'); Y (86.2 X'); Y (82 X').
La desviación estándar (DE) de la frecuencia cardíaca fue significativa al 1´T = 1.99 (p < 0.05); 2´T = 1.95 (p < 0.05); 3´T = -2.04 (p < 0.05); y a los 5´T = -3.04 (p < 0.05) (gráfica 5).
Cambios hemodinámicos, propofol vs. tiopental.
La TAM (en mmHg) fue, en el grupo propofol: basal 78.1; intubación 76.1; al 1´, 76.8; 2´, 70.6; Y, 67.3; 5´, 64.6.
En el grupo tiopental: basal, 76.6; intubación, 81.3; al 1´, 73; T, 72.3; Y, 68.4; 5', 66.3 mmHg.
La desviación estándar (DE) de la TAM a la intubación fue T = -1.55 (p < 0.05); el resto de los cálculos carecieron de relevancia estadística (NS) (gráfica 6).
Cambios hemodinámicos, propofol vs. tiopental.
Con respecto a la calidad de intubación, se obtuvo:
I. Relajación mandibular.
Grupo P = relajada, 18 pacientes (90%); ausente (no relajada), dos pacientes (10%).
Grupo T = relajada, 17 pacientes (85%); no relajada, tres pacientes (15%) (cuadro l).
CUADRO 1 |
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Fármaco |
Completa |
Parcial |
Ausente |
Total |
Propofol |
12 |
6 |
2 |
20 |
Tiopental |
10 |
7 |
3 |
20 |
II. La Facilidad A La Intubación Fue Similar En Ambos Grupos.
Grupo P = de fácil a intermedia, 17 pacientes (85 %); pobre, tres pacientes (15%).
Grupo T = de fácil a intermedia, 17 pacientes (85 %); pobre, tres pacientes (15%) (cuadro 2).
CUADRO 2 |
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Fármaco |
Fácil |
Intermedia |
Pobre |
Total |
Propofol |
11 |
6 |
3 |
20 |
Tiopental |
9 |
8 |
3 |
20 |
III. Posición Y Movimiento De Las Cuerdas Vocales.
En el grupo propofol: se resume intubación posible, 18 pacientes (90%); intubación no posible, dos pacientes (10%).
En el grupo tiopental: intubación posible, 17 pacientes (85%); intubación no posible, tres pacientes (15%) (cuadro 3).
CUADRO 3 |
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Fármaco |
Inmóviles |
Abducción |
A. parcial |
Int. No posible |
Total |
Propofol |
11 |
5 |
2 |
2 |
20 |
Tiopental |
8 |
6 |
3 |
3 |
20 |
IV. Tolerancia A La Sonda Orotraqueal.
Se tienen los siguientes resultados:
Grupo P = de buena a intermedia, 16 pacientes (80%); pobre, cuatro pacientes (20%). Grupo T = de buena a intermedia, 17 pacientes (85%); pobre, tres pacientes (15%) (cuadro 4).
CUADRO 4 |
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Fármaco |
Buena |
Intermedia |
Pobre |
Total |
Propofol |
10 |
6 |
4 |
20 |
Tiopental |
8 |
9 |
3 |
20 |
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El uso de relajantes musculares como parte del procedimiento anestésico con la finalidad de proporcionar condiciones adecuadas para la intubación traqueal, no está exento de efectos adversos, tal como lo señala J. Watkins, quien en una revisión de 1988 a 1992 en Inglaterra observó 590 reacciones alérgicas atribuidas a la utilización de relajantes musculares. En este estudio la succinilcolina predomina, con 48%; la incidencia de reacciones con el uso de vecuronio y atracurio es de 12 y 18% respectivamente; las principales son broncoespasmo (vecuronio) e hipotensión arterial (atracurio). Es de notarse que la succinilcolina se utiliza para obtener una relajación muscular rápida y que el uso de relajantes musculares no despolarizantes, como el vecuronio o atracurio, puede retardar la recuperación del paciente en procedimientos cortos y hacer necesaria la utilización de anticolinesterásicos.
Existen diversos trabajos que señalan que el uso de propofol permite buenas condiciones para la intubación, sin necesidad de relajantes musculares, debido a su acción relajante sobre la vía aérea superior.
Mc. Keating y col. observaron que la laringoscopía fue más sencilla con el uso de propofol que con tiopental y, aunque no se intentó la intubación orotraqueal, encontraron que la reactividad faríngea y laríngea de los pacientes se halla más deprimida después de la administración de propofol.
Así mismo, De Grood y col. encontraron mayor grado de relajación de las cuerdas vocales después de la administración tópica de xilocaína en aerosol en pacientes anestesiados con propofol en comparación con tiopental.
En el trabajo de E. Coghlan y McDonald se usó la combinación de alfentanyl-propofol para efectuar la intubación nasotraqueal; se observó que la relajación mandibular mejoró, se redujo el movimiento de las cuerdas vocales y su abducción, así como el reflejo de tos en respuesta a la intubación traqueal. Así, la respuesta presora también disminuyó.
Con base en los estudios previos, nosotros utilizamos la combinación de alfentanyl-propofol, comparándola con alfentanyl-tiopental en procedimientos de corta duración, como la laparoscopía diagnóstica ginecológica, que en nuestro hospital se considera de corta estancia.
Se observó que con las combinaciones antes mencionadas la relajación mandibular, posición y movimiento de las cuerdas vocales, facilidad para la intubación y la tolerancia a la sonda traqueal fueron adecuadas en ambos grupos en 85 a 90% de los casos, lo que concuerda con lo referido en la literatura.
En relación con los cambios hemodinámicos, fue evidente una disminución de la frecuencia cardíaca al 1´,2´,3´ y 5´. Y después de la intubación orotraqueal en el grupo de alfentanyl-propofol, la cual se puede explicar por el efecto cardiodepresor del propofol combinado con un narcótico, lo que fue estadísticamente significativo. Se sugiere el uso de atropina como parte de la medicación preanestésica para evitar la ocurrencia de bradicardia.
En las determinaciones de tensión arterial media (TAM) se observó un incremento estadísticamente significativo al momento de la intubación con el uso de alfentanyl-tiopental, lo que concuerda con la literatura, al mencionar que la respuesta presora es menor con la utilización de propofol, tal corno lo señala E. Coghlan en su trabajo.
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Después de analizar nuestros resultados, se concluye que ambas mezclas, alfentanyl-propofol y alfentanyl-tiopental, son eficaces para intubación orotraqueal sin utilizar relajante muscular.
Observamos cambios estadísticamente significativos en la frecuencia cardíaca a 1´,2´,3´ y 5´. Y después de la intubación en el grupo alfentanyl-propofol.
Asimismo, con respecto a la TAM se obtuvieron resultados estadísticamente significativos a la intubación en el grupo alfentanyl-tiopental.
La calidad de la intubación fue buena en ambos grupos.
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