Volumen
10 Número 1 Enero - Febrero 1998
Artículos Originales
| Ma. De Los Angeles García Medina José Francisco Calzada Grijalva Nora Lidia Aguilar Gómez Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López |
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Se estudiaron 38 pacientes, de uno y otro sexo, divididos al azar en dos grupos de 19 integrantes cada uno, con edades de 25 a 65 años, ASA I a III. Objetivo: Evaluar analgesia de nalbufina SP y buprenorfina vía peridural. Previo monitoreo de TA, frecuencia cardíaca, cardioscopía, oximetría de pulso, a todos los pacientes se les aplicó catéter peridural inerte antes de realizarles colecistectomía abierta con incisión subcostal bajo anestesia general balanceada; en recuperación, al grupo 1 se te aplicó nalbufina SP vía peridural, 150 µg/kg., y al grupo 11 buprenorfina, 4µg/kg; se evaluó el dolor por medio de Escala Visual Análoga a los 0, 5,15, 30, 60,120 y 360 minutos y posteriormente cada hora por 24 horas, registrándose TA, FC, FIR y efectos colaterales. Se encontró analgesia satisfactoria con ambos fármacos, siendo mayor con buprenorfina con 14.36 ± 6.28 horas vs. 9.39 ± 1.45 horas de nalbufina SP y efectos colaterales mínimos, sin diferencia significativa en somnolencia (17 y 18 pacientes), náusea y vómito,2,3 con dolor a la aplicación en los 19 pacientes de nalbufina SP.
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We studied 38 patients randomizedly included into two groups with 19 each one, ages of 25 to 65 years, ASA I or Ill. Our objective was the evaluation of epidural nalbuphine SP and buprenorphine analgesia. After AT, heart rate, cardioscopy and pulse oximetry, all patients received peridural inert catheter placement before open cholecystectomy with subcostal incision on balanced general anesthesia. In recuperation group I received peridural nalbuphine SP, 150µg/kg, and group II received buprenorphine, 4 µg/kg. We evaluated pain on a Visual Analogical Scale at 0,5,15,30,60,120,360 minutes and after hourly for 24 hours, recording AT, HF, RF and side effects. Analgesia was satisfactory with both drugs, it was greater with buprenorphine with 14.36 ± 6.28 h vs. nabulphine SP, 9.39 ± 1.45 h, with minimal side effects, without significative difference in somnolence (17 and 18 patients), nausea and vomit (3 and 2), and pain on administration in all the 19 patients on nalbuphine SP group.
Palabras Clave: Analgesia, Buprenorfina, Nalfubina Sp.
Key Words : Analgesia, Buprenorphine, Nalbuphine Sp.
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El tratamiento del dolor postoperatorio es un problema al que se le ha dedicado poca atención, lo cual puede facilitar la aparición de algunas complicaciones, como son:
• Trastornos de la ventilación pulmonar, sobre todo cuando la cirugía involucra tórax o abdomen y predispone a la aparición de atelectasias.
• Restricción de la movilidad, lo que, aunado al estado hipercoagulable, favorece la aparición de complicaciones tromboembólicas.
• Incremento de las catecolaminas, lo que predispone a una mayor incidencia de cardiopatía isquémica.
Dentro de todo el arsenal médico que se ha utilizado para disminuir el dolor postoperatorio los analgésicos narcóticos son piedra angular, los cuales se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales, antagonistas, agonistas-antagonistas.
Las vías usuales de administración son intramuscular, intravenosa, rectal, subcutánea y peridural. Al aplicárseles por esta vía, los analgésicos narcóticos pueden seguir varias rutas: la grasa epidural, sistema venoso epidural y de ahí a la circulación sistémica, hasta penetrar en las astas dorsales a través del líquido cefalorraquídeo o las arterias radicales posteriores.
La difusión rostral también depende del grado de liposolubilidad: los más liposolubles tienden a fijarse más rápidamente a nivel de las astas dorsales.
La nalbufina es un opioide sintético del tipo agonista-antagonista; para los receptores kappa es agonista y para los mu antagonista, con una potencia similar a la de la morfina y con una liposolubilidad alta.
Se han hallado datos de que los receptores kappa predominan en la médula, aunque el grado en que ellos median el efecto analgésico es incierto.
Si los receptores kappa son importantes medidores de la analgesia en humanos, la nalbufina administrada epiduralmente puede proporcionar analgesia con menor riesgo de depresión respiratoria.
Se han realizado varios estudios en los cuales se han usado diferentes tipos de opiáceos por esta vía de administración, principalmente en cirugía post-toracotomía, comparándolos en relación con la morfina, que es el prototipo de ellos.
Con relación a la nalbufina SP, se ha observado una menor incidencia de sedación, somnolencia, náuseas y vómito, sobre todo menor depresión respiratoria.
La nalbufina está relacionada estructuralmente con la naloxona y la oximorfona; la nalbufina, al igual que el resto de los opiáceos, deprime la respiración en forma similar a como lo hacen las dosis equianalgésicas de morfina, pero tiene un efecto "techo", de modo que al incrementar la dosificación por encima de 30 mg, no produce mayor depresión respiratoria, ni mayor efecto analgésico.
La nalbufina se metaboliza en el hígado y su vida media es de dos a tres horas.
En los estudios realizados, se han utilizado varias dosis por vía peridural, en promedio 0.15 mg/kg., pero desafortunadamente ha habido mala respuesta a sus efectos de tipo analgésico, lo cual se atribuye principalmente al efecto de cefalización de la nalbufina, por lo que recomiendan que, al aplicarla por esta vía, se trate de colocar el catéter peridural a niveles lumbares L1-L12.
La nalbufina SP está libre de conservador, el cual es el metabisulfito sódico más metilparabenceno y propilparabenceno, lo cual la hace menos ácida.
Se ha observado que el inicio de acción es aproximadamente a los 10 a 15 minutos de aplicada y tiene una duración de dos a tres horas.
Con relación a la buprenorfina, se sabe que es un opioide semisintético muy lipofílico, 25 a 30 veces más potente que la morfina; alrededor de 0.4 mg de buprenorfina son equianalgésicos con 10 mg de morfina intramuscular.
Su duración es más prolongada que la de la morfina, es un agonista parcial mu, sus efectos colaterales son similares a los de los opiáceos, su efecto inicia a los 15 a 30 minutos y tiene una duración de 8 a 10 horas; su dosis por vía epidural es de 3 a 4 µg/kg.
Por estas consideraciones se señala que los beneficios principales que se obtienen al usar la analgesia postoperatoria vía epidural son los siguientes:
• Se disminuye considerablemente la tasa de complicaciones postoperatorias pulmonares, cardiovasculares y tromboembólicas.
• Al haber una mejor ventilación pulmonar, existe una menor incidencia de atelectasias y neumonías, ya que al haber dolor, ocurre como un medio de defensa, una disminución de los movimientos respiratorios.
• Existe una menor descarga adrenérgica que disminuye los episodios de taquicardia, hipertensión, episodios isquémicos miocárdicos postoperatorios y falla de bomba.
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Una vez aprobado el protocolo por el comité local de investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social, se incluyeron para este estudio 38 pacientes, quienes previamente habían otorgado su consentimiento por escrito, divididos al azar en dos grupos de 19 integrantes cada uno; con edad de 25 a 65 años y con estado físico según la ASA I a III; al grupo I se le administró nalbufina SP peridural y al grupo II buprenorfina por vía peridural, para control del dolor postcolecistectomía abierta con incisión subcostal.
Al llegar al quirófano, todos los pacientes fueron monitorizados con tensión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca con estetoscopio precordial, cardioscopía y oximetría de pulso; posteriormente se instaló catéter peridural inerte bajo técnica estéril a nivel de L1-L2 con dirección cefálica para administración de nalbufina SP o buprenorfina; posteriormente se les sometió a procedimiento quirúrgico bajo anestesia general balanceada con fentanyl a 1.5 µg/Kg. diacepam, 0.3 µg/kg. inducción con propofol a 2 µg/kg.; se facilitó la intubación con vecuronio a 100 µg/kg.
Al concluir el procedimiento quirúrgico, a todos los pacientes se les llevó a recuperación extubados, donde al referir dolor se les pidió que lo midieran mediante la Escala Visual Análoga al Dolor, siendo 0 ausencia de dolor y 100 el dolor más intenso que haya tenido el paciente; se registró TA, FC, FR; posteriormente un médico ajeno al estudio administró a través del catéter peridural nalbufina SP, 150 µg/kg., o buprenorfina, 4 µg/kg. diluidos en 10 ml de solución fisiológica; nuevamente se registró EVA, FC, TA, FR, a los 5,15,30,60,120,240,360 minutos y posteriormente cada hora por 24 horas; así mismo, se registró la existencia de efectos colaterales como náusea, vómito, prurito y somnolencia.
Los resultados obtenidos en ambos grupos se compararon utilizando t de Student, siendo estadísticamente significativa una p < 0.05.
Distribución demográfica en relación con el sexo.
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El estudio se realizó en 38 pacientes, divididos al azar en dos grupos de 19 integrantes cada uno; el promedio de edad en el grupo I fue de 47.94 ± 15.77 años, y en el grupo II fue de 44.84 ± 13.04 años.
El promedio de peso en kg. en el grupo I fue 62.10 ± 12.09 y en el grupo II fue de 63 ± 11.72 kg. En cuanto a la talla en cm, en el grupo I fue de 1.57 ± 0.66 y en el grupo II de 1.55 ± 0.52, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre estos tres datos, con una p > 0.05 (cuadro 1).
CUADRO 1 |
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Edad |
Talla |
Peso |
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X |
± SD |
X |
± SD |
X |
± SD |
Grupo I Nalbufina SP |
47.94 |
± 15.77 |
1.57 |
± 0.66 |
62.10 |
± 12.09 |
Grupo II Buprenorfina |
44.84 |
± 13.04 |
1.55 |
± 0.52 |
63 |
± 11.72 |
t de Student p > 0.05 |
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En el grupo I fueron cinco hombres (22.32%) y 14 mujeres (73.68%), mientras que en el grupo II hubo un hombre (5.26%) y 18 mujeres (94.74%) (cuadro 2).
CUADRO 2 |
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Grupo |
Masculino |
Femenino |
I Nalbufina SP |
5 (26.32%) |
14(73.68%) |
II Buprenorfina |
1 (5.26%) |
18(94.74%) |
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6 (15.79%) |
32(84.21%) |
38 pacientes |
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En relación con la tensión arterial, el promedio para el grupo I fue de 86 ± 9.87 mmHg y en el grupo II de 90.16 ±8.58; la frecuencia cardíaca en latidos por minuto en el grupo I fue de 79.94 ± 5.25 y de 78.04 ± 6.54 para el grupo II, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, con p > 0.05 (cuadro 3).
CUADRO 3 |
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PAM |
FC |
FR* |
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X |
± SD |
X |
±SD |
X |
± SD |
Grupo I Nalbufina SP |
86 mmHg |
± 9.87 |
79.94 |
± 5.25 |
19.12 |
± 5 |
Grupo II Buprenorfina |
90.16 mmHg |
± 8.58 |
78.04 |
± 6.54 |
17.72 |
± 130 |
t de Student p > 0.05 |
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El promedio de frecuencia respiratoria por minuto para el grupo I fue de 19.12 ± 1.15 y en el grupo II de 17.72 ±1.30, con diferencia estadísticamente significativa, con p < 0.05 (cuadro 4).
Las horas de analgesia obtenida en el grupo I fueron 9.84 ± 7.45 y en el grupo II 14.36 ± 6.28, con diferencia estadísticamente significativa, con p < 0.05 (gráfica 2).
Horas de analgesia en 24 horas.
En el grupo I 17 pacientes tuvieron somnolencia, y en el grupo II 18; en el grupo I, tres pacientes tuvieron náusea o vómito, y en el grupo II, dos pacientes, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.
En el grupo II los 19 pacientes (100%) experimentaron dolor a la aplicación del medicamento, con diferencia estadísticamente significativa (cuadro 4).
CUADRO 4 |
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Náusea o vómito |
Sedación |
Dolor a la aplicación |
GrupoI Nalbufina SP |
3 pacientes |
17 pacientes |
19 pacientes |
Grupo II Buprenorfina |
2 pacientes |
18 pacientes |
0 pacientes |
t de Student p > 0.05 |
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En el grupo I, tres pacientes requirieron una dosis en 24 horas (15.7%); II pacientes necesitaron dos dosis (57.8%) y cinco pacientes requirieron tres dosis (26.5%).
En el grupo II, siete pacientes requirieron una sola dosis en 24 horas (36.84%), II pacientes ameritaron dos dosis (57.89%) y un paciente necesitó tres dosis (5.27%) (cuadro 5).
CUADRO 5 |
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1 |
2 |
3 |
Grupo I Nalbufina SP |
3 (15.78%) |
11(57.89%) |
5 (26.3%) |
Grupo II Buprenorfina |
7 (36.84%) |
11(57.89%) |
1 (5.27%) |
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En el presente estudio encontramos que el tiempo promedio de analgesia efectiva con nalbufina SP fue de 9.84 ± 7.45 horas, valores mayores a los obtenidos por Etches y Baxter quienes refieren que la nalbufina SP tiene una duración promedio de dos a tres horas.
Ramírez A menciona que las horas de analgesia proporcionada por la buprenorfina a pacientes sometidos a cirugía cruenta de abdomen es de ocho a 10 horas,' mientras que nosotros encontramos un promedio de 14.36 ± 6.28 horas, probablemente por su gran liposolubilidad y potente unión al receptor.
En relación con la tensión arterial, en el grupo I se encontró un promedio de 86 ± 9.87 mmHg, y en el grupo II de 90.16 ± 8.58 mmHg con una t > 0.05, lo que concuerda con lo señalado por Goodman y Miller en el sentido de que los opiáceos no influyen de gran manera en el tono vascular, que es de los factores determinantes en la tensión arterial.
Los resultados obtenidos en el grupo I en relación con la frecuencia cardíaca fue de 79.83 ± 5.25 latidos por minuto y en el grupo II de 79.04 ± 6.54 latidos por minuto, con una t > 0.05, lo que confirma lo mencionado por Miller y Goodman de que los narcóticos a dosis terapéuticas no tienen mayor efecto sobre la tensión arterial y frecuencia cardíaca
El promedio de frecuencia respiratoria en el grupo I fue de 19.12 1.15 respiraciones por minuto y en el grupo II de 17.72 ± 1.30 respiraciones por minuto, con una p < 0.05, no observándolo en nuestro estudio, en contra de lo señalado por Etches, Baxter y Rawal que a dosis de 10 a 20 mg de nalbufina SP por vía peridural encontraron depresión respiratoria, debido en parte a un efecto directo sobre el centro respiratorio del tallo encefálico. La depresión respiratoria máxima se produce a los 5 a 10 minutos posterior a la administración de ellos; y se reduce el volumen/minuto de cuatro a cinco horas después de la aplicación de los opiáceos. En nuestro estudio la frecuencia no sufrió variaciones; fue estable durante el mismo, lo que confirma que la nalbufina SP y la buprenorfina producen menor depresión respiratoria.
Las náuseas y vómito producidos por los agentes opiáceos son efectos secundarios desagradables, causados por la estimulación directa de la zona quimioreceptora gatillo de la emesis, situada en el área postrema del bulbo raquídeo. En relación con la nalbufina SP, Etcher y Baxter refieren que la nalbufina SP ocasiona menor incidencia de náusea y vómito, lo que no está acorde con los resultados obtenidos por nosotros en tres casos (15.79%) en el grupo I y en dos (10.58%) en el grupo II, donde no encontramos diferencia estadísticamente significativa entre los grupos estudiados; creemos que nuestros hallazgos se deben a diferencias del muestreo.
En dosis terapéuticas, los opioides producen dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos; con frecuencia enrojece la piel de la cara, cuello y tórax; esto se puede deber en parte a la liberación de histamina y puede ser responsable de sudoración y prurito que en ocasiones ocurre posterior a su administración. En este estudio no se encontró ningún caso de prurito.
Hubo somnolencia en el grupo I en 17 pacientes (89.47%) y en el grupo II en 18 pacientes (94.74%); una característica, como señala Goodman (82%), es que producen analgesia sin pérdida de la conciencia en dosis terapéuticas.
Un punto importante observado es que ocurrió dolor a la aplicación de nalbufina SP en 19 pacientes (100%), lo que no se reporta en la literatura. Rawal señala que la nalbufina SP por vía intratecal produce mínimo cambio inflamatorio y, al ser el menos irritante del tejido neural, no se han observado daños en el sistema motor, por lo que es necesario que se investigue más a fondo la causa por la cual producen el dolor a la aplicación.
Actualmente se dispone de numerosos compuestos que producen analgesia, y se debe a sus acciones en diferentes sitios del SNC; se han descrito sitios espinales y supraespinales. La nalbufina SP es un opioide tipo agonista-antagonista, siendo agonista, para receptores kappa y antagonista de los receptores mu; no se produce aumento del trabajo cardiaco ni de la tensión arterial sistémica; se metaboliza en el hígado y su vida plasmática es de dos a tres horas..
La buprenorfina es agonista parcial muy, al igual que otros opiáceos, sus efectos colaterales son sin duda de iniciación más lenta y duración más prolongada que los de la morfina.
Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a los cinco minutos de su aplicación, con una vida media de tres horas.
En el presente estudio se obtuvieron más horas de analgesia que las señaladas por la literatura, siendo mayor la obtenida con buprenorfina, diferencia debida probablemente al muestreo o al tipo de pacientes, ya que otros autores han estudiado a pacientes anglosajones y este estudio está realizado en mexicanos.
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Los resultados obtenidos en el presente estudio confirman el efecto analgésico esperado de la nalbufina SP por vía peridural, con un mayor número de horas de lo señalado por los autores; la buprenorfina, a su vez, proporciona un mayor número de horas de analgesia que la nalbufina SP. Se observa estabilidad hemodinámica tras la administración por la vía peridural con ambos medicamentos.
Al utilizarlos en el control del dolor postoperatorio en colecistectomía abierta con incisión subcostal, disminuyen las complicaciones, como ocurrencia de atelectasias, incidencia de taquicardia, hipotensión u otras descargas adrenérgicas. Favorece la rápida movilización del paciente, disminuyendo el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
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- Ramírez A. Tratamiento del dolor postoperatorio en el adulto. Revista Mexicana de Anestesia 1995;18:75-83.
- Goodman A. Las fases farmacológicas de la terapéutica. 8a. ed. México: Panamericana.
- Miller R. Anestesia. 2a. ed. España: Doyma.
- Etches R, Sandier A. Analgesic effects of epidural nalbuphine in post-thoracotomy patients. Can J Anaesth 1989;36:S1 46-7.
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- Rawal N, Nauutien L, Prithvi P, Lovering S, Gobuty A, Hagardine J, et al. Behavioral and histopathologic effects following intratecal administration of butphanol sulfentanyl, and nalbuphine in sheep. Anesthesiology 1991;75:1025-34.
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