Volumen
10 Número 1 Enero - Febrero 1998
Artículos Originales
| Oscar Aguilera Madrigal Mario Julio Alberto García Di-Zeo Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López |
|
|
Las analgesias peridural y subaracnoidea tienen ventajas y desventajas en la operación cesárea, con potenciales efectos adversos para la madre y el feto. La combinación de bloqueos peridural y subaracnoideo reduce las dosis de anestésicos locales, brindando las ventajas de ambos métodos, disminuyendo o eliminando desventajas. Este trabajo comparó esta técnica contra el bloqueo peridural solo, midiendo calidad de analgesia, dosis de anestésicos locales y latencia. Se estudiaron dos grupos de veinte pacientes cada uno, grupo problema (bloqueo combinado) y grupo control (bloqueo peridural). En el grupo combinado se utilizó una aguja calibre 26 de 120 milímetros a través de la aguja Touhy colocada en el espacio peridural, para la inyección subaracnoidea, utilizando lidocaína al 5%, 30 miligramos, a nivel lumbar 3-4. Se extendió la difusión buscando el nivel torácico 4, con un catéter peridural cefálico, administrando lidocaína al 2% con epinefrina en ambos grupos. Se midió la calidad de analgesia mediante una Escala Visual Análoga, Del recién nacido se aplicó Apgar y se realizaron evaluación adaptativa y neuroconductual (NACS), y gasometría de cordón umbilical. Los resultados mostraron que el bloqueo combinado ofreció mayor calidad de analgesia con menor dosis de anestésicos locales, latencia y efectos indeseables. No hubo cefalea postpunción de duramadre. La valoración neuroconductual mostró una disminución del tono y actividad motoras en los recién nacidos del grupo peridural, que coincidían con las mayores dosis de anestésicos locales.
|
Peridural and subarachnoidal analgesias have advantages and disadvantages on Cesarean section, with adverse potential effects to mother and fetus. Peridural and subarachnoidal blockades combined reduce local anesthetic dose, with the advantages inherent to both techniques, lessening or eliminating disadvantages. This work compared this technique vs. peridural blockade alone, measuring analgesia quality, local anesthetics dose and latency. We studied two groups with 20 patients each one: problem group (combined blockade) and control group (peridural blockade). In combined group we used 26 gauge, 120 millimeters needle through Touhy needle within peridural space to make a subarachnoidal injection, using lidocaine 5% 30 mg, at lumbar 3-4 level. Diffusion was extended searching thoracic 4 level with a cephalic peridural catheter, giving lidocaine 2% with epinephrine in both groups. We measured analgesia quality with an analogic visual scale. In the newborn, we made Apgar, aclaptative and neurobehavioral evaluation (NACS) and umbilical cord gasometry. Results showed that combined blockade provided the highest anesthetic quality, with lesser local anesthetics dose, latency and undesirable effects. There was not postdural puncture headache. Neurobehavioral evaluation showed lesser tone and motor activity in newborns on peridural group in concordance with the higher local anesthetics dose.
Key Words : Subarachnoidal Analgesia, Peridural Analgesia, Pregnancy
|
La analgesia raquídea o subaracnoidea es el tipo de analgesia regional que se obtiene al bloquear los nervios raquídeos en el espacio subaracnoideo, en el área donde se dispersa el anestésico local en el LCR.
La analgesia epidural o peridural es la que se logra al bloquear los nervios raquídeos en el espacio epidural en el punto en que salen de la duramadre y pasan por los agujeros intervertebrales, y en los ganglios de las raíces posteriores.
En la mujer embarazada las fibras nerviosas tienen aumentada la sensibilidad a los anestésicos locales.
Se ha demostrado que los anestésicos locales atraviesan la barrera placentaria y afectan en grado variable (dependiendo de la concentración plasmática y fijación a proteínas) la fuerza y el tono muscular en el recién nacido, así como la capacidad de adaptación.
Los métodos anestésicos más comúnmente usados para operación cesárea son las analgesias subaracnoidea y peridural. La primera es una técnica simple, la cual requiere pequeñas dosis de anestésico local para proveer un bloqueo nervioso intenso; la segunda, que se administra mediante catéter, proporciona un mejor control del nivel de analgesia.
Sin embargo, ambas técnicas tienen sus inconvenientes. La analgesia subaracnoidea tiene como principales desventajas hipotensión precipitada y difícil control del nivel de analgesia.Con el bloqueo peridural, debido a que se requieren dosis relativamente grandes de anestésico local, existe el peligro potencial de toxicidad sobre los sistemas cardiovascular y nervioso; además, a pesar de estas grandes dosis, en 10 a 25% de los casos la analgesia puede ser insatisfactoria a causa de la dificultad de bloquear las raíces sacras.
La técnica de bloqueo combinado subaracnoideo-peridural en un solo espacio interespinal puede proveer las ventajas de ambos métodos y reducir o eliminar las desventajas de cada uno de ellos, utilizando dosis menores de anestésicos locales, como lo han demostrado estudios previos en Suecia, Inglaterra y China.
Basados en lo anterior, nosotros realizamos esta técnica combinada en la población mexicana, ya que nunca se había efectuado un estudio de este tipo en México.
|
Previa autorización del Comité Local de Investigación del Hospital de Ginecopediatría 3A del Instituto Mexicano del Seguro Social, el estudio se llevó a cabo en 40 pacientes, divididos en dos grupos de 20 pacientes cada uno: grupo I (control), al que se aplicó bloqueo peridural, y grupo II (prueba), manejado con bloqueo combinado para practicarles operación cesárea.
Los criterios de inclusión fueron:
• Edad entre 18 y 35 años.
- Estado físico ASA I-II.
- Edad gestacional de 38 a 42 semanas.
- Peso de 65 a 85 kilogramos.
- Estatura de 1.50 a 1.70 metros.
- Sin alteración agregada al embarazo.
Los criterios de no inclusión fueron:
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
- Placenta previa sangrante.
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
- Sufrimiento fetal agudo.
- Antecedente de intolerancia o alergia a la lidocaína o a cualquier otro anestésico local.
- Signos clínicos de coagulopatía.
- Infección en la piel de la espalda.
- Deformidad de la columna vertebral.
- Retraso mental o paciente poco colaboradora.
Se excluyeron pacientes con:
• Incapacidad para lograr la posición requerida.
- Espacios intervertebrales lumbares difícilmente palpables.
- Lateralización del bloqueo.
- Punción accidental de la duramadre con la aguja de Touhy.
- Absorción masiva de anestésico local hacia el lecho vascular o hacia el espacio subaracnoideo.
- Punción hemorrágica con la aguja de Touhy o punción subaracnoidea.
Al llegar las pacientes de ambos grupos al quirófano se les hizo registro de cifras basales de presión arterial y frecuencia cardíaca y del trazo cardioscópico, así como canalización de una vena del miembro torácico derecho con solución de Hartmann, de la cual se administró un volumen de 12 ml/kg. antes de colocar el bloqueo y una cánula para 0 2 con puntas nasales a 4 l/minuto.
Una vez con la paciente en decúbito lateral izquierdo con el mentón sobre el tórax y las rodillas flexionadas sobre el abdomen, y previa asepsia y antisepsia de la región lumbar, y colocación de campos estériles, se infiltró piel, tejido celular subcutáneo y espacio interespinoso de L3-L4 con lidocaína a 1%, 50 mg.
Las pacientes del grupo 1 se manejaron con aguja de Touhy calibre 16, con la prueba de la pérdida de la resistencia para comprobar su colocación en el espacio peridural; la dosis inicial fue de 100 mg de lidocaína al 2% con epinefrina 1:200,000 y con bicarbonato de sodio 7.5%:1 ml por cada 100 mg de lidocaína, y catéter peridural calibre 22 cefálico, a través del cual administramos más anestésico local a razón de 0.8 ml por metámera a bloquear después de comprobar el nivel de analgesia hasta lograr el nivel de T4.
Registramos la presión arterial a los cinco minutos de la dosis peridural inicial, luego cada cinco minutos hasta 20 minutos y seguido cada 10 minutos.
Se monitorizó continuamente, con medición de frecuencia cardíaca y cardioscopía. De haber hipotensión sistólica mayor de 20% de la basal, se corregía con efedrina en bolos de 5 mg IV.
La difusión superior deseada de la analgesia era el nivel T4; en los casos en que no se logró con la primera dosis peridural, continuamos administrando lidocaína al 2% con epinefrina 1:200,000 a razón de 0.8 ml por metámera a bloquear; se comprobó la anestesia a los 10 minutos de la dosis peridural inicial por el método de ligeros piquetes con una aguja de calibre 26 tipo insulina.
Valoramos la calidad de la analgesia en el momento de la incisión de la piel, colocación de compresa! en la cavidad abdominal, colocación de valva suprapúbica y durante la extracción del producto, interrogando verbalmente a la paciente en una Escala Visual Análoga de nada, ardor, molestia y dolor, asignándosele un valor numérico de 0, 1, 2 y 3, respectivamente.
En las pacientes del grupo II se introdujo una aguja de Touhy calibre 16 hasta el espacio peridural comprobado con la prueba de pérdida de resistencia al aire, a través de la cual se pasó una aguja de punción subaracnoidea calibre 26 de 120 mm hasta el espacio subaracnoideo, lo cual se corroboró con la salida de LCR, depositándose una dosis de 30 mg de lidocaína al 5% y dejando un catéter peridural calibre 22 en dirección cefálica.
A la paciente en decúbito dorsal y con colocación de un cojín de aproximadamente 10 cm de altura debajo de la cadera derecha, le exploramos el nivel de analgesia con ligeros piquetes, administrándose lidocaína al 2% con epinefrina 1: 200,000:140 mg (7 ml), con bicarbonato de sodio 7.5%, 1 ml por cada 100 mg de anestésico local a través del catéter peridural, si la analgesia no era superior a T8.
El monitoreo de signos vitales se llevó a cabo de la misma manera que en el grupo I. Cuando hubo analgesia insatisfactoria y/o ansiedad, complementamos con nalbufina y/o midazolam; para náusea o vómito se utilizó metoclopramida en ambos grupos.
En los productos de las madres de ambos grupos se hizo: toma de muestra de sangre de una vena del cordón umbilical para gasometría, registro de la puntuación de Apgar a los 5 y 10 minutos, y valoración de la capacidad adaptativa y neurológica del recién nacido de Amiel-Tison Barrier Slinider (NACS) a la hora y las 24 horas del nacimiento.
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante la prueba de t de Student, y se consideró como límite de significancia una p < 0.05.
|
Los dos grupos de pacientes fueron similares en edad, peso, talla y edad gestacional. Estos datos se resumen en el cuadro 1, gráfica 1.
CUADRO 1 |
||
|
Grupo I Bloqueo peridural |
Grupo II Bloqueo combinado |
Edad (años) |
26.35±6.25 |
27.15 ± 4.53 |
Peso (kilogramos) |
68.07±5.34 |
71.43 ± 8.01 |
Estatura (centímetros) |
155.10±5.04 |
155.50 6.25 |
Edad gestacional (semanas) |
39.41±1.31 |
39.76 ±0.95 |
Datos demográficos.
Los signos vitales basales y los volúmenes de Hartmann administrados previos a la dosis de anestésico local en ambos grupos fueron similares (cuadro 2, gráfica 2).
CUADRO 2 |
||
|
Grupo 1 |
Grupo II |
Presión arterial media (mmHg) |
83.66 ± 11.07 |
79.00 ± 9.85 |
Frecuencia cardíaca (latidos por min.) |
83.95 ± 8.64 |
81.55 ± 11.88 |
Frecuencia respiratoria (resp. por min.) |
20.25 ± 0.96 |
20.60 ± 1.35 |
Temperatura (grados C) |
36.40 ± 0.22 |
36.44 ± 0.10 |
Hartmann (mililitros) |
725.00 ± 178.07 |
735.00 ± 178.51 |
Signos vitales basales.
Los periodos de latencia fueron de 2.95 ± 1.7 minutos en el grupo II y de 9.60 ± 2.7 minutos en el grupo 1, con una diferencia significativa de p<1.4 E-11.
La medición de la analgesia quirúrgica entre los dos grupos mostró diferencias significativas según Escala Visual Análoga: bienestar, 0; molestia, 1; ardor, 2, y dolor, 3 (cuadro 3, gráfica 4).
CUADRO 3 |
|||
|
Grupo I Núm. de casos |
Grupo II Núm. de casos |
Significancia |
Bienestar |
10(50%) |
13(65%) |
|
Molestia |
8 (40%) |
6 (30%) |
|
Ardor |
3 (15%) |
1 (5%) |
|
Dolor |
2 (10%) |
cero (0 %) |
|
Puntuación |
1.36 ± 1.69 |
0.55 ± 0.82 |
p < 0.033 |
Calidad de la analgesia con base en la Escala Visual Análoga.
Sólo hubo dos casos de dolor franco, ambos en el grupo I y durante la extracción del producto. De los momentos de molestia, dos pacientes del grupo I los tuvieron en tres de los cuatro momentos observados durante la intervención quirúrgica. En el grupo II ocurrió molestia máxima en dos momentos de la operación. Cuando hubo ardor o dolor sólo fue en uno de los cuatro momentos estudiados en ambos grupos (cuadro 3, gráfica 3).
Calidad de la analgesia.
En el grupo I, seis pacientes requirieron analgesia y/o sedación (nalbufina y/o midazolam) después del nacimiento, y tres exhibieron náusea y/o vómito, a los cuales se les administró metoclopramida. En el grupo II, dos casos requirieron analgesia y uno antiemético.
En el grupo II, después de la inyección de lidocaína al 5%, 30 mg en el espacio subaracnoideo, el nivel superior de analgesia a los 15 minutos varió considerablemente:
En cinco pacientes (25%) fue de T7-T8; en cinco casos (25%) alcanzó T5-T6, y en 10 pacientes (50%) fue de T4-T3.
La dosis de lidocaína, 2% c.e. inyectada por el catéter peridural, fue variable, desde cero hasta 200 mg con un promedio de 127.5 ± 78 mg; en cinco casos (25 %) no fue necesaria la inyección peridural.
El nivel máximo de difusión en el grupo II fue de T5 (T3-T8); en el grupo I fue de T5 (T4-T8). El nivel T4 se alcanzó en 13 pacientes (65%) en el grupo II, y en seis (30%) en el grupo I.
Se hallaron diferencias significativas en las dosis totales de lidocaína. El número de metámeras bloqueadas y la dosis por metámera se muestran en el cuadro 4, gráficas 5 y 6.
CUADRO 4 |
|||
|
Grupo I Lidoc.2% |
Grupo II Lidoc.5%+lidoc. 2% |
Significancia |
Dosis total (mg) |
358.50 ± 40.8 |
157.50 ± 78.8 |
p< 1.2 E-12 |
Núm. de metámeras |
17.45 ± 1.2 |
18.15 ± 1.3 |
p < 0.047 |
Dosis/metámera (mg) |
20.63 ± 2.7 |
8.81 ± 4.4 |
p< 1.3 E-12 |
Dosis total por grupo.
Relación dosis-metámera.
En el grupo I ocurrió hipotensión significativa en cuatro casos (20%) en forma más tardía, a los 15 y 20 minutos, y la tendencia de las TAM promedio fue a la disminución; en cambio, en el grupo II la TAM promedio fue en aumento, y los cinco casos (25%) de hipotensión en este grupo tuvieron pronta corrección con efedrina (cuadro 5, gráfica 7).
CUADRO 5 |
|||||
Grupo |
TAM basal |
TAM/5 min. |
TAM/10min Significanci |
TAM/15min |
TAM/20min |
I |
83.66±11.00 |
80.50±10.10 N.S |
79.75±11. 55 N.S. |
75.83±12.10 |
73.80±20.10 p<0.044 |
II |
70.00±9.85 |
75.50±9.68 N.S. |
73.66±10.91 N.S. |
74.83±12. 58 N.S |
75.50±11.66 N.S. |
TAM basal vs. TAM 5', 10', 15' y 20'.
En el grupo II, cinco pacientes (25%) requirieron el uso de efedrina, con una dosis promedio de 18 mg y en el grupo I una paciente (5%), 10 mg
Los promedios de tiempo entre la dosis inicial y el comienzo de la operación, y entre éste y el momento del nacimiento, fueron similares en ambos grupos, y no hubo relación entre estos periodos y el Apgar, NACS o gasometrías del cordón.
No hubo diferencia significativa en cuanto a peso y Apgar (cuadro 6, gráfica 8). En la puntuación de los NACS existió diferencia significativa en las evaluaciones que se hicieron a la hora y a las 24 horas después del nacimiento dentro de cada grupo, pero fue más importante en el grupo I.
CUADRO 6 |
|||
|
Grupo I |
Grupo II |
Significancia |
Peso (gramos) |
3,327,50±496.24 |
3,534.75±473.21 |
N.S. |
Apgar al min. |
7.85±0.10 |
7.90±0.06 |
N.S. |
Apgar a los 5 min. |
8.65±0.10 |
8.85±0.08 |
N.S. |
NACS a la hora |
31.05±2.70 |
34.05±4.45 |
p < 0.007 |
NACS a las 24 horas |
35.05±1.10 |
35.80±1.00 |
p < 0.010 |
Significancia |
p<2.4 E-7 |
p<0.048 |
|
Peso y Apgar de los recién nacidos.
También hubo diferencia significativa comparando los dos grupos; se encontró mayor diferencia en las evaluaciones realizadas una hora después del nacimiento (cuadro 6, gráficas 9 y 10).
Valoración neuroconductual y adaptativa del RN.
Valoración neuroconductual y adaptativa del RN.
En los resultados de las gasometrías tomadas de una vena del cordón umbilical, se observaron diferencias significativas en PCO2, HCO3 y en CO2T, pero dentro del rango de valores normales (cuadro 7).
CUADRO 7 |
|||
|
Grupo I |
Grupo II |
Significancia |
pH |
7.33 ± 0.04 |
7.32 ± 1.00 |
N.S. |
PCO2 (mmHg) |
36.63 ± 5.16 |
41.01 ± 8.49 |
p < 0.03 |
PO2 (mmHg) |
26.18 ± 5.82 |
24.20 ± 7.35 |
N.S. |
HCO3 (mEq/l) |
19.70 ± 1.44 |
20.70 ± 1.37 |
P < 0.02 |
CO2T (mEq/l) |
20.86 k 1.50 |
21.95 ± 1.49 |
p < 0.01 |
EB |
-4.60 ± 1.50 |
-4.54 ± 1.84 |
N.S. |
SatO2(%) |
43.21 ± 14.07 |
39.64 ± 17.58 |
N.S. |
De las gasometrías con resultados alterados, un caso correspondió a hipotensión importante que requirió el uso de efedrina en infusión, 50 mg y que se debió a turbulencia en el momento de la inyección subaracnoidea, con difusión rápida a T4 en un caso del grupo II.
Otro de estos casos coincidió con la existencia de meconio antiguo observado en el momento del nacimiento en una paciente del grupo II.
En ningún caso hubo cefalea postpunción de duramadre en grupo IL Los efectos indeseables y complicaciones se muestran en el cuadro 8.
CUADRO 8 |
||
|
Grupo I |
Grupo II |
Hipotensión |
4 |
5 |
Náusea y/o vómito |
2 |
3 |
Dificultad para respirar |
0 |
1 |
Escalofríos |
4 |
0 |
Cefalea postpunción de duramadre |
0 |
0 |
Perforación accidental de duramadre con la aguja de Touhy |
0 |
0 |
Colocación de catéter peridural en el espacio subaracnoideo |
0 |
1 |
|
Los dos grupos estudiados fueron homogéneos en cuanto a datos demográficos, signos vitales basales y volumen administrado de solución de Hartmann previos al bloqueo, por lo cual los resultados del estudio no se vieron influidos por alguno de estos factores.
En el presente estudio, la analgesia quirúrgica con el bloqueo combinado fue superior a la observada con el bloqueo peridural. En este último grupo la necesidad de analgésicos, sedantes y antieméticos fue significativamente mayor, aunque en ningún caso se requirió anestesia general.
La dosis de lidocaína necesaria para alcanzar el nivel máximo de difusión fue 2.2 veces mayor en el grupo peridural que en el grupo de bloqueo combinado.
Lo reportado en otros estudios acerca de la dificultad para controlar el nivel superior de analgesia después de la dosis subaracnoidea se vio también en este estudio en el grupo de bloqueo combinado.
En cinco pacientes la analgesia se extendió hasta el nivel superior T4 antes del tiempo esperado. Sin embargo, la calidad de la analgesia fue satisfactoria y la extensión peridural no fue necesaria; uno de estos pacientes tuvo hipotensión acompañada de náusea y dificultad para respirar, reflejándose en la evaluación de NACS y en la gasometría, debido a la inyección con turbulencia del anestésico local en el espacio subaracnoideo.
Los otros cuatro casos de hipotensión ocurrieron después de la inyección peridural de lidocaína en el grupo combinado, lo cual sugiere que algunos casos de hipotensión son inevitables a pesar de la prehidratación y el desplazamiento lateral debido a la extensión del bloqueo (18 a 19 dermatomas hasta T5-T4) necesario para la operación cesárea.
En las parturientas existe un alto riesgo de desarrollar hipotensión después de la anestesia regional; algunos estudios comunican incidencias de 20 a 62% ya sea que se trate de bloqueos espinales o peridurales.
En este estudio la incidencia de hipotensión fue menor en el grupo combinado comparado con el grupo peridural, y de presentación más temprana en el primero que en el segundo; se corrigió de manera expedita con efedrina, y en la mayor parte de los casos fue de intensidad leve a moderada. Además, hubo una menor incidencia comparando este con otros estudios.
La más temprana caída de la presión arterial en el grupo de bloqueo combinado es lo esperado por el más rápido y extenso bloqueo simpático, por lo cual se utiliza una dosis pequeña de lidocaína en el espacio subaracnoideo, y la dosis peridural aplicada más espaciadamente y en menor cantidad permite actuar efectivamente a los mecanismos de compensación.
En general no hubo diferencias significativas entre los grupos en Apgar, pero sí en lo referente a NACS; se encontró un déficit marcado en dicha evaluación en la primera hora después del nacimiento en el grupo peridural, considerablemente mayor al hallado el grupo combinado en este mismo periodo.
En ambos grupos los NACS a las 24 horas fueron satisfactorios. Esto es congruente con algunos estudios previos que hacen referencia a su sensibilidad para detectar disminución en la actividad motora en relación con la dosis de anestésicos utilizados, coincidiendo con las cantidades de lidocaína usadas en nuestro estudio.
Las alteraciones gasométricas coincidieron más con los casos de hipotensión y existencia de meconio en el líquido amniótico, sin relación con las dosis de anestésicos.
La latencia más corta que se informó con el bloqueo combinado se puede atribuir no sólo al sitio de depósito del anestésico, sino también a la técnica, que utiliza un solo espacio y la aguja de Touhy como introductor hasta la duramadre, permitiendo la colocación rápida y en un único intento de una aguja de 120 mm y de calibre 26 en el espacio subaracnoideo.
Además, el pequeño calibre de esta aguja, junto con la carga previa de un volumen de Hartmann de 12 ml/kg., permiten disminuir en algunos casos la incidencia de cefalea postpunción de duramadre a cero, como es el caso de nuestro estudio.
Sin embargo, existe el riesgo de perforación de la duramadre al rotar la aguja de Touhy de la posición neutra a la cefálica y, según algunos estudios, de introducir el catéter peridural en el espacio subaracnoideo, lo cual es más probable que la hipótesis de que el catéter se introduzca a través del agujero formado en la duramadre con la aguja calibre 26.
|
El presente estudio cumplió con sus objetivos de demostrar que la técnica de bloqueo combinado provee una mejor analgesia quirúrgica, con menor dosis de anestésicos y un periodo de latencia más corto que el bloqueo peridural en operación cesárea, con menores efectos colaterales indeseables.
La evaluación adaptativa y neurológica del recién nacido mostró los efectos depresores sobre la actividad nerviosa motora de una mayor dosis de lidocaína utilizada en el bloqueo peridural, en comparación con la técnica de bloqueo combinado.
El mayor efecto adverso potencial del bloqueo combinado es hipotensión grave reflejada en los resultados de gasometría, debido a la inyección subaracnoidea precipitada, lo cual es un hecho perfectamente previsible si se sigue en forma cabal la técnica del bloqueo subaracnoideo.
|
- Bier AKG. Versuche iber cocainnisierung des Rückermarkers. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie 1989;51:361-9.
- Bromage PR. Analgesia Epidural 1:1. Edición española. Salvat Editores, SA, 1984.
- Collins V. Anestesiología 28:457. 3a. ed. Editorial Interamericana,1988.
- Collins V. Anestesiología 31:497. 3a. ad. Editorial Interamericana,1988.
- Datta S, Lambert DH, Gregus J, et al. Differential sensitivities of mammalian nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg 1983;62:1070-2.
- Bromage PR. Analgesia epidural 4:91. Edición española Salvat Editores, SA, 1984.
- Scanlon JW, Brown WU, Weiss JB, et al. Neurobehavioral responses of newborn infants after maternal epidural anesthesia. Anesthesiology 1974;40:121-8.
- Dosta JJ, Arenas JA, Aguilera 0 y col. Evaluación de la capacidad adaptativa y neurológica de neonatos a término. Revista Mexicana de Anestesiología 1986;9:123-30.
- Datta S, Alpert MH, Ostheimer G et al. Method of ephedrine administration and nausea and hypotension during spinal anesthesia for Cesarean section. Anesthesiology 1982;56:68-70.
- Kileff ME, James FM, Dewan DM, et al. Neonatal neurobehavioral responses after epidural anesthesia for Cesarean section during lidocaine and bupivacaine. Anesth Analg 1984;63:41-37.
- Morgan BM, Aulakh JM, Barker JP, et al. Anaesthesia for Cesarean section. Br J Anaesth 1983;55:885-9.
- Rawal N, Schollin J, Wesström G. Epidural vs. combined spinal/epidural block for Cesarean section. Acta Anesthesiol Scand 1988;32:61-6.
- Thorén T, Holmström B, Rawall N. Sequential combined spinal epidural block vs. spinal block for Cesarean section: effects on maternal hypotension and neurobehavioral function of newborn. Anesth Analg 1994;78:1087-92.
- Fan SZ, Susetio L, Wang YP, at al. Low dose of intratecal hyperbaric bupivacaine combined with epidural lidocaine for Cesarean section: a balanced block technique. Anesth Analg 1994;78:474-7.
- Randalls B, Broadway JW, Browne DA. Comparison of four subarachnoid solutions in a needle-through-needle technique for Cesarean section. Br J Anaesth 1991;66:314-8