Volumen
9 Número 6 Noviembre - Diciembre 1997
Editorial
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Dr. Mario Villarejo Díaz |
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La utilización de agentes bloqueadores neuromusculares (ABN) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es, en gran parte, empírica, debido a la imposibilidad de extrapolar los conocimientos adquiridos en el quirófano a los pacientes en estado crítico (medicación múltiple, interacciones farmacológicas, tratamiento prolongado, etc.). Por otro lado, los ABN son fármacos que se diseñaron para su uso durante la anestesia y cirugía y no para utilizarse en la UCI. Sin embargo, los relajantes neuromusculares han ido tomando un papel cada vez más activo en el manejo del paciente en estado crítico en la UCI. Por este motivo, la decisión de utilizar un agente de bloqueo neuromuscular en un paciente fuera del quirófano debe tomarse después de una cuidadosa valoración del riesgo, beneficio y costo del procedimiento; se requiere, además, un plan de adiestramiento del personal involucrado en la UCI: diseño de esquemas de administración, monitorización del ABN, medicación hipnótica o sedación, así como analgesia concomitante.
En Estados Unidos entre 55 y 70% de las UCI que respondieron a una encuesta nacional utilizaban ABN con una frecuencia de entre uno y diez pacientes por UCI por mes. En Inglaterra, 90% de las UCI utilizaban relajantes musculares durante la década de 1970, cifra que disminuyó hasta 13% durante el decenio de 1980, debido a la aparición de artículos que mencionaban las experiencias desagradables de muchos pacientes relajados, pero no sedados. Una encuesta efectuada a finales de 1980 entre médicos y enfermeras de las UCI en Inglaterra, puso de manifiesto que 5 a 10% del personal pensaba que el pancuronio tenía propiedades analgésicas, y 50 a 70% le atribuían propiedades ansiolíticas.
Si además tenemos en cuenta que a principios de la década de 1980 comenzaron a publicarse casos que describían cuadros de miopatías intensas caracterizadas por debilidad muscular, proximal y distal en asmáticos con ventilación mecánica y tratamiento con esteroides y relajantes musculares, esto dio origen a una controversia sobre el papel de los ABN en las UCI.
Indicaciones de los ABN en las UCI
Las principales indicaciones de los relajantes neuromusculares en las unidades de cuidados intensivos pueden ser como sigue:
• Intubación traqueal, broncoscopía, gastroscopía.
• Facilitar la ventilación mecánica en las siguientes modalidades:
a) Incoordinación en la ventilación mecánica.
b) Inversión en la relación inspiración: espiración.
c) PEEP intrínseca elevada.
• Presión intracraneal elevada (PIC elevado).
• Disminución del consumo metabólico.
• Transporte de pacientes a otros hospitales, otros departamentos: TAC, resonancia magnética nuclear, etc.
• Misceláneos: estatus epiléptico, síndrome neuroléptico maligno, tétanos, cuidados intensivos neonatales, intoxicaciones por fármacos diversos con fines de envenenamiento o intento suicida, etc.
La disminución de la compliance pulmonar (SIRPA) requiere, a menudo, patrones de ventilación anormales, a los que el paciente difícilmente se adapta. Los ABN ayudan a restaurar la ventilación mecánica efectiva. Aunque la presión en la vía aérea y los volúmenes pulmonares disminuyen, no está demostrado clínicamente que los relajantes neuromusculares reduzcan el barotrauma o mejoren el intercambio pulmonar de manera independiente.
La decisión primaria de administrar un agente de bloqueo neuromuscular en las UCI viene seguida de otras decisiones secundarias, como la elección del agente, el método y esquema de administración, la monitorización y la profundidad del bloqueo. Los anestesiólogos pueden jugar un papel muy importante conjuntamente con el médico intensivista en las UCI, ya que la experiencia adquirida en el quirófano puede utilizarse para el uso más seguro de los ABN en las UCI. Se requieren más estudios sobre el papel real que pueden ofrecer los ABN en el paciente en estado crítico. Queda por establecer el papel que los nuevos ABN, recientemente introducidos en anestesia (rocuronio, mivacurio, pipecuronio, doxacurio, etc.), pueden tener en diversas situaciones clínicas en las UCI.
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