Volumen 9 Número 6 Noviembre - Diciembre 1997

Artículos Originales

Mortalidad Y Enfermedades Profesionales En El Anestesiólogo

Ma. de los Ángeles Mares Robles
Mario Vidal Pineda Díaz
Ma. del Pilar González Guzmán

Departamento de anestesiología, Hospital General del Centro Médico La Raza, IMSS.

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Resumen

Se realizó una encuesta en 22 hospitales para determinar la morbilidad y mortalidad más frecuentes entre los anestesiólogos; el total de población de estudio correspondió a 634 anestesiólogos, de los cuales 45 se encontraron con trastornos, 28 con morbilidad y 17 con mortalidad; se les evaluó estadísticamente por medio de la 2, encontrándose estadísticamente significativa. De esta muestra, correspondieron 15 al sexo femenino y 30 al masculino; las alteraciones observadas fueron las siguientes: hepatitis, herpes, SIDA, alteraciones celulares, cáncer de diferente estirpe, trastornos cardiovasculares y suicidio.

Summary

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To determine the higher morbility and mortality among the anesthetists, we have realized a survey through an interview study. We applied it on 634 anaesthetists; we found 45 with pathology; 28 with morbility and 17 with mortality. We found statistical significance in the evaluation using 2. 15 were female and 30 male. The pathological picture included: hepatitis, herpetic infections, AIDS, cell dysfunctions, CA from several etiologies, cardiovascular alterations and suicide.

Palabras clave: anestesiólogo, enfermedad profesional, mortalidad.
Key words: anesthetists, professional disease, mortality.

Introducción

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La exposición crónica a diversas sustancias en las salas de operaciones del personal médico y paramédico es un peligro potencial para la salud. Ésta fue la conclusión de un estudio realizado por el Committee on the Effect of Trace Anesthetic on the Health of Operating Room Personnel, de la American Society of Anesthesiologists, en 1974.

Los pacientes son los principales personajes que reciben los beneficios de la medicina, pero también son ellos los iniciadores en ocasiones de un riesgo para el anestesiólogo, principalmente pacientes con estancia crónica en hospitales, multitransfundidos, en los que a veces no se tiene un diagnóstico de su padecimiento.

El anestesiólogo soporta la carga de contaminación y exposición, y más aún, el que labora diariamente en el quirófano. Los cirujanos también están expuestos a fuentes de contaminación y corren los mismos riesgos; sin embargo, suelen estar en el quirófano sólo una parte del día y a menudo laboran en él dos a tres veces por semana; el personal auxiliar, aunque también está expuesto en forma crónica, tiene sólo una estancia transitoria.

De Lille refiere la repercusión que la contaminación de las zonas quirúrgicas ejerce sobre los anestesiólogos y el personal paramédico; así, el cáncer maligno en los sistemas reticuloendotelial y linfático se ha incrementado significativamente en los últimos veinte años debido a una inmunosupresión provocada por la inhalación crónica de halogenados y óxido nitroso; asimismo, se ha implicado en los abortos espontáneos a la inhalación crónica de anestésicos, exposición a radiaciones, absorción de sustancias empleadas en la asepsia, antisépsia, infecciones frecuentes y fatiga.

También se ha implicado a los anestésicos con teratogenicidad con malformaciones cardiovasculares, óbitos y muertes al nacer; infertilidad; efectos sobre el sistema nervioso - por -inhalación crónica de halogenados-; infecciones, hepatotoxicidad, infecciones vírales (herpes-SIDA).

Otros riesgos son: sufrir descargas eléctricas, tensión emocional, lumbalgias, ciática, hernias de disco, infartos del miocardio, suicidios, etcétera.

Ante esta problemática, decidimos realizar una encuesta en los diferentes hospitales de la Ciudad de México sobre la morbilidad y mortalidad de los anestesiólogos, ya que hasta el momento únicamente se ha registrado la incidencia de un riesgo determinado.

Material y Métodos

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Para la elaboración de este estudio se entrevistó a los anestesiólogos de los diferentes departamentos de anestesiología de unidades hospitalarias de concentración, tanto oficiales como paraestatales y particulares localizadas en el Distrito Federal. El total de hospitales visitados fue 22. A los médicos se les realizó un interrogatorio acerca de la morbilidad personal relacionada con su trabajo.

Por otra parte, se solicitó la cooperación de los jefes de servicio de cada unidad hospitalaria visitada para que se nos proporcionara la información sobre su personal fallecido, y recabar información necesaria sobre los casos encontrados. La encuesta se realizó en el mayor número de hospitales posible, sin límite de casos revisados, o rango de años. Se tomaron como variables de estudio: edad, sexo, años de ejercer la profesión, tipo de anestésicos utilizados y de pacientes tratados; padecimiento personal, diagnósticos, fecha de su detección, presentación y signología.

La mortalidad y las enfermedades profesionales se evaluaron estadísticamente para obtener datos fidedignos sobre la morbilidad y mortalidad de los anestesiólogos.

Resultados

El universo de médicos anestesiólogos estudiados fue de 634; en él (cuadro 1) se observan las diferentes unidades hospitalarias y promedio aritmético, así como porcentajes.

CUADRO I Porcentaje de médicos por hospitales
Hospitales	Anestesiólogos	%
IMSS	385	60.7
SSA	184	29.0
ISSSTE	50	7.88
Particulares	15	2.36
Total	634	100.0
Promedio aritmético = 178

De esta muestra estudiada, se detectaron con enfermedad profesional 28 casos, 17 masculinos y 11 femeninos, con una frecuencia de 1:22 (cuadro 2), y 17 casos de anestesiólogos fallecidos, de los cuales 13 correspondieron al sexo masculino y cuatro al sexo femenino, con una frecuencia de 1:37.

CUADRO II Análisis de la morbilidad y mortalidad en anestesiólogos por sexo
Anestesiólogos	Total	Masculinos	Femeninos
Morbilidad	28	17-60%	11-40%
Mortalidad	17	13-76%	4,24%
n = 634 2 < 0.05

En ambos grupos hubo predominio por el sexo masculino; ambas diferencias tienen significancia estadística mediante prueba 2. La edad en el grupo de médicos fallecidos osciló de los 32 a los 62 años, con promedio aritmético de 47.53 años.

En el grupo de médicos vivos con enfermedad profesional la edad varía de los 27 a los 66 años, con un promedio aritmético de 46.5 años (cuadro 3).

CUADRO III Rango y promedio aritmético por edades
Anestesiólogos	Rango por años	Promedio aritmético de años
Morbilidad	27-66	44.30
Mortalidad	32-82	46.53

Se tomó en consideración el tiempo de ejercicio profesional y la presentación de la enfermedad. Así, hubo desde médicos de reciente ingreso (3 meses), hasta otros con 30 años de desempeñar sus labores, algunos de ellos cursando con su enfermedad controlada.

En relación con el sexo, edad, tiempo de laborar en el quirófano y enfermedad, en el cuadro 4 se observa que la hepatitis afectó a seis médicos, correspondiendo al 21% del total; presentándose en un médico joven de tres meses de ingreso y de 27 años de edad; por otra parte, la aparición de hepatitis más tardía fue en un médico de 42 años de edad con 13 años de antigüedad; ninguna mujer se detectó con hepatitis en esta muestra. Se comprobaron dos casos de contaminación sanguínea.

CUADRO IV Morbilidad de anestesiólogos por hepatitis
Sexo	Edad	Años de anestesiólogo
M	27	3 meses
M	29	2 años
M	35	5 años
M	37	9 años
M	42	13 años
M	43	8 años
n = 28 21.00%

La enfermedad cardiovascular se manifestó por insuficiencia coronaria, infarto del miocardio e hipertensión arterial. Estas enfermedades se presentaron en siete médicos, seis del sexo masculino y una del sexo femenino; el rango de edades fue de 40 años la mínima y de 66 años la máxima, con un promedio aritmético de 46.28 años (cuadro 5).

CUADRO V Morbilidad por enfermedad cardiovascular
Padecimiento	Sexo	Edad	Años de anestesiólogo
Ins. coronaria
Infarto del miocardio	M	40	15
HAS + ins. coronaria	F	48	22
Infarto del miocardio	M	54	26
Ins. coronaria	M	57	27
Infarto del miocardio	M	58	28
HAS	M	60	30
Infarto del miocardio	M	61	30
Infarto del miocardio	M	66	38
n = 28 28%

Se encontraron ocho anestesiólogos con alteraciones en la morfología y en la fisiología celular de diferentes órganos, todos en forma activa, correspondiendo dos casos al sexo masculino y seis al femenino (cuadro 6). Se detectó una doctora con infección de las vías respiratorias crónica (cuadros bronquiales repetitivos). Un médico con TBP con 12 años de antigüedad actualmente restablecido (cuadro 7).

CUADRO VI Anestesiólogos con disfunción celular
Padecimiento	Sexo	Edad	Años de anestesiólogo	Actividad
Trombocitopenia	F	27	2	Sí
Alergia frigori	F	34	6	Sí
Nefritis tubulointersticial	F	36	5	Sí
Síndrome mielo-proliferativo	M	39	8	No
Hipotiroidismo	F	38	10	Sí
Herpes zoster	M	42	13	Sí
Tiroiditis	F	42	13	Sí
Ca mamario	F	45	10	No
n = 28.57%

CUADRO VII Trastornos respiratorios
Sexo	Edad	Padecimiento	Años de anestesiólogo
M	40	TBP	12
F	38	Infec. frecuentes de vías resp.	13
n = 28 7.1%

Durante las entrevistas, el grupo de doctoras manifestó haber tenido problemas durante su embarazo; una refirió haber tenido dos óbitos, otra un producto con malformaciones congénitas, el cual falleció, y la tercera abortos frecuentes (tres); se logró su embarazo a término cuando cambió de servicio (no habiendo inhalación elevada de anestésicos) (cuadro 8).

CUADRO VIII Trastornos del embarazo
Sexo	Edad	Trastorno	Años de anestesiólogas
F	35	Prod. c/múltiples alteraciones genéticas	5
F	32	Óbitos en dos ocasiones	5
F	38	Aborto	10
n = 28 10.7%

Además se detectó un anestesiólogo de 58 años de edad con 18 años de antigüedad con enfermedad inespecífica en la mano derecha.

Por otra parte, en el grupo de mortalidad se detectaron 17 anestesiólogos fallecidos por una enfermedad profesional. Ocho médicos fallecieron por neoplasias como causa primaria, cinco de ellos correspondieron al sexo masculino y dos al femenino. La paciente más joven fue de 35 años de edad, con un cáncer hepático pero con antecedentes de hepatitis (cuadro 9).

CUADRO IX Análisis de causas de muerte por cáncer
Tipo de cáncer	Sexo	Edad	Años de anestesiólogo
Hepático	F	35	4
Histiocitosis	F	42	9
Epidermoide plantar	M	53	20
Broncogénico	M	54	18
Páncreas	M	54	20
Endometrio	F	57	26
Linfoma	M	58	20
Broncogénico	M	62	32
n = 17 47.00%

Se encontraron cinco defunciones por enfermedad cardiovascular, cuatro por infarto del miocardio (23.50%) y uno por complicaciones de hipertensión arterial sistémica (5.8%).

En contraste con el grupo de morbilidad, un médico falleció de infarto del miocardio a los 32 años de edad, con seis años de antigüedad (cuadro 10).

CUADRO X Anestesiólogos fallecidos por causa cardiovascular
Diagnóstico	Sexo	Edad	Antigüedad (años)
Infarto del miocardio	M	32	6
M	40	10
M	43	12
M	45	17
M	48	22
n = 17 29.4%

En dos médicos jóvenes se encontró como causa de muerte suicidio con agentes anestésicos (morfínicos más relajante muscular); un médico falleció del síndrome de inmunodeficiencia (SIDA), también de 34 años de edad y seis años de anestesiólogo, y un último murió por cirrosis hepática a los 57 años de edad (cuadro 11).

CUADRO XI Otras causas de muerte en anestesiólogos
Diagnóstico	Sexo	Edad	Antigüedad (años)
Suicidio	F	34	8
Suicidio	M	33	8
SIDA	M	34	6
Cirrosis	M	57	30
n = 17 23.5%

Discusión

No obstante que la medicina es una de las profesiones más antiguas del hombre, la anestesiología es una profesión relativamente joven; quizás ésta es la razón por la cual los problemas ocasionales de salud de los anestesiólogos han sido evaluados ligeramente por los epidemiólogos. Sin embargo, Vaisman (1977) describe los riesgos de su equipo médico en un estudio previo de diez años en una encuesta de 354 anestesiólogos rusos, y encontró cefalea y fatiga en general; de 31 embarazos, 18 terminaron en abortos espontáneos; en esta época el anestésico utilizado fue el éter. A partir de este primer antecedente han surgido numerosos estudios confirmando in vivo e in vitro los diferentes factores causales que afectan al personal que labora en los quirófanos.

En nuestro estudio se encontraron nueve casos de cáncer maligno de diferente estirpe; en ocho médicos fue causa de muerte; el cáncer broncogénico, que representó 22.2% de los tumores, ocurrió en dos casos: Harrington, en un estudio de cinco años, encontró esta variedad en 8%; refiere incremento de tumores pancreáticos; nosotros lo encontramos en un caso. Bruce describe un incremento significativo de tumores del sistema reticuloendotelial en una revisión de 20 años; en la nuestra aparecen un linfoma y un tumor hepático.

En relación con la incidencia, cinco ocurrieron en el sexo masculino y cuatro en el sexo femenino; Homes, en grupos femeninos y controles y testigos, encontró un incremento de 1.3 a 2 mayor en el grupo de doctoras que laboraban en quirófano, mientras que Corbett la encuentra 3.1 veces mayor a la población normal.

Tomlin refiere la asociación de cáncer en anestesiólogos y su familia (hijos); sin embargo, este estudio es muy controvertido.

El hecho de que la exposición crónica a los gases anestésicos puede producir aumento de la frecuencia de las enfermedades malignas se basa en tres tipos de pruebas. La primera fue la demostración por Lassen, de que la exposición crónica a las concentraciones clínicas de anestésicos podría deprimir la médula ósea; la segunda fue el informe de Bruce de aumento de la frecuencia de lesiones malignas de los tejidos linfoide y reticuloendotelial. La tercera estuvo constituida por los informes de Corbett y el Ad Hoc Committee que indicaban un aumento de la frecuencia de cáncer entre anestesiólogos. Esto se traduce en fenómenos de inmunodepresión por la formación de radicales libres o reactantes electrófilos, que es una hipótesis de uno de los mecanismos de la carcinogénesis. Las vías posibles incluyen: 1) interacción del carcinógeno con DNA, que da por resultado cambios de la información de esta macromolécula; 2) alteraciones en la proteína, que originan cambios hereditarios; 3) activación de un virus carcinógeno latente, y 4) selección de las células preneoplásicas mediante condiciones favorables para la multiplicación de las mismas.

Como enfermedad profesional en el hígado se detectaron ocho casos, seis médicos con hepatitis, uno con cirrosis hepática y otro más con cáncer hepático, que representan 17.77% de la población global. En el caso de la hepatitis, se consideran dos factores: el primero es la contaminación viral a través de los derivados sanguíneos cuando se les administran a los pacientes, y el segundo la hipersensibilidad individual a la inhalación del halogenado (halotano). En el caso del médico con cirrosis hepática, tuvo también el antecedente de hepatitis, la cual evolucionó a cirrosis; Dyck, en 1977, hace referencia a este tema y a la reactivación de un cuadro de hepatitis crónica.

Por otra parte, se desconoce el mecanismo por el que es más frecuente en mujeres la alteración renal y en los hombres el daño hepático; en nuestro estudio corroboramos esto.

Desde 1956 el halotano es el anestésico más comúnmente utilizado, a pesar de la insuficiencia hepática que ocasiona; las teorías que intentan explicar su mecanismo de acción son: la teoría que explica que sus metabolitos (bromuros, cloruros, trifluoroacetatos y trifluoto-acetil etanol amina) se degradan en los microsomas del hepatocito y son eliminados por la orina: en forma anormal por una variante genética pueden sufrir una acumulación tóxica. La teoría inmunológica menciona que la molécula del halotano actúa como hapteno y al combinarse con macromoléculas del paciente, induce un mecanismo antigénico y produce reacciones de hipersensibilidad, mediata o tardía.

La teoría viral de Cousius relaciona la hepatitis viral A, B o C con el citomegalovirus o virus Epstein-Barr latentes en el paciente, los cuales son capaces de reactivarse con el halotano y llegar a desencadenar una hepatitis. Este último virus puede actuar con los linfocitos T en la superficie del hepatocito infectado, provocando una destrucción celular y produciendo la hepatitis aguda.

La estructura química de algunos anestésicos es muy similar a la de algunos carcinógenos reconocidos como tales; por ejemplo, el metoxifluorano, enflurano e isoflurano son alfa haloéteres, como los carcinógenos químicos bis clorometil éter, clorometil éter y bis alfa cloroetil éter. El porcentaje de los anestésicos que se metaboliza en el organismo es un factor determinante que contribuye a su toxicidad.

En nuestro estudio se encontraron ocho casos con alteraciones celulares, dos de ellas con anomalías de la glándula tiroides (hipotiroidismo, tiroiditis), una de ellas en control con fármacos sustitutos, y otra actualmente recuperada.

Hubo una anestesióloga con insuficiencia renal crónica progresiva por nefritis tubulointersticial, y que actualmente se encuentra laborando, pero no en contacto con halogenados; se encontró un caso de trombocitopenia, de la cual Aldrete, en una revisión sobre los efectos indeseables del óxido nitroso, menciona a éste como causante de la misma.

Respecto a los datos relacionados con alteraciones en la función reproductora y de la función de los órganos sexuales, nuestros resultados son semejantes a los reportados por Donnss y Tomlin, ya que en nuestro trabajo se detectaron productos con malformaciones congénitas, óbitos y abortos.

Como producto del estrés crónico, la enfermedad profesional en los anestesiólogos se manifestó a nivel cardiovascular por insuficiencia coronaria, infarto del miocardio e hipertensión arterial. Nuestra casuística en relación con otros grupos de estudio se manifiesta por una alta incidencia, observando que el infarto del miocardio inclusive ocurrió en médicos demasiado jóvenes.

Por lo que respecta a este padecimiento, existe únicamente un caso reportado como accidente de trabajo, ya que su coronariopatía (infarto del miocardio) la desarrolló en su área de trabajo. La insuficiencia coronaria ocurrió en pacientes de edad madura.

Como fenómenos de depresión inmunológica se presentaron alteraciones celulares; algunos casos ya se han mencionado; quedaría por comentar un caso de herpes zoster; Whalton y Orkin reportaron este padecimiento como enfermedad profesional de la última década; en el anestesiólogo se han detectado contaminaciones por retrovirus que ataca a los linfocitos, provocando el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); 10 en nuestra casuística se reportó un caso que llegó a la defunción. En relación con la contaminación viral ya se mencionó anteriormente.

Por otra parte, como efectos de los agentes anestésicos a nivel de sistema nervioso central, la acumulación crónica, sobre todo de halogenados, acarrea cambios en la esfera emocional, tanto familiar como laboral; esto ha llevado a crear conflictos que han terminado en suicidios, como se aprecia en los dos casos reportados en nuestra casuística.

La farmacodependencia es otro factor que no se ha tomado en consideración en este estudio de morbilidad y mortalidad; sin embargo, en nuestro medio tenemos conocimiento de anestesiólogos, incluyendo a residentes, con adicción a morfinomiméticos, ketamina, halotano, etc.

Existe un trabajo de tesis realizado en 1986 sobre este aspecto, en donde se hace evidente la adicción a ketamina y fentanyl; de los 17 casos reportados, ocho terminaron en suicidio.

La inducción enzimática es otro factor importante; se piensa que está determinada en gran parte por el grado y duración de la interacción del fármaco (agente inductor). El anestesiólogo, adicto o no, está continuamente metabolizando sustancias tóxicas para el organismo; esto, por lo tanto, es determinante para su comportamiento y los trastornos que en él se presentan.

Debido a todo lo expuesto en este trabajo, consideramos de prioridad mejorar las condiciones tanto laborales como sociales y familiares del anestesiólogo, así como la prevención por parte del mismo en el manejo de pacientes de alto riesgo de contagio, como serían: politransfundidos, estancia hospitalaria prolongada, síntomas insidiosos, pacientes con múltiples padecimientos, etc.

Bibliografía

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