Volumen
9 Número 5 Septiembre - Octubre 1997
Artículos Originales
| Eusebio Jiménez Méndez Mario Vidal Pineda Díaz Ma. del Pilar González Guzmán |
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Se revisó la mortalidad por anestesia en pediatría en el Hospital General del Centro Médico La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social para determinar sus índices. El rango de edades estudiado fue desde recién nacidos hasta los 15 años. Se encontraron un total de 230 muertes en 56,356 anestesias, de las cuales cinco ocurrieron durante la inducción de la anestesia (2.18%); 39 pacientes fallecieron en el transanestésico y los 186 restantes en el periodo de postanestésico inmediato y mediato; en estos últimos no hubo relación con la anestesia en el deceso. En 179 pacientes se administró anestesia general inhalatoria; a 38 anestesia general balanceada y a los 13 restantes anestesia general endovenosa. Del total de pacientes fallecidos, 136 fueron sometidos a cirugía de urgencia y 94 a cirugía electiva, siendo en 196 cirugía mayor y en los 34 restantes procedimientos quirúrgicos menores. La distribución por especialidades quirúrgicas fue de 150 pacientes pediátricos, 58 casos en neurología, 13 cardiología, 4 otorrinolaringología y 5 de nefrología.
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This work has been realized at the Hospital General of the Centro Médico La Raza in the Instituto Mexicano del Seguro Social. The ages ranged from newborn babies to fifteen years old. From 56,358 anesthesias practiced, there were 230 deaths, five of these occurred during anesthesia induction; 39 patients died during anesthesia and the other 186 patients in delayed anesthesia; in these last patients there was not a relation between anesthesia and death. In 179 patients inhaled anesthesia was administered; in 38 patients balanced general anesthesia, and in 13 patients intravenous anesthesia. From the totality of deaths, 136 patients were underwent to a emergency surgery and 94 to elective surgery, 196 were submitted to major surgery and 34 to minor surgery. The distribution according to surgical specialities was as follows: pediatrics, 150 patients; 58 patients neurology; 13 cardiology; 4 patients otorrhinolaryngology, and 5 patients nephrology.
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La muerte repentina en el paciente pediátrico en las salas de operaciones y de recuperación siempre ha sido un problema complicado.
Han aparecido series de reportes y encuestas sobre paro cardiaco, principalmente en adultos, que sugieren el incremento de este accidente en la anestesia y cirugía; por otra parte, a pesar de los índices predictivos de mortalidad, pocos anestesiólogos se han preocupado por su evaluación en el terreno pediátrico. En un principio se debió a la desuniformidad en la recopilación de datos sobre estadística, definición y terminología relativos a las muertes en los quirófanos; actualmente existen normas y conceptos sobre este accidente, los cuales se definieron por primera vez en el año de 1958 por el Council on Medical Education of the American Association, en la ciudad de Nueva York.
Muerte se define como la cesación de la integridad de las funciones vitales; la vida depende del total funcionamiento de aparatos y sistemas: ingestión, digestión, absorción, respiración, circulación, coordinación (de los sistemas nervioso y endocrino), metabolismo, excreción y eliminación. La muerte ocurre si cualquiera de las anteriores es insuficiente o suprimida; por otra parte, se debe distinguir entre muerte clínica y muerte biológica. En la muerte clínica, las funciones vitales o esenciales pueden estar abolidas y el paciente aparenta estar sin vida; hay un momento de reversibilidad cuando ocurre colapso cardiocirculatorio. En la muerte biológica, la reanimación cardiopulmonar no es suficiente ni para mantener una existencia neurovegetativa.
Las muertes por causas orgánicas que ocurren en quirófanos son secundarias; sin embargo, es por la distorsión de las funciones fisiológicas por lo que aun en la autopsia no se logran esclarecer las causas que las desencadenan.
Para analizar las causas de muerte en las salas de operaciones, se deberán perseguir dos objetivos primordiales: primero, conocer los hechos operatorios previos al deceso y esclarecer la secuencia y significación de cada fenómeno fisiopatológico que llevó en vida el niño. Por otra parte, las muertes se pueden clasificar en tres categorías: las relacionadas con la anestesia, las debidas a factores quirúrgicos y las producidas por un trastorno previo del paciente. Cada causa es diferente y específica; las combinaciones pueden existir, pero generalmente uno es el factor predominante.
Las muertes por anestesia en el paciente pediátrico son las que se relacionan con el manejo y agentes anestésicos; las provocadas por cirugía se vinculan con errores básicos, específicamente de diagnóstico, choque hemorrágico, traumatismo severo, prolongación quirúrgica, etc.; las debidas al estado físico del niño incluyen tolerancia mínima a la cirugía y anestesia, y pacientes moribundos con debilidad severa; en este último terreno el recién nacido, particularmente en su etapa perinatal con malformaciones congénitas toracoabdominales, y el niño prematuro presentan una elevada tasa de morbilidad y mortalidad. El análisis de mortalidad operatoria no deberá darse por concluido hasta completar el estudio de todos los recursos, incluyendo los errores humanos en los aspectos de diagnóstico, de juicio o de técnica, en anestesia o cirugía -pues es evidente que en el quirófano la anestesia y la cirugía son inseparables.-
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Para la realización de este estudio retrospectivo observacional, transversal y descriptivo, se efectuó una revisión de casos tomando como fuente de información los expedientes, libretas de registro de anestesia y cirugía; reportes de trabajo social de los departamentos del archivo general, servicio de anestesiología, división de cirugía pediátrica y departamento de servicio social del Hospital General del Centro Médico La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social. La recopilación de las variables se obtuvo de la revisión de 56,358 expedientes clínicos de pacientes hospitalizados que ameritaron intervenciones quirúrgicas. De este bloque, se escogieron aquellos que presentaron paro cardiaco durante el procedimiento anestésico-quirúrgico.
Las variables elegidas para este estudio fueron: número de anestesias por año, número de paros cardiacos, edad, sexo, tipo de procedimiento quirúrgico, magnitud de la operación, riesgo anestésico-quirúrgico, momento de la anestesia, reversibilidad de las maniobras de reanimación, agente causal de la muerte, tipo de técnica anestésica y drogas anestésicas.
Estos factores fueron analizados para determinar las causas contribuyentes o determinantes del paro cardiaco.
Se consideraron los paros cardiacos súbitos durante el periodo de inducción de la anestesia, transanestésico y postanestésico inmediato. El paro cardiaco transanestésico (PCTA) se consideró por el diagnóstico de pérdida del pulso y de la presión arterial en forma súbita e inexplicable, así como cuando el electrocardiograma demostró asistolia o fibrilación ventricular.
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Para este estudio retrospectivo transversal se revisaron 56,358 expedientes clínicos de pacientes que ameritaron intervenciones quirúrgicas; de este universo se separaron los que presentaron paro cardiaco durante el acto anestésico-quirúrgico, que en total fueron 230 niños; aquéllos correspondieron al 0.408%.
Al realizar el análisis de fallecimientos por meses, la mayor incidencia ocurrió durante los meses de marzo, con un porcentaje hasta del 20%, y la menor en los meses de septiembre y octubre, con un detrimento hasta del 14%.
La condición de los pacientes que fallecieron (230) se clasificó de acuerdo con la Sociedad Norteamericana de Anestesiología (cuadro 1).
CUADRO I |
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Estado |
PCTA ++ |
% |
I |
1 |
0.43 |
II |
91 |
40.00 |
III |
57 |
24.36 |
IV |
72 |
31.30 |
V |
9 |
3.91 |
Total |
n = 230 |
100.00 |
++ PCTA = Paro cardiaco transanestésico |
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No obstante la alta incidencia de fallecimientos de niños con riesgo anestésico II y IV, se hace la observación de que la muerte ocurrió fuera de quirófano.
En cuanto al tipo: 136 fueron operaciones de urgencia y 94 fueron de carácter electivo; de carácter mayor fueron 196 y cirugía menor 34 (cuadro 2).
CUADRO II |
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Tipo |
Magnitud |
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Urgencia |
Electiva |
Mayor |
Menor |
136 |
94 |
196 |
34 |
59.13% |
40.87% |
85.21% |
14.79% |
n = 230 |
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El PCTA presentado en los pacientes de cardiopediatría, ocurrió en el servicio de hemodinamia al practicárseles cateterismos cardiacos.
La distribución por grupos de edades se aprecia en el cuadro 3.
CUADRO III |
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Perinatal I Menores de 7 días |
Perinatal II de 7 a 30 días |
Lactantes de 30 días a 2 años |
Preescolares de 2 a 5 años |
Escolares De 6 a 15 años |
38 |
52 |
117 |
17 |
6 |
16.52% |
22.60% |
50.87% |
7.40% |
2,61% |
n = 230 |
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La ocurrencia del paro cardiaco relacionado con el periodo de la anestesia se observa en el cuadro 4.
CUADRO IV |
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Inductivo |
Transanestésico |
Postanestésico |
5 |
39 |
186 |
2.18% |
16.95% |
88.87% |
n = 230 |
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Del universo de las técnicas anestésicas utilizadas en esta muestra de población, todas se relacionaron con anestesia general, no habiéndose encontrado procedimientos locales o regionales; de ellas, 179 fueron anestesias generales inhalatorias (77.38%), 38 anestesias generales balanceadas (16.52%) y 13 anestesias generales endovenosas (5.65%); estas últimas corresponden a las realizadas en el servicio de hemodinamia para estudios de cateterismo cardiaco en niños con malformaciones cardiacas de alto riesgo.
En los 44 niños que presentaron paro cardiaco transanestésico, los anestésicos empleados fueron: ketamina-fentanyl en 13 niños (hemodinamia), tiopental-halotano en 10 pacientes, y en 21 pacientes únicamente halotano (lactantes).
La incidencia de las causas de muerte se muestra en el cuadro 5.
CUADRO V |
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Factor desencadenante |
Casos |
Sepsis |
75 |
Acidosis metabólica |
25 |
Choque séptico |
23 |
Hipertensión endocraneana |
19 |
Neumonía por aspiración |
16 |
Insuficiencia respiratoria aguda |
9 |
Hemorragia pulmonar |
6 |
Hipoplasia pulmonar |
6 |
Choque hipovolémico |
8 |
Taponamiento cardiaco |
4 |
PCTA súbito |
6 |
Hemorragia intracraneana |
3 |
Hipertensión pulmonar severa |
3 |
Falla orgánica múltiple |
2 |
Gastrosquisis |
2 |
Íleo meconial |
1 |
Insuficiencia hepática |
1 |
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Se conoce como estadística vital al registro en forma numérica y sistemática de todos los hechos que tienen relación con la vida de los habitantes de un país o de una región.
Estos datos son útiles para la planeación de la salud y tradicionalmente se han limitado a la mortalidad y la natalidad. A pesar de que el registro de mortalidad se efectúa desde hace mucho tiempo, en muchos países existe una serie de deficiencias en la captación de este tipo de información. La obtención de las cifras de morbilidad y mortalidad y de otra información es aún más pobre en los países poco desarrollados. Podría decirse, en general, que cuanto menos desarrollado es un país, tanto más graves son sus problemas de salud y, correlativamente, más deficiente la captación de la estadística, y es precisamente en estos lugares donde esas cuantificaciones o mediciones son más necesarias.
Ante esta problemática, encontramos una bibliografía reducida a nivel nacional; en parte esta deficiencia se debe a que los datos obtenidos se relacionan con el desarrollo de los sistemas que proporcionan los diferentes tipos de servicios; por otra parte, existe la fuente de error en la recopilación de las variables para estadística. En general, los datos comúnmente no son completos, ni correctos, o responden a diferentes conceptos y definiciones. Las diferentes instituciones encargadas de proporcionar los servicios de salud no están coordinadas entre sí y en consecuencia las definiciones a partir de las cuales van a recopilar información no son uniformes. De esta manera, no es posible obtener un panorama general sobre la característica que se pretende medir.
Sánchez, en su tesis recepcional sobre mortalidad en anestesia pediátrica, presenta en su discusión controversias de diferentes autores; así, Wilson, en una muestra de cinco millones de anestesias en pacientes pediátricos, encuentra una tasa de una muerte en cada 303 anestesias (1:303), cifra que coincide con nuestros valores obtenidos de los años de 1984-1985.
Sin embargo, Martin (1922) y Minnitt y Gullies (1948), refieren un descenso importante de la mortalidad infantil, pero los resultados más concluyentes son los de Petruskak, quien, en una revisión de 37,000 casos, no registró ninguna muerte; Koop, en una investigación en 50 pacientes neonatales con atresia de esófago, y Macco Blum y Gifford efectuaron una estadística de 450 pacientes con defectos en los labios y paladares, todos sin mortalidad.
Otras referencias las mencionan Welsh y Bownes-Raphaely, con una incidencia de 0.2 x 10,000 (50,000 pacientes en el hospital pediátrico de Filadelfia en 1979), incluyendo muertes después de las 24 horas de la operación. |