Volumen
9 Número 5 Septiembre - Octubre 1997
Artículos Originales
| Idoris Cordero Escobar Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, San Lázaro 701, La Habana, Cuba. |
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Realizamos un análisis de los nuevos fármacos relajantes neuromusculares no despolarizantes de diferentes tiempos de duración de acción y de ambos grupos farmacológicos, a fin de evaluar las modificaciones que estas drogas producen sobre las variables de respuesta al monitorizar la función neuromuscular, así como su repercusión sobre la hemodinamia de los pacientes y las complicaciones inherentes a su utilización.
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An analysis of new non-depolarizing neuromuscular relaxing drugs of different action length and of both pharmacologic groups was done in order to evaluate the changes that these drugs produce on the response by monitorizing neuromuscular function, the new drugs' repercussion on the patients hemodynamics and their complications.
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En el afán por buscar cada día el relajante muscular ideal, los hombres de ciencia intentan la síntesis de fármacos cada vez más potentes, cuyo inicio de acción sea rápido y corta su duración, con escasas reacciones adversas, sin poder acumulativo y que a su vez sean fácilmente reversibles. Por esta razón, en los últimos años han aparecido nuevos fármacos, con diversas características (cuadro 1).
CUADRO I |
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Nombre del fármaco |
Grupo farmacológico |
Duración de acción |
Mivacurio |
Bencilisoquinolíneo |
Acción corta |
Cisatracurio |
Bencilisoquinolíneo |
Acción intermedia |
Doxacurio |
Bencilisoquinolíneo |
Acción prolongada |
Rocuronio |
Esteroideo |
Acción intermedia |
Clorhidrato de mivacurio (MIVACRON)
Es un relajante muscular no despolarizante de corta duración de acción. Es un diéster bencilisoquinolíneo cuyo metabolismo se realiza por las colinesterasas plasmáticas. Esta reacción se produce con una velocidad que oscila entre 50 y 90% de la observada por la succinilcolina. Por este motivo su duración de acción es muy breve como bloqueador neuromuscular, esto es, 2 a 2.5 veces mayor que la succinilcolina.
Farmacocinética y farmacodinamia: Su dosis es de 1.7 a 2 mg/kg. Se ha descrito que pueden usarse hasta 2.5 mg/kg., pero es necesario administrarlo lentamente. Su vida media es de 2 a 3 min., tanto in vitro como in vivo . Su volumen de distribución es de 112 ± 72 ml/kg. Su depuración es de aproximadamente 70.4 ± 28 ml/kg. La media de duración es de 20 min. Se excreta por la bilis y la orina.
El preparado comercial está formado por tres isómeros: trans-trans, el cis-trans y el cis-cis. Corresponde al primero 50% del total de la droga, 45% al segundo y sólo 5% al tercero. Los dos primeros se excretan alrededor de los dos minutos. El isómero cis-cis es al que se le atribuye la excreción más lenta.
Es un fármaco de gran potencia, por lo que su inicio de acción es más prolongado. El incremento de la dosis efectiva (DE) no aumenta el tiempo de duración total del fármaco (TDT).
Se describe que con su uso disminuye la presión arterial media (PAM). No produce efectos cardiovasculares significativos. Se ha descrito la liberación de histamina, la que se ha cuantificado de forma moderada.
Es hidrolizado por las colinesterasas plasmáticas en un ritmo inferior al 80% del de la succinilcolina, por lo que tiene los mismos problemas en los pacientes con colinesterasas atípicas. Ostergaard encontró un paciente heterocigótico con un gen normal y uno atípico, en el cual ocurrió una prolongación del bloqueo en un 50%, por lo que en este caso el mivacurio se comportó como un relajante de acción intermedia.
Besilato de cisatracurio (NIMBEX)
Es un bloqueador muscular despolarizante de acción intermedia. Los primeros trabajos de los resultados de su uso se publicaron en 1993. Es un esterisómero del atracurio; ambos comparten la misma fórmula, pero difieren en la posición de sus átomos. Estas diferencias pueden modificar los efectos clínicos que benefician los isómeros aislados que tienen un perfil determinado. Es uno de los 10 isómeros del atracurio.
Farmacocinética y farmacodinamia: La dosis en adultos es de 0.05 a 0.12 mg/kg. y en niños de 0.1 mg/kg. El tiempo de administración debe ser entre 5 y 10 seg. Su inicio de acción es de aproximadamente 2 min. Dosis mayores acortan la ED 95. Su vida media es de 20.6 ± 1.2 min. Su volumen de distribución es de 182 ± 1.3 ml/kg. La depuración es de 6.1 ± 0.3 ml/kg. Su metabolismo no necesita al hígado ni al riñón; sigue como el atracurio la eliminación de Hoffmann. La media de su duración oscila entre 40 y 55 min.
El Nimbex es tres a cuatro veces más potente que el atracurio. Es un fármaco seguro. Su estabilidad hemodinámica es semejante a la del vecuronio. La liberación de histamina es menor del 1%. Algunos autores han demostrado que su recuperación se produce de forma espontánea. Su bloqueo es predecible e independiente de la dosis de administración. La dosis de mantenimiento puede utilizarse en bolos. Dosis repetitivas no muestran datos de efectos acumulativos ni de prolongación del bloqueo.
Bromuro de rocuronio (ESMERON)
Descrito por Wierda en 1990. Es el ORG 9426. Es un bloqueador neuromuscular no despolarizante de acción intermedia, de tipo esteroideo. Es el desacetóxido de vecuronio. Esta modificación de la molécula lo hace más lipófilo. Posee baja potencia, de seis a siete veces menor que el vecuronio.
Farmacocinética y farmacodinamia: Su dosis oscila entre 0.6 y 0.9 mg/kg. Tiene un inicio de acción muy rápido, semejante al de la succinilcolina. Se plantea que éste es de aproximadamente 135 ± 71 seg. Su vida media, así como su volumen de distribución, son menores que los del vecuronio. Posee adecuada estabilidad hemodinámica. No libera histamina. Su asociación con halotano no potencializa significativamente el tiempo de duración total de la droga. Un incremento de la dosis efectiva 95 de tres a cinco veces sólo aumentó la frecuencia cardiaca en 13%. Al igual que el vecuronio, tiene una rápida acción sobre los músculos de la laringe.
Clorhidrato de doxacurio
Es un relajante muscular no despolarizante, de acción prolongada, que pertenece al grupo de los bencilisoquinolíneos. Es el más potente de todos los agentes bloqueadores neuromusculares. Tiene amplio margen de seguridad.
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Se estudiaron 40 pacientes, los cuales fueron tratados quirúrgicamente y para ello requirieron anestesia general orotraqueal en el periodo comprendido entre enero y diciembre de 1996. Los pacientes se incluyeron en los grupos de forma aleatoria y por orden de llegada, para lo cual se utilizó una tabla de números aleatorios.
A todos los pacientes se les informó del estudio y aprobaron formar parte del mismo.
La distribución de la muestra se presenta en el cuadro 2.
CUADRO II |
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Nombre del fármaco |
Número de pacientes |
% |
Mivacurio |
20 |
50 |
Doxacurio |
10 |
25 |
Cisatracurio |
5 |
12.5 |
Rocuronio |
5 |
12.5 |
El 100% recibieron medicación preanestésica 30 min. antes de ser trasladados al salón de operaciones, con una dosis de midazolam de 0.01 mg/kg.
Una vez en el quirófano, se les monitorizó de forma incruenta la presión sistodiastólica, mediante técnica de Riva-Rocci. La frecuencia cardiaca y el electrocardiograma se tomaron mediante un Life Scope II, la saturación de la hemoglobina con un oxímetro de pulso OXY-9800, de fabricación cubano-colombiana, y la monitorización neuromuscular con un Accelograph.
Tras la estimulación del nervio cubital mediante tandas de impulsos eléctricos supramáximos de onda cuadrada, en tren de cuatro de 0.2 seg., con intervalos de 15 seg. e intensidad de 0.1 Hz, se colocaron los electrodos en la cara interna y ventral del antebrazo sobre el trayecto del nervio cubital y un transductor en la cara palmar del pulgar para procesar y registrar la respuesta en gráfico de barras y/o de forma digital. Para la documentación del nivel de relajación se utilizó una matriz impresora opcional (Epson compatible) conectada directamente al monitor. La calibración automática sólo se consideró válida con una ganancia de 1 a 2, un estímulo supramáximo de 50 a 60 amp y un artefacto inferior al 5%.
La anestesia general consistió en una hipnoanestesia con dosis de inducción de tiopental entre 3 y 5 mg/kg., citrato de fentanyl de 5 a 7 µg/kg. para la inducción y de 2 a 2.5 µg/kg. de mantenimiento. La ventilación se garantizó con un ventilador volumétrico, con un volumen/minuto de 80-100 ml/kg. hasta lograr una concentración periódica final de CO2 espirado entre 4.5 y 5.2%. La FiO2 osciló entre 0.35-0.40 de una mezcla de O2/N2O.
Para la relajación administramos las dosis recomendadas para el uso de estos fármacos. Para el mivacurio 0.2 mg/kg., para el Nimbex 0.1 mg/kg., para el doxacurio 0.03 mg/kg. y para el esmerón 0.7 mg/kg. En cada paciente determinamos la altura del twitch inicial.
Una vez inyectado el relajante muscular, procedimos a medir las variables de respuesta de la función neuromuscular (FNM), como señalamos a continuación:
• Tiempo de instauración del bloqueo máximo (IBM): Es el tiempo que transcurre entre la inyección del relajante muscular y la abolición de las sacudidas ( twitch ) hasta un 10% o menos. Su valor se determina en segundos.
• Tiempo de eficacia clínica (TEC): Abarca el tiempo desde la inyección del medicamento y la recuperación del 25% de la altura control del twitch y se expresa en minutos.
• Índice de recuperación (IR): Es el tiempo requerido para que la altura del twitch ascienda del 25 al 75%. Su unidad de medida es en minutos.
• Tiempo de duración total (TDT): Tiempo transcurrido desde la inyección de la droga y la recuperación del 90% de la altura del twitch inicial, sin administrar nuevas dosis. Su valor se expresa en minutos.
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Las medias de los resultados de las variables demográficas se expresan en el cuadro 3.
CUADRO III |
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Edad/años |
Peso/kg. |
Sexo |
48 ± 5 |
68.5 ± 6.6 |
Femenino (54%) |
Fuente: Tomado de los protocolos de anestesia |
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Como puede observarse en el cuadro 4, los valores de los diferentes tiempos de monitorización difieren entre uno y otro fármaco. Esto depende fundamentalmente del tiempo de duración de acción de cada uno de ellos. Resulta estadísticamente significativo ( p < 0.05) el IBM del rocuronio en comparación con el resto, así como el tiempo de duración total del doxacurio.
CUADRO IV |
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Nombre del fármaco |
IBM (seg.) |
TEC (min.) |
IR (min.) |
TDT (min.) |
Mivacurio |
132 ± 2.2 |
18.2 ± 1.5 |
8.3 ± 0.6 |
23.6 ± 5.2 |
Cisatracurio |
139 ± 5.7 |
9.8 ± 0.8 |
9.9 ± 1.4 |
49.2 ± 3.6 |
Doxacurio |
215 ± 6.l |
38.5 ± 4.1 |
31.4 ± 1.6 |
189.5 ± 6.8 |
Rocuronio |
49 ± 0.8 |
40.8 ± 5.2 |
12.3 ± 3.5 |
48.1 ± 2.6 |
Fuente: Tomado de los protocolos de anestesia. |
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Las variables hemodinámicas no sufrieron modificaciones importantes, aunque hubo una diferencia en el grupo en que usamos el mivacurio, sin que existieran diferencias estadísticamente significativas (cuadro 5).
CUADRO V |
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Nombre del fármaco |
TAS |
TAD |
FC |
Sat Hb |
ECG |
Mivacurio |
112±4.2 |
76.2±2.5 |
88.3±4.6 |
99 |
Sinusal |
Cisatracurio |
119±3.4 |
78.5±3.2 |
79.3±4.1 |
99 |
Sinusal |
Doxacurio |
115±2.2 |
79.5±2.1 |
74.1±2.2 |
99 |
Sinusal |
Rocuronio |
119±1.4 |
79.8±2.2 |
72.5±1.4 |
99 |
Sinusal |
Fuente: Tomado de los protocolos de anestesia. |
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Las intervenciones quirúrgicas de mayor incidencia fueron las colecistectomías laparoscópicas y continuó en orden de frecuencia la histerectomía abdominal (cuadro 6).
CUADRO VI |
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Tipo de intervención quirúrgica |
Núm. de pacientes |
% |
Colecistectomía laparoscópica |
22 |
55 |
Histerectomía abdominal |
10 |
25 |
Ooforectomía |
5 |
12.5 |
Gastrectomía subtotal |
3 |
7.5 |
Total |
40 |
100 |
Fuente: Tomado de los protocolos de anestesia. |
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Los efectos adversos secundarios al uso de estos fármacos fueron escasos y pueden observarse en el cuadro 7. En un paciente en que se utilizó mivacurio hubo una reacción inmediata de hipotensión moderada, taquicardia y rash . A nuestro modo de ver, esta complicación se presentó por la velocidad con que se realizó la inyección.
CUADRO VII |
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Nombre del fármaco |
Hipotensión arterial |
Taquicardia (número de pacientes) |
Rash |
Mivacurio |
1 |
1 |
1 |
Cisatracurio |
1 |
0 |
1 |
Doxacurio |
0 |
0 |
0 |
Rocuronio |
0 |
0 |
0 |
Fuente: Tomado de los protocolos de anestesia. |
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El mivacurio demostró ser el relajante neuromuscular de menor duración de acción, en tanto que el doxacurio fue el relajante de mayor duración de acción. El rocuronio permite tiempos de intubación a los 60 segundos y tiene una excelente estabilidad cardiovascular. El rocuronio es la mejor alternativa en lugar de la succinilcolina, ya que permite una intubación rápida y no tiene los efectos colaterales de ésta (bradicardia, hipotensión, arritmias, liberación de histamina y riesgo de hipertermia maligna).
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