Volumen
9 Número 5 Septiembre - Octubre 1997
Artículos Originales
| Mario Vidal Pineda Díaz Ma. del Pilar González Guzmán Ma. de Lourdes Navarrete Blas Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional siglo XXI, IMSS. |
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La hipoxemia se define como una saturación de oxígeno menor al 90% por treinta segundos durante una intervención quirúrgica, mientras que en salas de recuperación la saturación admisible es entre 90 y 95%; esta vigilancia se realiza fácilmente por medio de la oximetría de pulso, la cual muestra el grado y la duración de la hipoxemia. Métodos: Los pacientes que ingresaron a la sala de recuperación fueron monitorizados con: estetoscopio cordial para el registro de las frecuencias cardiaca y respiratoria, cardioscopio ``Artema'' para el registro electrocardiográfico, sensor para oximetría digital para detectar el porcentaje de saturación de oxígeno y termómetro convencional periférico. Los pacientes que ingresaron a la sala de recuperación que habían recibido anestesia general inhalatoria o balanceada fueron divididos en cuatro grupos. El grupo I (n=40) recibió anestesia general inhalatoria más oxígeno al 100%; el grupo II (n = 40) el mismo tipo de anestesia más oxígeno al 21%; el grupo III (n = 40) anestesia general balanceada más oxígeno al 100%; y el grupo IV anestesia general balanceada más oxígeno al 21%. Se evaluó la saturación de oxígeno, el estado de conciencia y los signos vitales al llegar a la sala de recuperación, a los 5, 10, 15, 20, 25 y 30 minutos. Resultados: En el grupo de estudio no hubo diferencias significativas en la edad, peso, sexo, talla, hemoglobina y hematocrito, para el estado físico ASA I, total de 127, ASA II, 33 pacientes. El grupo I alcanzó su máxima saturación a los 20 minutos, con 98.9 ± 2.3%; para el grupo II la máxima saturación se observó a los 25 minutos, con 95.0±2.0%; el grupo III alcanzó su máxima saturación a los 20 minutos, con 98.3 ± 3%; para el grupo IV se observó su mayor saturación al minuto 30, con 93.0±1.0%. La recuperación del estado de conciencia se observó más rápidamente en los pacientes que han recibido anestesia general inhalatoria y más tardíamente los grupos III y IV que recibieron anestesia general balanceada. En los signos vitales se encontró diferencia significativa desde el punto de vista estadístico en la PAM que se fue recuperando en forma progresiva hasta su normalidad. En los demás parámetros analizados no se encontraron diferencias significativas.
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Hypoxemia is defined as an oxygen saturation of less than 90% in 30 seconds during surgery, while in recovery rooms admissible saturation oscillates between 95 and 90%; this surveillance is easily made by means of pulse oxymetry, which shows the degree and length of hypoxemia. Methods: Patients that were admitted to recovery room were monitored with: precordial stethoscope for the recording of cardiac and respiratory rates, cardioscope ``Artema'' for electrocardiographic registration, sensor for digital oxymetry to detect oxygen saturation percentage and conventional peripheral thermometer. Patients that were admitted in the recovery room and had been administered general inhalational or balanced anesthesia were divided in four groups: group I (n = 40) received general inhalational anesthesia plus oxygen 100%; group II (n = 40) received the same type of anesthesia with oxygen 21%; group III (n = 40) received general balanced anesthesia plus oxygen 100%; group IV it was administered general balanced anesthesia plus oxygen 21%. Oxygen saturation was assessed, as well as consciousness status and vital signs, when arriving to the recovery room at 5, 10, 15, 20, 25, and 30 minutes. Results: In the group there were no significant differences related to age, weight, size, hemoglobin and hematocrit and as for total ASA physical status I (127 patients) and ASA II (33 patients). Group I reached its maximal saturation at 20 minutes with 98.9 ± 2.3%; for group II maximal saturation was observed at 25 minutes with 95.0 ± 2.0%; group III reached its maximal saturation at 20 minutes with 98.3 ± 3%; and for group IV its maximal saturation was observed on minute 30 with 93.0 ± 1.0%. Recovery of the consciousness status was observed more rapidly in patients that had been administered inhalational general anesthesia and later in groups III and IV that had received general balanced anesthesia. On vital signs statistical significance was found in PAM that was recovered progressively until its normality. In the other analized parameters no significant differences were found.
Key words: hypoxemia, oximetry, pediatric saturation.
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Los pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia necesitan monitorización después de terminados aquéllos. La función de la sala de recuperación es proporcionar cuidados de alta especialización, una observación frecuente y cuidadosa de los pacientes mientras se hallan bajo la influencia de la anestesia. Permanecen en esta sala hasta que han recuperado la conciencia y sus funciones se tornan normales.
Se recomienda disponer de una monitorización adecuada de oxígeno y de todas las medidas de reanimación, incluyendo electrocardiografía continua y una oximetría de pulso, ya que los pacientes pueden tener desaturación de oxígeno clínicamente significativa durante el periodo inmediatamente posterior a la anestesia.
La puntuación de Aldrete es una escala para la evaluación de la recuperación basada en la puntuación de Apgar con diez puntos cada 5, 15 y 30 minutos, con el fin de documentar una mejoría o un deterioro; es una ayuda práctica, pero tiene limitaciones obvias, dado que los pacientes con arritmias cardiacas, oliguria o náuseas y vómitos graves pueden alcanzar la máxima puntuación y evidentemente no están totalmente recuperados de los efectos anestésicos.
La hipoxemia se define como una saturación de oxígeno menor al 90% por treinta segundos durante la operación, mientras que en salas de recuperación de los pacientes, la saturación admisible oscila entre 95 y 90%; esta vigilancia se realiza fácilmente por medio de la oximetría de pulso, lo cual muestra el grado y la duración de la hipoxemia.
Se ha probado que la anestesia general y ventilación mecánica ocasionan una reducción en el volumen del pulmón en reposo; ésta varía de 5 a 25%, que a su vez causa una disminución en la compliance pulmonar; esto resulta en hipoxemia arterial con abatimiento de la ventilación-perfusión; como causa de lo anterior, se demuestra mediante tomografía computarizada la formación de atelectasias pulmonares cuyo tamaño está en relación con el aumento del corto circuito pulmonar.
Es probable que durante la anestesia general ocurran una serie de sucesos que conduzcan al cierre de las vías aéreas pequeñas y por lo tanto al colapso alveolar que a su vez aumente la diferencia alveolo-arterial de oxígeno y se manifieste clínicamente como una disminución de la saturación de oxígeno.
La hipoxemia postoperatoria es catastrófica en pacientes de alto riesgo, como los que cursan con enfermedad cardiovascular, ya que se ha demostrado una asociación entre episodios de hipoxemia y la presencia de arritmias cardiacas, taquicardia e isquemia miocárdica en el periodo postoperatorio inmediato.
Clínicamente, la hipoxemia moderada, aunque peligrosa, no es detectable, por lo cual el pulsooxímetro es un equipo diagnóstico invaluable. Se presentan complicaciones pulmonares hasta en 70% de los pacientes a los que se interviene quirúrgicamente; esto es causa de 13% de las muertes postoperatorias; de estas complicaciones respiratorias, las más frecuentes son: obstrucción de las vías aéreas, hipoxemia e hipercapnia.
Los factores de riesgo para desarrollar hipoxemia en el postoperatorio son: edad, obesidad, procedimientos quirúrgicos largos y la administración excesiva de líquidos.
La hipoxemia postoperatoria puede tener dos patrones temporales. El primero luego de operaciones menores sin neumopatía existente en el transcurso de las dos primeras horas. El segundo patrón de la hipoxemia postoperatoria es la atelectasia en la cirugía de tórax y abdomen alto y se resuelve en un periodo de dos semanas.
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Para la elaboración de este estudio se tomó una muestra de población pediátrica al azar de 160 pacientes del postoperatorio inmediato programados para cirugía ambulatoria del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional siglo XXI del IMSS. El protocolo fue aprobado y revisado por el Comité de Ética e Investigación de la unidad; por otra parte, a los padres de los pacientes se les informó y dieron su consentimiento por escrito.
Como criterios de inclusión se tomaron pacientes de ambos sexos programados para cirugía ambulatoria con tiempo máximo de 90 minutos sin medicación preoperatoria, a los cuales se les administró anestesia general inhalatoria o balanceada, incluyendo niños lactantes, preescolares y escolares, es decir, de 1 a 12 años de edad, con riesgo anestésico y/o quirúrgico I y II según la Sociedad Norteamericana (ASA).
Otros requisitos de inclusión fueron: que no tuvieran enfermedad sistémica activa, respiratoria, cardiovascular, hepática o renal que influyeran en el metabolismo y eliminación de los anestésicos administrados; que hubieran ingresado a la sala de unidad de cuidados postoperatorios con una calificación según la escala de Aldrete mínima de 8, y finalmente con hemoglobina y hematocrito normales.
Como criterios de exclusión se consideraron pacientes con sangrados agudos sin reposición, a los que se les realizó anestesia de conducción y/o sedación, cirugías no ambulatorias de más de 90 minutos, con hemoglobina menor de 10 y hematocrito menor de 30, cirugía torácica y aquellos intubados tributarios a ingresar a la sala de cuidados intensivos; por otra parte, también aquellos que sufrieron complicaciones transoperatorias. Quedaron eliminados los pacientes que durante el acto operatorio se les modificó la técnica anestésica, que recibieron altas dosis de narcóticos o relajantes musculares, que cursaron con enfermedad neurológica y/o respiratoria y que durante el estudio tuvieron desaturación por debajo de 85%.
Con estos criterios, a los niños postoperados al llegar a la sala de recuperación se les colocó el siguiente monitoreo para la evaluación de las variables en estudio: estetoscopio precordial para las frecuencias cardiaca y respiratoria, cardioscopio ``Artema'' para el registro electrocardiográfico, sensor para oximetría digital para detectar el porcentaje de saturación de oxígeno y termómetro convencional periférico para registro de la temperatura corporal. En este momento se consideró el periodo basal o tiempo cero, en donde dividimos la muestra en cuatro subgrupos:
El grupo I, de 40 pacientes, recibió anestesia general inhalatoria; a estos pacientes se les colocó oxígeno nasal con una FiO2 al 100% a dos litros por minuto.
Al grupo II, de 40 pacientes que recibieron anestesia general inhalatoria, únicamente se les mantuvo con aire del medio ambiente, o sea, una FiO2 al 21%.
Al grupo III, de 40 pacientes que recibieron anestesia general balanceada, se les colocó O2 nasal con una FiO2 al 100% a dos litros por minuto; y el grupo IV, de 40 pacientes que recibieron anestesia general balanceada, se mantuvieron con aire del medio ambiente FiO2 al 21%.
La colección de las variables se obtuvo cada cinco minutos hasta su recuperación total. Por otra parte, se vigiló la recuperación del estado de conciencia de acuerdo con la siguiente escala: 1) dormido, con respuesta a estímulos físicos; 2) dormido, con respuesta a estímulos verbales; 3) despierto somnoliento; 4) despierto no somnoliento.
Como criterios para alta del servicio de recuperación y de terminación del estudio, se tomaron los siguientes parámetros: el tiempo desde que llegó a recuperación hasta la obtención de una saturación satisfactoria del 95 al 100%, estado de alerta en sus diferentes esferas, escala de Aldrete de 10, frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión arterial y temperatura de acuerdo con la edad de los pacientes.
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El universo de trabajo estuvo constituido por 160 pacientes, distribuidos de la siguiente forma: 120 correspondieron al sexo masculino y 40 al femenino; la edad estuvo comprendida entre 1 y 12 años, con un promedio de 5.5 años; el peso corporal promedio fue de 18.700 kilogramos con un rango de 10.700 a 44.000 kilogramos; el promedio de la talla corporal fue de 1.03m2; para el riesgo anestésico quirúrgico I correspondieron 127 niños y 33 para el riesgo II, según la ASA (cuadro 1).
CUADRO I |
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Variables en estudio |
Grupo I |
Grupo II |
Grupo III |
Grupo IV |
Promedio |
Edad (años) |
3.5 |
4.3 |
7.9 |
6.6 |
5.5 |
Peso |
14,800 |
17,600 |
21,600 |
21,020 |
18,700 |
Sexo masculino |
36 |
28 |
34 |
22 |
120 |
Sexo femenino |
12 |
8 |
13 |
7 |
40 |
Talla (metros2) |
0.38 |
1,02 |
1,15 |
1,12 |
1,03 |
Estado I |
36 |
38 |
28 |
25 |
127 |
Físico II |
4 |
2 |
12 |
15 |
33 |
n = 160 |
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De acuerdo con los índices de saturación desde su ingreso a la sala de recuperación hasta su alta, observamos los siguientes resultados por grupos. Para el grupo I, los pacientes fueron sometidos a anestesia general inhalatoria, la cual se complementó con oxígeno al 100% por puntas nasales; a los 0 minutos se registró una saturación de oxígeno de 88.05 ± 3.0%; a los cinco minutos se incrementó hasta 94.3 ± 4.0%; alcanzando su máxima saturación de 98.9 ± 2.3% a los 20 minutos; el grupo II, al cual se le administró anestesia general inhalatoria, se mantuvo en la sala de recuperación únicamente con aire ambiente (20.9%); al llegar a recuperación la saturación fue de 90.06 ± 2.1%, la cual ascendió discretamente a los cinco minutos a 92.05 ± 2.0% y se mantuvo los 20 minutos con esta cifra promedio; la recuperación y elevación de la saturación máxima de 95.0 ± 2.0% se logró a los 25 minutos. Para el grupo III, pacientes que recibieron anestesia balanceada y que en recuperación se les complementó con oxígeno al 100%, la evolución de su saturación fue la siguiente:
Al llegar registraron 86.2 ± 2.3%, a los cinco minutos con el oxígeno complementario ascendió a 95.6 ± 3.2%, la cual mostró incremento progresivo hasta los 20 minutos, en que se egresó de la sala con una saturación de 98.3 ± 3.0%; finalmente, en el grupo IV, pacientes que recibieron anestesia general balanceada y que se mantuvieron con aire ambiente, la evolución de la saturación fue la siguiente: al llegar a recuperación su saturación fue de 90.0 ± 3.0%; a los cinco minutos los valores se mantuvieron semejantes y durante los siguientes 25 minutos prácticamente estables, hasta su recuperación a los 30 minutos.
En esta evaluación por grupos, cuando se realizó el análisis comparativo mediante prueba t de Student, se observó que tanto en el grupo I como en el grupo III, al recibir oxígeno adicional el tiempo de recuperación y la elevación de las oximetrías acortaba rápidamente con significante estadística en relación con los grupos II y IV, que únicamente recibieron oxígeno del medio ambiente. Es decir, la influencia de la administración de oxígeno acorta la estancia de los pacientes en la sala de recuperación (gráfica 1). También se analizó la recuperación del estado de conciencia, apreciando que en los grupos que recibieron anestesia inhalatoria su recuperación fue más rápida, mientras que los grupos III y IV, al ser comparados mediante prueba exacta de Fisher, tuvieron una recuperación tardía, particularmente el grupo IV. Por otra parte, de acuerdo con los parámetros de hemoglobina y hematocrito, no se observaron diferencias significativas, es decir, los valores promedios de estos parámetros fueron muy semejantes (cuadro 2).
Análisis comparativo sobre el comportamiento de la saturación por grupos.
CUADRO II |
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Parámetro |
Grupo I |
Grupo II |
Grupo III |
Grupo IV |
Hemoglobina |
11.4 |
11.05 |
12.3 |
11.7 |
Hematocrito |
34.3 |
33.5 |
46.4 |
36.05 |
n = 160 |
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De acuerdo con la evolución de los parámetros cardiocirculatorios y respiratorios, cuando se analizó la frecuencia cardiaca por grupos mediante prueba exacta de Fisher no hubo significancia estadística (gráfica 2). Finalmente, la evolución de la frecuencia respiratoria se manifestó de la siguiente manera: el grupo I registró los valores más altos de respiraciones por minuto, el grupo III los valores más bajos; a pesar de que ambos recibieron oxígeno en el grupo III, estos valores significativos pudieron deberse al efecto residual de los analgésicos morfínicos, lográndose la estabilización de ambos grupos a los 20 minutos. En los grupos a los que únicamente se les mantuvo con aire ambiente, se observó una evolución semejante; sin embargo, la recuperación de la conciencia fue más tardía, así como los valores en la saturación (cuadro 3).
Evolución de la frecuencia cardiaca por grupos.
CUADRO III |
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Tiempo(minutos) |
Grupo I* |
Grupo II |
Grupo III* |
Grupo IV |
0 |
88.05±3.0 |
90.06±2.1 |
86.2±2.3 |
90.0±3.0 |
5 |
94.3±4.0 |
92.05±2.0 |
95.6±3.2 |
91.8±1.0 |
10 |
95.2±3.0 |
92.7±1.3 |
96.8±3.0 |
91.8±1.5 |
15 |
97.0±2.5 |
92.0±2.0 |
97.2±2.0 |
93.0±1.0 |
20 |
98.9±2.3 |
92.8±1.5 |
98.3±3.0 |
92.6±2.3 |
25 |
|
95.0±2.0 |
|
91.2±3.0 |
30 |
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93.0±1.0 |
n = 160 X ± DS t de Student * significativo |
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La administración de oxígeno acorta la estancia de los pacientes en la sala de recuperación, quienes recuperan más rápidamente la saturación de oxígeno y el estado de conciencia.
Los pacientes que reciben anestesia general inhalatoria recobran la conciencia y la saturación de oxígeno más pronto que los que reciben anestesia general balanceada.
Los pacientes que reciben anestesia general balanceada tienen una disminución en la PAM, que se recupera progresivamente; esto puede deberse al efecto residual de los analgésicos morfínicos.
En los pacientes a los que únicamente se les mantiene con aire ambiente se observa una más tardía recuperación de la conciencia.
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Durante mucho tiempo se ha aceptado que el aire no es adecuado como mezcla de gases para pacientes bajo anestesia general.
El 20.89% del oxígeno del aire ambiente es insuficiente para proporcionar un margen de seguridad durante periodos de hipoxia cuando la función pulmonar se encuentra deprimida por la cirugía y anestesia. Este deterioro se debe a una disminución de la capacidad funcional residual, un aumento en la resistencia de la vía aérea, con alteraciones en la ventilación-perfusión y aparición de atelectasias.
La retención de CO2 causada por hipoventilación incrementó la hipoxia por desplazamiento del oxígeno de los alvéolos, pero esto es importante únicamente cuando el aire inspirado no es oxígeno enriquecido. Esta disminución transitoria de la presión parcial del oxígeno arterial (PaO2) es aceptable en niños, jóvenes, pacientes sanos. En nuestro estudio este hallazgo lo observamos en los grupos II y IV, a los que únicamente se les mantuvo con aire ambiente, y salieron del quirófano con una saturación del 90%, la cual se elevó lentamente durante los siguientes 30 minutos máximo; por otra parte, los pacientes que recibieron anestesia balanceada, al llegar a la sala de recuperación, tuvieron saturaciones con índices de hipoxemia hasta de 86.2 ± 3%, que se corrigieron inmediatamente cuando se les aplicó oxígeno. Por ello ha sido nuestra preocupación administrar a los pacientes pediátricos postoperados en sala de recuperación no menos del 30% de oxígeno.
Motoyama y Glazener, utilizando monitoreo para medir oximetría periférica con un pulso en niños recuperados de anestesia general, encontraron leves desaturaciones sin manifestaciones clínicas de hipoxemia; además, el promedio de saturación bajo aire ambiente (PaO2 66 mmHg) fue de 93% en los pacientes al llegar a recuperación, la cual se elevó cuando se administró oxígeno suplementario; por otra parte, se acortó la recuperación de la conciencia y tiempo de estancia en la sala. Posteriormente, Soliman y cols. observaron que la hipoxemia detectada por oximetría en niños ingresados a recuperación postoperados no se correlacionaba con la escala ordinaria de Aldrete para evaluar el grado de recuperación, de tal manera que al grupo de niños con valores máximos de los puntos, se les encontraron saturaciones de oxígeno menores de 95%.
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