Volumen
9 Número 5 Septiembre - Octubre 1997
Artículos Originales
| Gilberto López Herrera Francisco Javier Solís Soriano Departamento de anestesiología del Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional Núm. 1 Gabriel Mancera. |
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Este trabajo se realizó como un estudio piloto controlado en el Hospital General Regional Núm. 1, IMSS, como parte del Programa de Desarrollo Clínico en Anestesiología y tuvo como finalidad evaluar el control de la náusea y el vómito postoperatorios (NVPO) con tropisetrón, el cual es un inhibidor de los receptores de la 5-hidroxitriptamina subtipo3 (5HT3), fundamentándose en el modelo de uso de este fármaco en la quimioterapia, donde se ha administrado para inhibir la náusea y el vómito a una dosis diaria de 5 mg por vía oral y/o parenteral. Se estudió a 20 pacientes ASA 1 y 2, programados en forma electiva para cirugía laparoscópica, administrándose 5 mg de tropisetrón por vía parenteral, preoperatoriamente. Se evaluaron los cambios hemodinámicos, el tipo de cirugía y la NVPO en forma separada, midiendo la eficacia por el número de episodios ocurridos durante las primeras 24 horas y la satisfacción del paciente por medio de una escala visual análoga (EVA). Se valoraron la frecuencia y el porcentaje de presentación, así como los efectos colaterales del tropisetrón. Se observó que la mayor incidencia de NVPO ocurrió dentro de las primeras ocho horas, en las cuales cinco pacientes tuvieron náusea (25%) y sólo tres vómito (15%). De acuerdo con la escala visual análoga, ninguno de los veinte pacientes sufrió estado severo de NVPO y 100% tuvieron una aceptación adecuada de la vía oral. No hubo efectos colaterales atribuibles al fármaco. El tropisetrón por vía parenteral es una buena alternativa para el control de NVPO en cirugía laparoscópica, lo que podría significar un bloqueo completo de los receptores de la 5HT3, tanto periféricos como centrales (3 ng/ml en sangre), con el beneficio de la dosis única del tropisetrón y una duración de acción de 24 h, favoreciendo al paciente en el costo-beneficio de su aplicación.
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This work was made to evaluate tropisetron in the control of postoperative nausea and vomiting (PONV). The study was carried out in 20 patients ASA 1 and 2 scheduled for elective laparoscopic surgery. 5 mg of tropisetron were administered by parenteral route before surgery. We evaluated hemodynamic changes, type of surgery, and PONV, during the first 24 hours and the degree of satisfactory outcome of each patient in a visual analogous scale (VAS). We found the greatest incidence of PONV in the first 8 hours. In regard to VAS none of 20 patients had severe PONV and all of them had good acceptance to oral food. No side-effects were present concerning the product. We concluded that parenteral administration of tropisetron is a good alternative for the control of the PONV in laparoscopic surgery.
Key words: laparoscopic surgery, nausea/vomiting, tropisetron.
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La náusea y el vómito postoperatorios frecuentemente han acompañado a muchos pacientes que han sido sometidos a anestesia general y/o alguna de las operaciones que se han visto relacionadas con más frecuencia con estos síntomas; entre ellas se encuentra la cirugía oftalmológica por la tracción de los músculos del ojo, la cirugía de cabeza y cuello, la cirugía abdominal en donde se realiza manipulación de vísceras y la cirugía laparoscópica por las alteraciones que las concentraciones de bióxido de carbono producen en el organismo. La forma de prevenir estos síntomas ha venido evolucionando desde el reconocimiento de la náusea y el vómito como un mal inevitable y normal en el postoperatorio, pasando por la administración de algunos fármacos como el droperidol, la metoclopramida, etc., hasta la aparición de algunos fármacos novedosos, que son capaces de inhibir la ocupación de los receptores de la 5-hidroxitriptamina, en especial los 5HT3. Entre estos fármacos se encuentran el ondansetrón, con una vida media de 3.5 h y una acción de ocho horas; el genisetrón, con vida media de cuatro horas y acción de 10 horas, y más recientemente, el tropisetrón, que tiene dos presentaciones, cápsulas y ampolletas; ambas tienen buena absorción por vía oral y una duración de 24 horas con una sola dosis; con estas nuevas cualidades, se requiere su valoración clínica fuera del ámbito oncológico en el que se ha venido ensayando hasta ahora. Este trabajo (segundo en esta serie) forma parte del Programa de Desarrollo Clínico en Anestesiología, dentro del cual se estableció la realización de dos estudios piloto y uno comparativo que permitieran conocer los detalles de la aplicación clínica del tropisetrón a fin de determinar su eficacia y seguridad en el manejo profiláctico de la náusea y vómito postoperatorios (NVPO) luego de anestesia general para cirugía laparoscópica. Ésta en la actualidad es una operación intraabdominal rutinaria en nuestro medio que conlleva alteraciones fisiológicas dadas por los cambios de posición, el establecimiento de neumoperitoneo con CO2 y la potencial absorción de este gas, que, debido a su gran difusibilidad por dilución en el peritoneo y/o a través de los lechos sangrantes, puede acumularse en diferentes órganos, originando una irritación constante sobre los receptores de la 5-hidroxitriptamina en el postoperatorio, lo que ocasiona la aparición de NVPO en forma temprana o tardía.
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Este estudio se llevó a cabo en el Hospital General Regional núm. 1 del IMSS Gabriel Mancera, con los recursos humanos y materiales que habitualmente se utilizan en cirugía laparoscópica bajo anestesia general; fue diseñado como un estudio piloto dentro del contexto del Programa de Desarrollo Clínico en Anestesiología. El protocolo de estudio se presentó ante el Comité Local de Investigación para su aprobación.
Se tomó un grupo de 20 pacientes (cuyo consentimiento se obtuvo por escrito), programados en forma electiva para cirugía laparoscópica, con estado físico 1 y 2, de acuerdo con la Sociedad Norteamericana de Anestesiología (ASA). A todos los pacientes se les administraron 5 mg de tropisetrón, por vía intravenosa, antes del inicio de la anestesia. Se les monitorizó transoperatoriamente con un monitor Artema mod. MM 203, para obtener tendencias de ECG, frecuencia respiratoria y cardiaca, tensión arterial no invasiva, concentración de CO2 en el gas espirado (capnografía), de O2 espirado y del agente anestésico en forma automatizada, y se obtuvieron registros con una impresora HP mod. 500 c. Con la finalidad de proporcionar un adecuado neumoperitoneo, se mantuvo en forma constante un monitoreo de relajación neuromuscular con un monitor de relajación TOFGUARD, valorando el tren de 4 y la fase postetánica para medir la calidad de la relajación.
El manejo anestésico se realizó en forma convencional para este tipo de operación y de acuerdo con el criterio del médico anestesiólogo encargado del caso, con base en un manejo de normoventilación con un ventilador para anestesia marca Plarre mod. 2400 y realizando cambios de acuerdo con la capnografía sólo cuando fueran necesarios.
Para la evaluación de la náusea y vómito postoperatorios (NVPO) se creó una hoja de control, en la cual se anotaron la edad, sexo, peso, tipo de cirugía, tratamiento antiemético, vía de administración, dosis, hora y efectos secundarios. De este modo se realizó la evaluación en dos partes, identificando la eficacia y la satisfacción de la siguiente manera:
La eficacia del producto (EFICACIA) se evaluó desde el momento de la administración del tropisetrón, recopilándose información cada cuatro horas desde la salida del quirófano hasta completar las primeras 24 horas de la administración. Se cuantificaron el número de episodios de náusea y/o vómito en cada evaluación, definiéndose A1. Eficacia-náusea y A2. Eficacia-vómito.
El grado de satisfacción personal con el tratamiento (SATISFACCIÓN) se valoró de forma subjetiva por cada paciente, por medio de una escala visual análoga (EVA), con 10 valores a elección, marcando con una X el valor correspondiente de acuerdo con la satisfacción del paciente: en donde el valor 1 es ``sin molestia alguna'' y el valor 10 es ``el máximo malestar debido a la náusea y al vómito'', definiéndose B1. Satisfacción-náusea y B2. Satisfacción-vómito. Tales valores se clasificaron de la siguiente manera:
nulo |
1 |
leve |
2-4 |
moderado |
5-7 |
severo |
8-10 |
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Del grupo de 20 pacientes 16 fueron del sexo femenino y 4 del sexo masculino, con una edad promedio de 44.65 ± 17.95 años, con un peso promedio de 60.80 ± 16.75 kg. Los pacientes fueron programados en forma electiva para colecistectomía laparoscópica (17) y para funduplastía por laparoscopía (3), teniendo 13 pacientes un estado físico 1 y siete pacientes un estado físico 2; a todos se les administró una ampolleta de tropisetrón de 5 mg, diez minutos antes de la inducción de la anestesia.
El manejo anestésico se realizó en la forma habitual. Como inductor se usó, en cuatro pacientes, etomidato, y en 16 propofol, a dosis habituales. Se utilizó fentanyl como narcótico de base, a razón de 5 µg/kg. de peso como promedio, e isoflurane como anestésico inhalado a concentraciones variables; como relajante neuromuscular se utilizó vecuronio, a razón de 100 µg/kg. de peso en promedio, siempre monitorizando la relajación a través de un monitor de nervios periféricos y teniendo en forma constante como mínimo el TOF en el 50% y una fase postetánica del 70% de efectividad. El manejo ventilatorio se llevó a cabo con normoventilación con un volumen corriente de 12 ml/kg. de peso y una presión de 21.38 mmHg; la frecuencia respiratoria fue de 11 x', en promedio, con una relación inspiración-espiración de 1:2; con esto se mantuvo la capnografía preinsuflación en 32.25 ± 4.9 mmHg contra la capnografía postinsuflación en 31.90 ± 4.3 mmHg. El tiempo anestésico fue de 106 ± 28 min.; el tiempo quirúrgico fue de 83 ± 25 min. y el tiempo de insuflación fue de 60 ± 23 min., con 15 mmHg de CO2 en forma constante.
Del grupo de 20 pacientes, cinco (25%) tuvieron náusea y tres vómito (15%), como se muestra en el cuadro 1.
CUADRO I |
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Tiempos |
Qx |
Rec. |
4 h |
8 h |
12 h |
16 h |
20 h |
24 h |
A1-Eficacia |
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A2- Eficacia |
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De la valoración de NVPO, los resultados fueron los siguientes:
La eficacia del fármaco respecto a la náusea (A1) se valoró en relación con el número de episodios ocurridos, que tuvieron su mayor incidencia entre las cuatro a ocho horas del postoperatorio (cuadro 1); al relacionar esto con el grado de satisfacción (o bienestar) respecto a la náusea (B1), se encontró que 15 pacientes no tuvieron molestia alguna (75%), uno lo refirió como leve (5%) y tres como moderado (15%) y ningún paciente lo refirió como severo (gráfica 1).
Gráfica 1. Escala visual análoga NVPO.
En cuanto a la eficacia-vómito (A2), se encontró que la mayor incidencia ocurrió entre las 8 y 16 horas. Sólo tres pacientes tuvieron vómito en una ocasión (15%) (cuadro 1). En relación con la satisfacción-vómito (82%), 17 pacientes lo refirieron como nulo (85%), uno como leve (5%); dos como moderado (10%) y ningún paciente lo identificó como severo (cuadro 2). En cuanto a la tolerancia de la vía oral, los 20 pacientes (100%) iniciaron la dieta a las 7.66 ± 3 h en promedio, sin contratiempos.
CUADRO II |
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Clasificación EVA |
Nulo |
Leve |
Moderado |
Severo |
B1- Satisfacción |
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B2-Satisfacción |
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La náusea y vómito postoperatorios son un problema en el ámbito anestésico-quirúrgico que puede estar relacionado con diferentes factores: la edad, sexo, obesidad, historia previa de gastroparesia, ansiedad, tipo de anestésico usado, manipulación del intestino en la cirugía abdominal, las aferencias vágales cardiovasculares y respiratorias o la estimulación del nervio trigémino y la cirugía intraabdominal de invasión mínima (cirugía laparoscópica). En este tipo de cirugía se aprecian alteraciones fisiológicas dadas por cambios en la posición, el establecimiento de un neumoperitoneo con CO2 y la potencial absorción de este gas, debido a su difusibilidad por dilución en el peritoneo y/o a través de los lechos sangrantes transoperatorios, con la posibilidad de almacenamiento en reservorios del organismo, como la grasa, el hueso y el músculo; esto último es un factor importante en la ocurrencia de náuseas y vómito postoperatorios, porque se produce una irritación periférica persistente de las células enterocromafines sobre los receptores intestinales de la 5-hidroxitriptamina; de estos receptores se han identificado hasta el momento cinco tipos.
Existen dos formas de estimulación para la producción del efecto emético, una periférica y la otra central; el periférico se origina a través del intestino, y el estímulo se retransmite al núcleo del fascículo solitario en el sistema nervioso central por las vías aferentes del nervio vago; así mismo, se produce una estimulación semejante a nivel central de estos receptores en el área postrema, que podría activarse por los agentes irritativos que circulan en la sangre; la activación periférica y/o central resulta en activación del centro del vómito localizado en la formación reticular parvocelular del bulbo raquídeo.
En los últimos años se han elaborado algunos fármacos que tienen selectividad sobre los receptores de la SHT3 inhibiendo su función, lo que ha evitado la presencia nociva del factor emético. En un principio estos fármacos se han usado en la quimioterapia debido a que ésta condiciona citotoxicidad y alta incidencia de náusea y vómito. Dentro de estos fármacos inhibidores de 5HT3, con una alta selectividad (hasta de 1,000:1), se encuentra el tropisetrón, el cual tiene como característica importante una semejanza estructural con la 5-hidroxitriptamina, que le permite actuar en los sitios periféricos y/o centrales; su inicio de acción ocurre en 20 minutos aproximadamente y su absorción total por vía oral dentro de las dos horas, alcanzando su meseta farmacológica de acción máxima a las tres horas. Tiene una unión a proteínas moderada de aproximadamente 70%, lo que le permite tener una vida media de ocho horas; su estructura se modifica poco en su primer paso por el hígado, sufriendo su principal transformación a través del sistema oxidativo por medio de la cadena enzimática del citocromo P450 IID6; por lo mismo, tiene una duración de acción de 24 horas, aproximadamente. Como efectos colaterales se cuentan: cefalea, constipación ligera y efectos extrapiramidales, tales como ataxia, temblor fino y/o calambres en aproximadamente 0.2% de los pacientes.
En la revisión de la literatura sobre quimioterapia se encontró una similitud entre el mecanismo de acción de los fármacos utilizados y la irritación producida por el CO2 en la cirugía laparoscópica, y no se encontraron antecedentes del uso del tropisetrón en anestesiología por vía parenteral en este tipo de cirugía, pero por los resultados obtenidos y de acuerdo con lo mencionado anteriormente, consideramos que en el grupo en estudio la edad y el peso de los pacientes no fueron factor condicionante para la presentación de NVPO. En relación con el sexo, Zomers y col.han establecido que en la mujer es más frecuente el fenómeno NVPO y este factor sí podría condicionar la incidencia del presente estudio, ya que 80% de la población fue del sexo femenino y esto concuerda con el primer estudio realizado por nosotros (4:1). En cuanto al manejo anestésico, éste se podría considerar estandarizado con pocas variables, lo que ha demostrado una disminución del efecto emetizante en la clínica; así mismo, el uso del isoflurane ha incidido en disminuir el mismo efecto en relación con otros halogenados. También, el soporte ventilatorio normal reflejado por la capnografía, el tiempo anestésico-quirúrgico y de insuflación se consideran adecuados, pero el efecto acumulativo del CO2 sí puede ser un condicionante importante de NVPO.
En cuanto a eficacia y satisfacción respecto a NVPO, de los resultados encontrados en forma individual se observó que del grupo de 20 pacientes, cinco presentaron un estado nauseoso (25%), y vómito solamente tres pacientes (15%), que lo refirieron entre leve y moderado; por tanto, no hubo necesidad de hacer modificaciones en el inicio de la dieta, lo que se podría considerar como un efecto farmacológico adecuado. Esto concuerda con lo referido por algunos autores en el manejo del paciente sometido a quimioterapia y con los resultados del primer trabajo realizado por nosotros administrando el tropisetrón por vía oral ( Revista de la Sociedad Mexicana de Anestesiología, en imprenta), en donde se ha visto que el tropisetrón confiere mejor protección contra el vómito.
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