Volumen
9 Número 4 Julio - Agosoto 1997
Artículos Originales
| Mario Vidal Pineda Díaz Ma. del Pilar González Guzmán Ma. del Carmen López Flores Angélica Carrillo Sierra Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. |
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Se estudiaron 22 pacientes pediátricos bajo bloqueo peridural vía caudal, los cuales recibieron sedación por vía oral con midazolam a dosis de 0.5 mg/kg. de peso, 30 minutos antes del bloqueo. Durante el efecto de la sedación se analizó la depresión respiratoria por oximetría de pulso en los diferentes tiempos de estudio. Los resultados fueron los siguientes: la calidad de sedación fue excelente en 20 pacientes y regular en dos pacientes; la desaturación de oxígeno a los 30 minutos fue de 95 ± 1.49, siendo el descenso máximo hasta de 92.5 ± 2.33, sin la necesidad de oxígeno suplementario. Los signos vitales se mantuvieron estables y la recuperación de la conciencia fue rápida. Consideramos que la dosis de midazolam de 0.5 mg/kg. de peso provoca buena sedación para bloqueo caudal, sin modificaciones significativas en la oximetría.
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22 pediatric patients with peridural caudal blocking were studied, which received oral sedation with midazolam, 0.5 mg/kg of weight, 30 minutes before the blocking. During the effect of sedation, the respiratory depression was analyzed using pulse oximetry at the different stages of the study. The results were: the quality of sedation was excellent in 20 patients and mild in two patients; the desaturation of oxygen at 30 minutes was of 95 ± 1.49, being the highest descent up to 92.5 ± 2.33, not being necessary supplementary oxygen. The vital signs were stable and the recuperation of the consciousness was quick. We think that the dosis of midazolam of 0.5 mg/kg of weight causes good sedation for caudal blocking, without significative modifications in the oximetry.
Key words: midazolam, caudal blocking, oximetry, pediatric anesthesia.
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Se ha descrito el bloqueo caudal como la administración de un anestésico local en el espacio epidural sacro, a través del hiato sacro y llenando el conducto sacro. Dependiendo del volumen inyectado, afecta a las raíces D1 a D12, raíces lumbares y sacras, así como el plexo coccígeo.
Por muchos años al paciente pediátrico se le han negado los beneficios de la anestesia regional. Esta actitud puede explicarse por la falta de cooperación, de entrenamiento del anestesiólogo y el temor a procesos médico-legales, aun en presencia de indicaciones claras y de sus ventajas.
La anestesia actual en todos sus órdenes ha evolucionado, favoreciendo los procedimientos quirúrgicos, de tal manera que pueden efectuarse prácticamente todos los tipos de bloqueos regionales. Anatómicamente, los puntos de referencia son más localizables que en el adulto, facilitando la técnica.
En el presente trabajo se utilizó una benzodiacepina reciente con propiedades hipnóticas y amnésicas, para este tipo de procedimiento.
Se vigiló la saturación de oxígeno, ya que se ha descrito que el uso de estas benzodiacepinas está relacionado con depresión respiratoria, por lo que se mantuvieron monitorizados con oxímetro de pulso, siendo este aparato un ejemplo de la tecnología moderna adaptada para realizar hazañas inimaginables hasta hace sólo 20 años.
Se han encontrado asociaciones farmacológicas para la sedación con peligros potenciales, como es la desaturación de oxígeno severa, así como modificaciones hemodinámicas, hipertensión y taquicardia por agentes disociativos. Finalmente, la prolongación postoperatoria de sedaciones por metabolismo lento de otros anestésicos ha hecho que nosotros hagamos el planteamiento de la utilización de drogas con latencia corta de acción breve o moderada, de recuperación rápida y que tengan poco efecto a nivel cardiopulmonar. Ante esta problemática, decidimos utilizar el midazolam en pacientes bajo bloqueo caudal y sedación, para evaluar su comportamiento en las áreas antes mencionadas.
Antecedentes
El bloqueo caudal fue descubierto por el urólogo Cathelin y el cirujano Sicard hacia 1903. Más tarde, hacia 1905, lo estudió Loewen y lo aplicó a la obstetricia Stoeckel. Las posibles variaciones anatómicas fueron señaladas por Thompson y, en los años 1931-1940, analizaron la difusión por los troncos nerviosos Brenner y Shaw, los que juzgaron impredecible su expansión. En 1943 Hingson y Edwards aplicaron el bloqueo caudal continuo a la analgesia obstétrica, siendo Fortuna el introductor del bloqueo caudal en niños, lo cual confirmó la escuela de Martínez Jaraiz y Gown, recientemente.
Desde 1975 Melman, en México, ha utilizado el bloqueo caudal en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, con lo cual ha acumulado una vasta experiencia en el establecimiento de parámetros en las dosis. En su fórmula nos basamos para cuantificar la dosis aplicada a niños.
Consideraciones anatómicas
Hasta el tercer mes de gestación, el cordón espinal ocupa completamente el canal vertebral. Subsecuentemente, las vértebras crecen más rápido que el cordón, de tal forma que al nacimiento la médula finaliza en L3. Cuando el niño tiene un año de edad, la médula ocupa su posición permanente entre L1 y L2. El saco dural termina en S1-S2, en tanto que el hiato sacrococcígeo está más allá de la extensión del saco dural. Aunque los límites del hiato sacrococcígeo en el niño son los mismos que en el adulto, la distancia entre el hiato y el saco dural es mucho más pequeña. La columna y ligamentos del niño son muy flexibles y plegables, por lo que la punción subdural o epidural puede efectuarse fácilmente. Los cuernos del sacro son prominentes y claramente identificables, así como el hiato sacrococcígeo, el cual forma con los cuernos del sacro un triángulo invertido, en cuyo vértice está el hiato.
Indicaciones
• Riesgo de aspiración de contenido gástrico.
- Cirugía de emergencia en presencia de traumatismo craneoencefálico.
- Anomalías faciales y/o de la vía aérea.
- Patología del tracto respiratorio superior.
- Cirugía de abdomen alto y bajo.
- Cirugía perineal.
- Cirugía de extremidades inferiores.
Contraindicaciones
• Anomalías anatómicas.
- Obesidad.
- Infecciones en el sitio de bloqueo.
- Tratamiento con anticoagulantes.
- Evaluación preoperatoria y preparación inadecuada del paciente.
Selección del anestésico
La tetracaína, lidocaína y recientemente la bupivacaína son los fármacos más ampliamente usados en niños. La selección debe efectuarse de acuerdo con la duración del procedimiento; para procedimientos largos se prefiere la bupivacaína (3-5 horas); para los procedimientos intermedios, tetracaína y lidocaína (45 a 120 minutos). La concentración usada depende de si el bloqueo sensitivo se persigue con o sin bloqueo motor. La adicción de epinefrina prolonga la duración del anestésico local, reduciendo su velocidad de captación. Hasta 10 mg/kg. pueden usarse con seguridad si el anestésico local se emplea sin el uso concomitante de anestésicos halogenados.
Los anestésicos locales son metabolizados por medio de la pseudocolinesterasa plasmática (grupo éster) o por el hígado (grupo amida: lidocaína o bupivacaína). Los neonatos y pacientes con alteraciones hepáticas son más propensos a tener vida media prolongada del fármaco y por tanto a efectos tóxicos potenciales. Probablemente debido a la velocidad metabólica elevada, así como a una absorción mayor por aumento en la vascularidad del espacio peridural, la duración del anestésico local guarda una relación inversa con la edad, aun en presencia de epinefrina.
La adición de bicarbonato de sodio a los preparados comerciales de anestésicos locales aproxima el pH al pKa, aumentando la cantidad de la forma básica, facilitando su penetración a las fibras nerviosas. El ajuste del pH es efectuado con 0.1 ml de una solución de bicarbonato de sodio al 7.5% por cada 10 ml de lidocaína.
Los efectos tóxicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitación o depresión (paro respiratorio) y en el sistema cardiovascular como depresión miocárdica directa, lo cual, combinado con su otro efecto de vasodilatación periférica, puede llevar a paro cardiaco. Dos reportes alertaron la posibilidad de toxicidad sistémica por una infusión continua excesiva de anestésicos locales en niños.
Había reportes previos de convulsiones o depresión miocárdica por dosis en bolos de anestésicos locales.
En consenso se tomó como límites máximos de dosis de bupivacaína 2.5 mg/kg., produciendo una concentración plasmática en un rango de 1-2 g/ml; generalmente no se asoció el riesgo de convulsiones o depresión miocárdica en adultos. En conjunto, en este estudio y en un análisis preliminar de 10 casos de convulsiones en 20,000 procedimientos con anestesia regional pediátrica en 15 instituciones se tomaron como recomendaciones las siguientes: 1. Los niños son probablemente menos resistentes para toxicidad por anestésicos locales que los adultos. 2. No comunican signos ni síntomas para la detección de toxicidad. 3. No excederse de las dosis recomendadas para el rango de infusión. 4. Dosis de bupivacaína para infusión inicial de 2 a 2.5 mg/kg. No excederse de 0.4-0.5 mg/kg. para infantes y niños y 0.2-0.25 mg/kg. para neonatos.
En México Melman cuantificó los niveles plasmáticos de bupivacaína en bloqueo caudal en niños con dosis de 4 mg/kg., obteniendo niveles de 3.12 ± 1.67, comunicación aún no publicada, en donde demuestra que no se llega con éstas a niveles tóxicos.
Técnica
Con el niño en posición prona y con una almohada dura bajo la pelvis, se usa un Punzocat número 19 con bisel en ángulo de 75º para puncionar la membrana sacrococcígea; una vez efectuado esto, el ángulo se modifica a 45º con la finalidad de entrar en el espacio peridural. Se aspira para excluir la posibilidad de perforación de la duramadre o de un vaso sanguíneo antes de inyectar el fármaco. El anestésico se inyecta a una velocidad de 1 ml/2-5 segundos. Se han propuesto varias fórmulas para calcular el volumen necesario para alcanzar un nivel anestésico conveniente para cirugía de abdomen superior o inferior, tomando en cuenta la edad; distancia en centímetros desde C7 al hiato sacrococcígeo, o el peso.
Basados en un análisis somatométrico de un gran número de niños de 0 a 5 años de edad, se encontró que la velocidad de aumento de peso es mayor que la velocidad de crecimiento espinal en los pacientes pediátricos, lo cual sugiere que el peso corporal es mejor parámetro que la edad para calcular el volumen de droga anestésica.
De estudios experimentales en cadáveres y en pacientes quirúrgicos se ha obtenido una fórmula simple para calcular el volumen requerido, la cual se basa en el peso:1.6 ml/kg 2, con la que se alcanzan niveles anestésicos T3 a T5, independientemente de la edad, desde neonatos hasta los cuatro a cinco años de edad. McGown reporta 1.7 ml/kg. para obtener un nivel de T4, y 1.1 ml/kg. para alcanzar T11.
La dosis de lidocaína no debe exceder de 10 mg/kg. (6-8 mg/kg. preferiblemente), y la de bupivacaína 4 mg/kg. Estudios de concentraciones plasmáticas han mostrado que con esta dosis la concentración media de bupivacaína fluctúa de 0.67 a 1.99 mg/ml, lo cual está por debajo de los niveles tóxicos.
La presión sanguínea usualmente se mantiene bien durante la anestesia subdural o epidural.
Junkin, en 1933, reportó que no hay hipotensión alarmante si no se ha efectuado hidratación endovenosa. Si la hidratación y las pérdidas sanguíneas se corrigen en forma adecuada, la presión sanguínea permanece muy estable.
Dohi ha reportado más estabilidad de la presión sanguínea en niños pequeños, debido a que el sistema nervioso simpático está menos desarrollado que en el adulto, o a un volumen sanguíneo menor en las extremidades inferiores que en el adulto.
Recientemente se ha estudiado la influencia de la analgesia caudal en la eficiencia ventilatoria y en el intercambio gaseoso, demostrando una mejoría en la eficiencia ventilatoria, así como en la distribución del gas a frecuencias respiratorias lentas.
Las alteraciones en los parámetros sangre-gas antes y después de bloqueo caudal a diferentes niveles, han mostrado que en los bloqueos caudales altos (T2-T4) puede ocurrir hipoxemia, la cual puede corregirse en forma exitosa con inhalación de oxígeno con mascarilla. La pCO2 arterial permaneció dentro de límites normales en el grupo estudiado.
Clínicamente, la insuficiencia respiratoria raras veces se presenta y por lo general puede atribuirse al uso transoperatorio de sedantes; de ahí la ardua búsqueda del sedante ideal que proporcione una adecuada oxigenación en pacientes pediátricos con bloqueo caudal.
Sedación: El midazolam, derivado imidazobenzodiacepínico, es utilizado para premedicar, sedar y como agente inductor de la anestesia. Fragen, Gahal y Caldwell comunicaron sus primeras experiencias clínicas con midazolam, y Reeves, Corssen y Holcomb las confirmaron. Lo sintetizaron en 1976 Fryer y Walser. Inicialmente se conoció con las siglas Ro 21.3981. La única estructura del midazolam confiere un número de propiedades fisicoquímicas que lo distinguen de otras benzodiacepinas en términos de su farmacología y farmacocinesia. Químicamente corresponde al maleato de cloro-flúor-fenil-metil-imidazol-benzodiacepina.
El midazolam tiene un peso molecular de 362, posee un anillo imidazol que es diferente a las benzodiacepinas; por ejemplo, su rápido metabolismo.
Similar a la mayor parte de las benzodiacepinas, el midazolam se une a las proteínas plasmáticas. En el plasma de humanos sanos, el grado de unión es de 96 a 97% y es independiente de las dosis y concentraciones plasmáticas de midazolam.
El efecto hipnótico del midazolam probablemente está relacionado con la acumulación de GABA y la ocupación de receptores de las benzodiacepinas. Los receptores específicos de éstas fueron descubiertos en 1977 y se encuentran en la corteza, en orden descendente: hipotálamo, cerebelo, hipocampo, cuerpo estriado, médula oblonga y médula espinal.
El midazolam produce depresión respiratoria. En seres humanos sanos, una dosis de 0.15 mg/kg. reduce significativamente la respuesta ventilatoria al CO2. La depresión respiratoria que sigue a la administración de midazolam parece ser un efecto central. Hay pruebas de que en sujetos sanos una dosis baja con efecto sedativo con midazolam, 0.075 mg/kg. por vía intravenosa, no afecta la respuesta ventilatoria al CO2, sugiriendo probablemente que a dosis bajas clínicamente no ocurre depresión respiratoria importante.
El midazolam se usa comúnmente para sedación en pacientes sometidos a anestesia regional; sin embargo, cuando se administra rápidamente puede causar hipoventilación, apnea central y obstructiva por su efecto depresor en los mecanismos ventilatorios tanto hipercárbicos como hipóxicos. La depresión puede ser menor si se administra lentamente.
Las ventajas del midazolam sobre otras benzodiacepinas, por ejemplo diazepam, incluyen la corta duración de acción y una tolerancia local cuando se administra por vía intravenosa.
Los niños que están sometidos a procedimientos terapéuticos se hallan a menudo excitados y son poco cooperadores. Su ansiedad está incrementada por la separación de los padres o por el dolor. Para tener una sedación y analgesia satisfactoria se han administrado varias drogas solas o en combinación, por diversas vías: oral, rectal, intramuscular, intravenosa; cada una tiene sus ventajas. Aunque este agente no está aprobado para su uso en niños por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica, se utiliza extensamente en la práctica pediátrica.
Después de la administración oral, midazolam es absorbido rápidamente por el tracto gastrointestinal. El nivel máximo de concentración plasmática generalmente es una hora después de su ingestión, y los efectos clínicos se presentan rápidamente. Esto se debe al rápido aclaramiento hepático; en promedio del 40-50% de la dosis oral administrada llega a la circulación sistémica en forma no metabolizada. Por ello la dosis de midazolam por vía oral debe ser el doble que por la vía intravenosa. La eliminación de la vida media es similar o idéntica a la oral y la intravenosa.
En cuanto a las vías de administración del midazolam, la intramuscular, la intravenosa y la rectal incluyen dolor e inicio lento; la vía nasal tiene la ventaja de una rápida absorción a la circulación sistémica sin pasar a través de la circulación portal.
Se ha reportado que el midazolam, a dosis de 0.5mg/kg por vía oral, fue tan eficaz como a dosis de 0.2 mg/kg. por vía intramuscular para la medicación preanestésica.
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Previa aprobación del Comité de Investigación y Ética local, y de los padres de los niños, se estudiaron 22 pacientes pediátricos al azar del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social programados para cirugía electiva de abdomen inferior, bajo bloqueo caudal. Tenían edades comprendidas entre dos a seis años de edad y un peso de 12 a 25.5 kilogramos, sin relación de sexo y con un estado físico ASA I.
Todos los pacientes fueron sanos, sin ingestión de fármacos psicotrópicos ni drogas que interactuaran con el midazolam. Se excluyeron pacientes con alteraciones neurológicas, musculares, psiquiátricas, cardiológicas, renales y hepáticas.
El método que se siguió fue el siguiente: al llegar los pacientes acompañados de su madre se les monitorizó para la evaluación basal de sus constantes vitales, en donde se tomó frecuencia cardiaca con estetoscopio precordial, presión arterial sistémica con baumanómetro y estetoscopio, y saturación de oxígeno con oxímetro de pulso, y se les administró por vía oral el midazolam a dosis de 0.5 mg/kg. de peso, llevándolo a una dilución de cinco mililitros en jugo de naranja; a partir de este momento se monitorizaron signos vitales cada cinco minutos y saturación de oxígeno cada minuto; después de los diez minutos la madre dejó al niño en la cuna para continuar con su monitorización, valorando conjuntamente la calidad de sedación de acuerdo con la escala de Lawrence: excelente, regular y mala; a los treinta minutos se le trasladó a la sala de quirófano, en donde se continuó su monitorización; se puso en posición prona, con una almohada bajo la pelvis, se utilizó para la técnica un Punzocat núm. 19 con el bisel en ángulo de 75º para puncionar la membrana sacrococcígea, modificándose el ángulo a 45º; se aspiró para descartar punción de duramadre y se inyectó la xilocaína al 2% con epinefrina calculada a dosis de 8 mg/kg.; posteriormente se colocó en decúbito dorsal. No se pusieron puntas nasales y se continuó con el monitoreo ya descrito.
Al término de la operación, se trasladó al paciente a la sala de recuperación, donde de nuevo se le monitorizó por otros 20 minutos, al término de los cuales se le dio de alta a su piso por mejoría.
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El universo de trabajo estuvo constituido por 22 pacientes, de los cuales tres correspondieron al sexo femenino y 19 al sexo masculino, con un rango de edades de dos a seis años y un promedio aritmético de 3.8 ± 1.2 años; el peso corporal osciló entre los 12 y 25.5 kilogramos, con una media de 18.7 ± 4.48 kilogramos. El estado físico según la ASA fue de I:22 (cuadro 1).
CUADRO I |
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Edad |
3.8 ± 1.2 |
< 2 |
> 6 años |
Peso |
18.7 ± 4.48 |
< 12 |
> 25.5 kg. |
Sexo |
Masculino 19 |
Femenino 3 |
|
Estado físico |
1:22 |
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La dosis establecida para sedación con midazolam fue de 0.5 mg/kg. por vía oral, en que la calidad de la sedación según la escala de Lawrence fue de excelente en 20 pacientes y regular en dos pacientes; es decir, únicamente el 10% (cuadro 2). Por otra parte, se completó la dosis promedio de lidocaína para obtener bloqueo caudal, llegándose a la dosis de 8.03±0.59 mg/kg. de peso (cuadro 3). El tiempo de los eventos anestésico-quirúrgicos fue el siguiente: para el quirúrgico el tiempo promedio fue de 28.4±15.8 minutos, mientras que para el anestésico fue de 47.2±16.28 minutos (cuadro 4).
CUADRO II |
|||
Calidad |
Excelente |
Regular |
Mala |
n |
20 |
2 |
0 |
n = 22 |
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CUADRO III |
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X |
DS |
8.03 |
± 0.59 |
n = 22 |
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CUADRO IV |
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Evento |
X |
DS |
Máximo |
Mínimo |
Quirúrgico |
28.4 |
± 15.8 |
90' |
15' |
Anestésico |
47.2 |
± 16.28 |
110' |
25' |
n = 22. |
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Como modificaciones cardiovasculares y respiratorias en esta técnica regional complementada con sedación se realizó la siguiente: primeramente se analizaron los cambios en la saturación de oxígeno en los diferentes periodos del estudio; los niños a nivel basal presentaron saturación promedio de 97.6±0.92% a los treinta minutos posteriores de la administración del midazolam; o sea, en el momento de la aplicación del bloqueo caudal hubo un descenso de la saturación de oxígeno hasta de 95.3 ± 1.49%; el decremento máximo llegó a 92.5 ± 2.33%; finalmente se observó durante el periodo de recuperación una elevación prácticamente cercana a sus niveles básales hasta de 96.8 ± 1.5. Al comparar las oximetrías en los diferentes periodos del estudio y por método de prueba de t de Student, se apreció que a pesar del descenso en la saturación de oxígeno estos resultados no tuvieron significancia estadística (cuadro 5).
CUADRO V |
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Periodos de estudio |
Promedio de saturación % |
Probabilidad |
Basal (0 minutos) |
97.6 ± 0.92 |
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Al iniciar el bloqueo (30 minutos) |
95.3 ± 1.49 |
NS |
Durante la operación (60 minutos) |
92.5 ± 2.33 |
NS |
Recuperación (90 minutos) |
96.8 ± 1.15 |
NS |
n = 22 x ± DS t de Student = NS |
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Gráfica 1. Modificaciones en la saturación de oxígeno en los diferentes periodos del estudio.
En relación con la frecuencia cardiaca a nivel basal, los pacientes llegaron con 114.5 ± 14.9, mientras que a los siguientes 30 minutos se observó un descenso no significativo únicamente de dos latidos; durante la operación el máximo decremento fue hasta de siete latidos, que se manifestó en forma permanente durante el periodo de recuperación. Al comparar estos resultados mediante la prueba t de Student, se concluye que no tuvieron significancia estadística, y esto se debe al efecto tranquilizante de la benzodiacepina administrada (cuadro 6).
CUADRO VI |
||
Periodos de estudio |
Promedio de la frecuencia cardíaca |
Probabilidad |
Basal (0 minutos) |
114.5 ± 14.9 |
|
Al iniciar el bloqueo (30 minutos) |
112.2 ± 13.9 |
NS |
Durante la operación (60 minutos) |
107.5 ± 12.4 |
NS |
Recuperación (90 minutos) |
108.1 ± 11.8 |
NS |
n = 22 x ± DS t de Student = NS |
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Gráfica 2. Variaciones en la frecuencia cardiaca en los diferentes periodos de estudio.
Se observó que las modificaciones de la presión arterial media en el periodo basal fueron de 80.5±5.3 y a los treinta minutos de 78.6 ± 3.2, y durante el periodo de recuperación de 78.3 ± 3.3, observando de todo esto que la diferencia fue mínima; por lo tanto, no tuvo significancia estadística al ser comparado con la prueba t de Student (cuadro 7).
CUADRO VII |
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Periodos de estudio |
Promedio de PAM |
Probabilidad |
Basal (0 minutos) |
80.5 ± 5.3 |
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Al iniciar el bloqueo (30 minutos) |
78.6 ± 3.9 |
NS |
Durante la operación (60 minutos) |
77.8 ± 3.2 |
NS |
Recuperación (90 minutos) |
78.3 ± 3.3 |
NS |
n = 22 x ± DS t de Student = NS |
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Finalmente, el cuadro 8 presenta el tipo de procedimiento quirúrgico efectuado en el estudio: todos fueron cirugía de abdomen inferior.
CUADRO VIII |
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Circuncisión |
13 |
60% |
Plastia umbilical |
02 |
10% |
Hidrocelectomía |
02 |
10% |
Resección de hemolinfangioma |
01 |
04% |
Reducción de cadera |
01 |
04% |
Orquidopexia |
01 |
04% |
Plastia inguinal |
01 |
04% |
Resección de sinequias |
01 |
04% |
Total |
22 |
100% |
Gráfica 3. Modificaciones en la tensión arterial sistémica en los diferentes periodos del estudio.
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La anestesia regional ha sido un componente indispensable en la práctica de la anestesia pediátrica moderna, aun cuando al niño se le ha considerado poco candidato para estas técnicas. La anestesia regional proporciona una analgesia completa con mínimas repercusiones fisiológicas; por otra parte, existen algunos contratiempos en los niños, ya que es difícil calmarlos para la colocación de un monitoreo adecuado y para la posición del bloqueo. Para esto se requiere, además del bloqueo, la sedación o anestesia general que, por una parte, enmascararía la toxicidad del anestésico local al provocar una hipnosis de sedación profunda, y, por otra parte, aumentaría el riesgo de complicaciones cardiovasculares, neurológicas, hemorragíparas, o de una disminución en el aporte de oxígeno por depresiones respiratorias profundas.
Por otra parte, si el paciente está realmente anestesiado, ¿qué tanto le beneficiaría una segunda técnica?
Pensamos que las desventajas de estos procedimientos son insignificantes comparadas con sus beneficios.
La aplicación de la anestesia regional ya a nivel espinal del niño es referida de a principios de 1990 con Bain Bridge, a anestesia peridural caudal por Campel en 1933. A partir de esta fecha estos procedimientos se incrementaron en todas las edades pediátricas, incluyendo prematuros; por otra parte, el miedo ha sido controlado con sedaciones tan sencillas como mezclas de oxígeno con óxido nitroso al 50%, que permite la punción para el bloqueo en muchos niños; por otra parte, se han pensado como alternativas asociaciones farmacológicas, las cuales en la etapa de recuperación ocasionan efectos secundarios, a veces molestos, con depresiones profundas y cuando se encuentra comprometida la ventilación acarrean déficit en el transporte de oxígeno. Sobre esta temática, Yaster Myron refiere paro respiratorio tras la administración intravenosa de midazolam-fentanyl, y aun tras la administración lenta de midazolam no se previene la depresión respiratoria. Desde la aplicación del monitoreo para determinar las modificaciones de la oximetría, la atención de este parámetro ha mantenido alerta al personal de anestesia, de tal manera que las desaturaciones de oxígeno peligrosas se detectan en periodos iniciales.
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Pensamos que la sedación para el paciente pediátrico bajo bloqueo peridural por vía caudal con midazolam a dosis de 0.5 mg/kg. de peso no provoca modificaciones significativas en la oximetría durante todo el estudio. Por lo tanto, permite realizar una técnica de punción para bloqueo y finalmente una analgesia y sedación residual postoperatoria para cirugía de abdomen inferior.
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