Volumen
9 Número 4 Julio - Agosoto 1997
Artículos Originales
| Guillermo Hernández Llenas Gilberto Barrientos Báez Daniel Flores López Hospital de Especialidades, Centro Médico La Raza, IMSS. |
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El dolor en el postoperatorio inmediato es un punto clave en la recuperación adecuada de cualquier intervención quirúrgica. Se estudiaron 30 pacientes divididos aleatoriamente en dos grupos, cada uno con 15 pacientes: grupo A, a los cuales se les administró como analgésico dipirona, solución inyectable a 30 mg/kg. y al grupo B se le administró diclofenaco como analgésico a razón de 2 mg/kg. Posteriormente a la aplicación del analgésico a diferentes tiempos: 0', 20', 40', 60', 90', 120' y 480', se valoró el dolor por medio de una escala visual análoga del dolor y monitorización de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Dentro de los resultados encontramos una disminución del dolor prácticamente igual con la administración de dipirona y diclofenaco por vía intramuscular, resultando estadísticamente no significativo p 0.31. En lo que corresponde a la presencia de dolor en el sitio de aplicación del medicamento, de los del grupo A 86.6% refirieron dolor importante y el 100% de los pacientes del grupo B no presentaron molestias, resultando estadísticamente no significativo p 5.2. En ambos grupos, 73.3% de los pacientes no necesitaron nueva dosis de analgésico al ser valorados ocho horas después de la primera dosis. Dentro de las reacciones adversas, que únicamente consistieron en la presencia de náuseas posterior a la aplicación de dipirona, ocurrieron en tres pacientes (20%), resultando estadísticamente no significativas p 0.11. Con respecto a la monitorización de las frecuencias cardiaca y respiratoria y tensión arterial, no hubo cambios significativos en comparación con las cifras básales. El diclofenaco es una buena alternativa como analgésico en el paciente que cursa un postoperatorio, sobre todo el periodo inmediato, momento crítico del paciente postanestesiado. El costo del diclofenaco es mayor que el de la dipirona.
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The pain in the immediate postoperative is a key point in the adequate recovery of any surgical intervention. They were studied 30 patients, divided randomly in 2 groups, each one with 15 patients: group A, whom it was administered as analgesic a dipirone solution injected to 30mg/kg, and group B, whom it was administered diclofenac at a rate of 2 mg/kg. Subsequently to the application of the analgesic at different times: 0', 20', 40', 60', 90', 120' y 480', the pain was evaluated by means of a pain visual analogue scale, and with the monitorization of vital signs: arterial pressure, cardiac and respiratory rates. We found an equal decrease of the pain with the administration of dipirone and diclofenac, resulting statistically no significative p 0.31. Regarding the presence of pain in the site of drug application, 86.6% of the patients of the group A referred important pain and 100% of the patients pertaining to the group B didn't refer symptoms, resulting statistically no significative p 5.2. In both groups 73.3% of the patients didn't need a new dose of analgesia when valorated 8 hours after the first dose. Among the adverse reactions, they only consisted of the presence of nausea after the application of dipirone in three patients (20%), resulting statistically no significative p 0.11. Regarding to the monitorization of the cardiac and respiratory rates and arterial pressure, there were not significative changes compared with basal values. The diclofenac is a good alternative as analgesic in patients that course a postoperative, specially in the immediate period, a critical moment of the postanesthetic patient. The cost of the diclofenac is higher than that of dipirone.
Palabras clave: analgésicos no opiáceos, diclofenaco, dipirona, dolor postoperatorio
Key words: non opiaceous analgesics, diclophenac, dipirone, postoperative pain.
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El control del dolor en el postoperatorio inmediato es un problema común en la sala de recuperación de los hospitales.
El analgésico más comúnmente utilizado para controlar el dolor en el postoperatorio inmediato es la dipirona, la cual en muchos casos resulta insuficiente para tratar este problema, por lo que han surgido nuevos medicamentos antiinflamatorios y analgésicos no esteroideos, con algunas ventajas sobre los analgésicos usualmente utilizados.
El diclofenaco es un fármaco antiinflamatorio y analgésico no esteroideo derivado del ácido fenilacético, y sus efectos son parecidos a los que producen los derivados del ácido propiónico, con una eficacia similar, así como los mismos efectos colaterales o secundarios.
Colquhaun y col. utilizaron diclofenaco como analgésico para control del dolor postoperatorio en colecistectomías, administrado por vía rectal y por vía intramuscular en histerectomías y cólico renal; en pediatría se ha utilizado por vía rectal en el postoperatorio por amigdalectomía y plastia inguinal. Estudios previos realizados por Perttunen y col. valoraron las propiedades del diclofenaco, el cual proporciona adecuada analgesia en el postoperatorio de cirugía torácica; administrándolo por vía intravenosa en infusión, observaron que disminuye en 60% los requerimientos de analgésico narcótico para el primer día y 76% para el segundo día.
Ejnell y col. utilizaron diclofenaco en el postoperatorio por uvulopalatolaringoplastía por vía rectal en un estudio doble ciego por tres días después de la cirugía, y evaluaron el dolor por medio de una escala visual análoga del dolor, con una significancia de p > 0.05.
Lindgren y col. sugieren que el diclofenaco produce analgesia por un mecanismo central, interfiriendo la vía descendente endógena que inhibe la transmisión del dolor.
Se considera importante para el mecanismo de acción la inhibición de la síntesis de prostaglandinas demostrada experimentalmente. El diclofenaco, al igual que otros antirreumáticos no esteroideos, a dosis altas inhibe la agregación plaquetaria.
El diclofenaco se ha utilizado en el tratamiento de la osteoartritis y artritis reumatoide, pudiendo ser igualmente efectivo para producir analgesia.
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Este estudio fue realizado en el Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza, previo consentimiento de los pacientes de acuerdo con las recomendaciones de la declaración de Helsinki, Finlandia, y con la aprobación del comité ético de investigación del hospital.
Se incluyeron 30 pacientes divididos en dos grupos; esto se realizó en forma aleatoria, correspondiendo los números nones para el grupo A y los números pares para el grupo B; cada grupo quedó integrado con 15 pacientes: grupo A, dipirona, grupo B, diclofenaco.
La edad de los pacientes fue entre 16 y 60 años, hombres y mujeres con peso ideal ± 10% de su peso corporal, sometidos a cirugía abdominal electiva (colecistectomía, plastia de pared y laparotomía exploradora diagnóstica), a los cuales se les manejó con anestesia general, con estado físico 1 ó 2 según la Associated Society of Anesthesiologists (ASA), y sin alteración agregada.
Al grupo A (dipirona), previa valoración del dolor según la escala visual análoga del dolor, se le aplicó dipirona como analgésico cuando los pacientes refirieron dolor grado 5, a dosis de 30 mg/kg.; se empleó la escala visual análoga del dolor a diferentes tiempos: 0', 20', 40', 60', 90', 120', así como a los 480' (8 horas).
Al grupo B (diclofenaco), previa valoración del dolor según la escala visual análoga del dolor, se aplicó diclofenaco como analgésico cuando los pacientes refirieron dolor grado 5, a dosis de 2 mg/kg., y se utilizó la escala visual análoga del dolor a diferentes tiempos: 0', 20', 40', 60', 90', 120', así como a los 480' (8 horas).
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Se estudiaron 30 pacientes divididos en forma aleatoria en dos grupos, formado cada uno por 15 pacientes.
La distribución por edad fue en el grupo A un promedio de 42.3 y un rango de 17 a 60 años; en el grupo B un promedio de 38.2 y un rango de 16 a 60 años (gráfica 1).
Distribución por edad.
La distribución por sexo fue en el grupo A un promedio de 26.6%, que correspondió a cuatro hombres, y el 73% a las mujeres, con número de 11. En el grupo B, un promedio de 13.3%, que correspondió a dos hombres, y el 86.6% a las mujeres, con número de 13 (gráfica 2).
Distribución por sexo.
Distribución por peso.
La distribución por peso fue en el grupo A, 61.2 kg. con un rango de 40 a 78 kg.; en el grupo B un promedio de 54.8 kg., con un rango de 48 a 67 kg.
La distribución por el tipo de cirugía fue: en el grupo A 12 colecistectomías a 80%, dos plastias de pared a 13.3% y la laparotomía exploradora diagnóstica 6.6%. En el grupo B 13 colecistectomías a 86.6% y dos plastias de pared a 13.3% (cuadro 1).
CUADRO I |
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Grupo A |
Grupo B |
Colecistectomía |
80% |
86.6% |
Plastia de pared |
13.3% |
13.3% |
Laparotomía diagnosticada |
6.6% |
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Con respecto a la escala visual análoga del dolor (cuadro 2), a los 0' en el grupo A y en el B 40% de los pacientes referían dolor grado 5; en el grupo A y en el grupo B 2.0% de los pacientes referían dolor grado 6; en el grupo A 46% de los pacientes referían dolor grado 7 y en el grupo B 6.6% referían dolor grado 7; referían dolor grado 8 en el grupo A 13.3% de los pacientes y en el grupo B 33.3%; en el grupo A 13.3% de los pacientes referían dolor grado 9.
CUADRO II |
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Grupo A |
Grupo B |
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EVA |
0' |
40' |
60' |
480' |
0' |
40' |
60' |
480' |
0 |
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26.6 % |
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100 % |
26.6 % |
1 |
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6.6 % |
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66.6 % |
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2 |
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40 % |
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33.3 % |
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3 |
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26.6 % |
13.3 % |
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4 |
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20 % |
6.6 % |
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5 |
40 % |
6,6 % |
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60 % |
40 % |
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40 % |
6 |
20 % |
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13.3 % |
20 % |
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26.6 % |
7 |
46.6 % |
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6.6 % |
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8 |
13.3 % |
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33.3 % |
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9 |
13.3 % |
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10 |
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p > 0.31 |
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A los 40' en el grupo A referían dolor grado 1 6.6% de los pacientes y en el grupo B 66.6% de los pacientes; en el grupo A 40% de los pacientes referían dolor grado 2 y en el grupo B 33.3% de los pacientes referían dolor grado 2; en el grupo A 26.6% de los pacientes referían dolor grado 3; 20% referían dolor grado 4, y 6.6% referían dolor grado 5.
A los 60' en el grupo B el 100% de los pacientes no referían dolor; en el grupo A 13.3% de los pacientes referían dolor grado 3 y 6.6% referían dolor grado 4.
A los 480' en el grupo A y en el grupo B 26.6% de los pacientes no referían dolor; en el grupo A 60% de los pacientes referían dolor grado 5 y en el grupo B 40% de los pacientes referían dolor grado 5; 13.3% de los pacientes referían dolor grado 6 en el grupo A y 26.6% de los pacientes en el grupo B.
De acuerdo con los resultados obtenidos la prueba estadística, por el tamaño de la muestra y los resultados en escala cualitativa en grupos pequeños, se utilizó estadística no paramétrica, seleccionándose la prueba exacta de Fisher, que compara las diferencias entre los efectos de dos medicamentos.
El resultado de acuerdo con la analgesia producida por el diclofenaco y la dipirona no fue significativo, con una p > 0.31.
Dolor a la aplicación del analgésico (cuadro 3). En el grupo A 86.6% de los pacientes sí refirieron dolor a la aplicación del medicamento y 13.3% no, y en el grupo B 100% de los pacientes no refirieron dolor a la aplicación del medicamento, resultando estadísticamente no significativo, con una p > 5.2.
CUADRO III |
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Grupo A |
Grupo B |
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Sí |
No |
Sí |
No |
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Dolor a la aplicación |
86.6% |
13.3% |
_ |
100% |
P > 5.2 |
Requirieron otra dosis de analgésico |
73.3 |
26.6% |
73.3% |
26.6% |
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Reacciones adversas náuseas |
20% |
80% |
_ |
100% |
p > 0.11 |
Requerimiento de otra dosis de analgésico (cuadro 3). En el grupo A en 73.3% de los pacientes sí fue necesaria una nueva dosis de medicamento y 26.6% de los pacientes no la requirieron, y en el grupo B a 73.3% de los pacientes sí se les aplicó nueva dosis de medicamento y 26.6% de los pacientes no la necesitaron.
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En cualquier paciente que recibe intervención quirúrgica siempre está presente el dolor en el postoperatorio inmediato; esto produce retardo en la recuperación del paciente y a su vez implica perjuicios desde el área administrativa (aumento en los días de estancia hospitalaria del paciente), así como afecciones en el mismo paciente (aumentando el estado de estrés, liberación de catecolaminas, vasoconstricción periférica e inclusive renal, aumentando con esto la retención de líquidos).
En estudios previos Taiwo y col. describen propiedades analgésicas del diclofenaco por medio de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a través de la vía de la ciclooxigenasa; ésta, en forma indirecta, disminuye la reacción inflamatoria local y la secreción de sustancias estimulantes. Dichos investigadores trataron 60 pacientes con osteoartritis, y obtuvieron resultados satisfactorios, comparando dos medicamentos, el ácido acetilsalicílico y el diclofenaco.
El dolor en el postoperatorio se ha catalogado en diferentes grados, asociado frecuentemente al tipo de operación; se sabe que el dolor post-toracotomía es más severo que el dolor postapendicectomía; así mismo, se conoce que el dolor es más o menos intenso dependiendo del tipo de incisión que se realice en el abdomen, por lo que nosotros homogeneizamos el tipo de incisión en este estudio, la cual fue en la región supraumbilical media o paramedia.
Perttunen y col. encontraron en 30 pacientes sometidos a toracotomía electiva disminución de sus necesidades de analgésico opioide, con la administración de diclofenaco en infusión intravenosa durante los dos primeros días del postoperatorio.
Campell y col., como otra posibilidad, investigaron el uso de diclofenaco intravenoso antes de cirugía abdominal electiva y encontraron que había hasta 36% de disminución del dolor postoperatorio con respecto al grupo al que se le aplicó placebo antes de la operación.
En este estudio la mayoría de los pacientes pertenecen al sexo femenino en ambos grupos; la mayoría de las operaciones realizadas fueron colecistectomías, seguidas de cuatro plastias de pared y únicamente una laparotomía exploradora diagnóstica; la aplicación del analgésico a los pacientes fue al llegar a la sala de recuperación.
Se encontró que en el grupo A a los 40' posterior a la aplicación del analgésico los pacientes presentaron dolor grado 2 a 4 según la escala visual análoga del dolor y en el grupo B a los 40' posterior a la aplicación del analgésico los pacientes presentaron dolor grado 1 a 2, según la escala visual análoga del dolor, y en el grupo A a los 60' después de aplicado el analgésico, tres pacientes aún tenían dolor y en el grupo B ninguno; a pesar de esto, no hubo diferencia significativa.
Al valorar ocho horas después de la aplicación del analgésico, en el grupo A, 11 pacientes requirieron nueva dosis de analgésico y de éstos a cuatro se les administró una nueva dosis una o dos horas después de la primera y cuatro pacientes aún toleraban bien el dolor, y en el grupo B, 11 pacientes necesitaron nueva dosis ocho horas después de la primera y los cuatro pacientes restantes aún toleraban bien el dolor.
En el grupo A 13 pacientes refirieron dolor local en el sitio de la aplicación del analgésico y los dos pacientes restantes no refirieron molestia alguna; en el grupo B ninguno de los pacientes se quejó de dolor local en el sitio de aplicación, sin significancia estadística.
Así mismo, en cuanto a la presencia de reacciones adversas en el grupo A, tres pacientes refirieron náuseas y el resto ninguna molestia, y de los pacientes del grupo B ninguno presentó molestia alguna.
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El uso de diclofenaco como analgésico en el postoperatorio inmediato da resultados satisfactorios, equiparables a los que se obtienen con la analgesia proporcionada por la dipirona, la cual es el analgésico más común en nuestros hospitales.
El diclofenaco presentó su efecto analgésico en mayor tiempo, posterior a su aplicación en comparación con la dipirona.
En lo que respecta a la valoración del dolor según la escala visual análoga del dolor, la dipirona hace evidente su efecto aproximadamente 15' después de su aplicación y el diclofenaco 30' después de la misma, con lo que se puede concluir que el efecto de ambos medicamentos es prácticamente igual, pero es de rápida acción la dipirona por vía intramuscular.
Nosotros utilizamos el diclofenaco como analgésico comparándolo con la dipirona por vía intramuscular, ya que no se cuenta con la presentación del diclofenaco por otra vía; a pesar de ello, no se encontró diferencia estadística significativa.
El diclofenaco es una buena alternativa, sobre todo para pacientes vagolíticos, que presentan fácilmente hipotensión arterial, aunque ninguno de los pacientes de ambos grupos la presentó. No hubo cambios hemodinámicos estadísticamente significativos que contraindiquen su uso.
De los 30 pacientes estudiados, 86.6% correspondió a 13 pacientes del grupo A, los cuales presentaron incomodidad (dolor) por la vía de administración empleada.
Hubo 20% de los pacientes que presentaron náusea posterior a la aplicación del analgésico en el grupo A y en el grupo B ninguno; ésta se puede presentar en pacientes que son manejados con anestesia general y sobre todo si se utiliza narcótico.
En ambos grupos no se alteraron los signos vitales con respecto a las cifras básales.
La ventaja que encontramos en este estudio del diclofenaco sobre la dipirona es que éste no causa dolor a la aplicación en comparación con la dipirona por vía intramuscular, así como la presencia de reacciones adversas, aunque sólo tres pacientes presentaron náuseas con la dipirona; la desventaja que se puede adjudicar al diclofenaco es su costo, el cual es mayor que el de la dipirona. |
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