Volumen
9 Número 4 Julio - Agosoto 1997
Artículos Originales
| María de Jesús Huerta Ocegueda Juan Calleja Álvarez Daniel Flores López Hospital de Especialidades, Centro Médico La Raza, IMSS. |
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Se seleccionaron del servicio de angiología 20 pacientes con insuficiencia arterial crónica agudizada, con dolor en miembro pélvico, las cuales se dividieron en dos grupos. A un primer grupo (experimental) se le practicó simpatectomía química con fenol al 15% y al segundo grupo (control) simpatectomía quirúrgica. El objetivo del presente estudio es abolir el dolor en el paciente con insuficiencia arterial crónica agudizada mediante simpatectomía química y mejorar la circulación del miembro afectado. Se valoraron los siguientes parámetros clínicos: dolor, temperatura y llenado capilar, así como edad, peso, talla, sexo y estado físico según la Asociación Norteamericana de Anestesiología. La valoración de los parámetros clínicos se realizó antes y después de practicarse cualquiera de los dos métodos. En los resultados se pudo apreciar una mejoría similar, tanto en el grupo control como en el experimental, tomando en cuenta que el estadio físico de los pacientes a los que se les realizó simpatectomía química era mayor y/o más grave.
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Twenty patients with exacerbated chronic arterial insufficiency and inferior extremity pain were selected from the angiology service and divided into two groupes. The experimental group received chemical sympathectomy with 15% phenol, and the other group received surgical sympathectomy. The objectives of the present study were to abolish pain in patients with exacerbated chronic arterial insufficiency and improve circulation in the affected limbs. The following clinical parameters were evaluated: pain, temperature, capillary filling, as well as age, weight, height, sex and physical status. Patients were evaluated both before and after either method of sympathectomy. The results indicate that both the control and experimental groups exhibited similar improvements, taking into consideration the fact that the patients in the experimental group exhibited more extensive clinical pathology prior to surgery classification of the AAS.
Key words: chemical sympathectomy, pain.
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El papel de la simpatectomía lumbar en la insuficiencia arterial es mejorar la circulación y controlar el dolor cuando no son factibles las técnicas reparadoras y la isquemia hace inminente la aparición de gangrena.
Existen pruebas de que el sistema nervioso simpático influye en receptores, fibras aferentes, nervios y ganglios de las raíces dorsales, por lo que el hecho de interrumpir la vía simpática evita el dolor crónico y la insuficiencia arterial mediante vasodilatación.
La terapéutica del dolor por infiltraciones locales y regionales se ha desarrollado completamente tan sólo en las últimas décadas. Se han hecho muchos intentos para lograr la analgesia mediante la inyección de diversos compuestos cerca de los troncos nerviosos.
El bloqueo paravertebral se empleó en muchas afecciones acompañadas de dolor rebelde.
Con las soluciones neurolíticas, desde luego, la analgesia e incluso la anestesia persisten por un periodo prolongado, porque destruyen las fibras nerviosas. La mayor parte de la inervación simpática de las extremidades inferiores pasa a través de los ganglios lumbares paravertebrales de L2, L3 y L4.
La cadena simpática representa macroscópicamente la porción más variable del sistema simpático, especialmente en relación con el número de ganglios y la conformación general de las dos cadenas, las cuales son extremadamente inconstantes, no sólo en distintos enfermos, sino en cada lado de un mismo enfermo.
Así, bloqueando los ganglios lumbares segundo, tercero y cuarto queda interrumpida toda la inervación simpática de la extremidad inferior.
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Se seleccionaron 20 pacientes con insuficiencia arterial crónica agudizada, del servicio de angiología, con dolor en miembro pélvico, que se dividieron en dos grupos.
Al grupo 1 (experimental) se le realizó simpatectomía química con la técnica habitual, previa monitorización tipo 1, se verificó la posición correcta de la aguja con fluoroscopio y se procedió a inyectar 4 cc. de lidocaína al 1% y fenol al 15%. Al grupo 2 (grupo control), se le realizó simpatectomía quirúrgica bajo anestesia general balanceada, previo monitoreo tipo 1.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 30 a 85 años de edad, del sexo masculino o femenino, con insuficiencia arterial crónica agudizada en miembro(s) pélvico(s), con estado físico 3 y 4 según la Asociación Norteamericana de Anestesiología. Los criterios de no inclusión tomaron en cuenta a aquellos pacientes que estaban siendo tratados con anticoagulantes, alteraciones de los tiempos de protrombina y tromboplastina, hipotensión y que no autorizaron el procedimiento.
Se evaluaron los siguientes signos y síntomas: dolor pre y postoperatorio, donde 0 = dolor ausente, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo o intenso; temperatura, llenado capilar. Además de estos parámetros también se observaron otros, como edad, sexo, peso, talla y estado físico según la Asociación Norteamericana de Anestesiología.
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Los datos relacionados con la edad, peso, talla y sexo no mostraron diferencia significativa.
Al hacer la comparación entre ambos grupos, es importante observar el estado físico de los pacientes, resultando evidente que en general a los que se les realizó simpatectomía química tienen un estado físico mayor.
Con el estado físico ya considerado, se puede observar que en general todos los pacientes muestran un grado de dolor severo antes de aplicar cualquiera de los dos métodos; posteriormente a la realización de simpatectomía química o quirúrgica, en casi todos se obtiene una reducción del dolor. Sólo en los casos número 4 de cada grupo no se obtuvo ninguna reducción del dolor (gráficas 1 y 2).
En varios casos la reducción del dolor fue importante (de severo a leve), no siendo evidente con cuál de los dos métodos se logró una mayor disminución. Se consideró conveniente realizar una prueba de hipótesis para comparar las medias de reducción de ambos métodos. Así, ésta demuestra que las medias son iguales en ambos grupos (gráfica 3).
La muestra no es muy grande; sin embargo, al igual que para el caso anterior, los datos muestran cierta consistencia, lo que da confianza para realizar una prueba de hipótesis, ya sea paramétrica (suponiendo normalidad en los datos), o no paramétrica, obteniendo resultados similares.
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La simpatectomía lumbar por lo general está indicada en los casos de isquemia severa y oclusión arterial de la pierna cuando no es posible la intervención quirúrgica. La simpatectomía puede realizarse quirúrgicamente o por medio de la fenolización teledirigida.
La simpatectomía química (fenolización) produce los mismos resultados que la quirúrgica, pero tiene la ventaja de una menor morbilidad y corta duración intrahospitalaria, 24 h contra 10 días.
Moore y Walton, en 1981, realizaron un estudio comparando los resultados de dos métodos de simpatectomía lumbar, la química y la quirúrgica; señalan que la simpatectomía lumbar quirúrgica requiere anestesia general, con preparación en el proceso y medidas postoperatorias considerables para una recuperación satisfactoria. La simpatectomía química inyectando directamente un agente neurolítico a la cadena simpática es un procedimiento traumático menor, que no requiere una preparación especial, anestesia general ni medidas postoperatorias especiales y en general los pacientes requieren una corta estancia hospitalaria.
Los recientes avances en la técnica de monitoreo con rayos X y el medio de contraste radioopaco han dado una mayor precisión a la infiltración de la cadena simpática lumbar. Concluyen que la simpatectomía es efectiva cuando aumenta la temperatura en el dorso del pie y tiene una buena respuesta clínica. Recomiendan la simpatectomía química en el tratamiento de enfermedades vasculares periféricas.
En nuestro estudio, la temperatura y el llenado capilar se valoraron clínicamente teniendo como resultados los siguientes: previo a la aplicación de simpatectomía química o quirúrgica, el 100% de ambos grupos mostraron hipotermia en el miembro pélvico afectado y posterior a la realización en el grupo control 80% de los pacientes mostraron una recuperación de la temperatura a la normalidad, mientras que 20% restante sólo mostraron mejoría. En el grupo experimental del 100% de los pacientes 62.5% de los mismos manifestaron clínicamente recuperación a la normalidad de la temperatura, 25% continuaron igual y el 12.5% restante mostraron sólo mejoría.
Ramos, Almazán, Lozano y col., en 1983, presentaron su experiencia y resultados en la simpatectomía lumbar con fenol. Obtuvieron éxito en 72% que, comparado con otros estudios, es muy alto. Concluyen que la simpatectomía química con fenol es tan efectiva como la quirúrgica y sin complicaciones, siendo una alternativa para prevenir la amputación de los pacientes con enfermedad isquémica severa.
Walsh, Glynn, Cousins y col. en 1984 presentaron un estudio de flujo sanguíneo, actividad simpática y dolor reflejo seguido a la simpatectomía química y quirúrgica. Midieron la disminución del dolor, la transpiración plantar, y la respuesta vasoconstrictora al frío, aumento en el flujo sanguíneo del pie y elevación de la temperatura. Refirieron que la simpatectomía continúa siendo el tratamiento de las enfermedades vasculares periféricas, especialmente en la isquemia distal, cuando no es posible utilizar la cirugía arterial directa.
En nuestro estudio pudimos apreciar tanto en el grupo control como en el grupo experimental una mejoría muy similar a los reportados en estudios previos; en el grupo experimental 62.5% de los pacientes refirieron mejoría del dolor (de severo a leve), 12.5% de severo a moderado, 12.5% de severo a ausente y el resto (12.5%) no mostraron mejoría. En el grupo control 80% mostraron mejoría de severa a leve, 10% de moderada a leve y el 10% restante no mostraron mejoría.
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Los resultados indican que la simpatectomía química ofrece los mismos beneficios que la simpatectomía quirúrgica y representa una alternativa útil en los pacientes con enfermedad isquémica avanzada en la porción distal del miembro pélvico, disminuyendo con esto la proporción y nivel de amputaciones, con la ventaja de una menor morbilidad y corta hospitalización.
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