Volumen
9 Número 4 Julio - Agosoto 1997
Artículos Originales
| Reyes Miranda Hernández Luis A. López Gómez Raúl Gonzaga Juárez Teresa Vélez Trejo Tomás L. Déctor Jiménez Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Correspondencia: Dr. Reyes Miranda Hernández, médico anestesiólogo adscrito al Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc núm. 330, Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP 03600, México, DF |
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Objetivo: Demostrar que la administración de atracurio en infusión continua - lo cual disminuye la dosis requerida- proporciona igual calidad de relajación muscular que su utilización en bolos. Material y métodos: Es un estudio prospectivo, transversal, experimental y comparativo; se efectuó durante los meses de junio y agosto de 1994 en pacientes derechohabientes, programados para cirugía electiva, en los quirófanos del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Se dividieron en dos grupos; al grupo I ( n = 30) se le administró atracurio a dosis de 400 µg/kg., para intubación, con dosis subsecuentes de 200 µg/kg. Al grupo II ( n = 30) también se le administró atracurio a dosis de 400 µg/kg., para intubación, y se mantuvo la relajación en infusión continua con dosis de 200mcg/kg. Resultados: No hubo diferencia estadística significativa en edad, peso y talla ( p 0.1). El grupo I requirió más dosis ( X = 38 ± 15.9), el grupo II ( X = 30.7 ± 20.1); la tasa de infusión por µg/kg./h en el grupo I fue de ( X =274 ± 84), y el grupo II ( X = 204 ± 70.4); el tiempo de duración del relajante muscular en minutos, en el grupo I fue de ( X =44 ± 11.2); para el grupo II ( X = 42.5 ± 9.7). El tiempo de recuperación, para el grupo I fue ( X = 23.6 ± 9.4) y para el grupo II ( X = 18.3 ± 2.6), con valor de p .0005. En cuanto al comportamiento de los signos vitales, se observó estabilidad en la tensión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardiaca. Sin diferencias estadísticas significativas. Conclusión: El atracurio es un relajante muscular no despolarizante de duración intermedia, cuyos requerimientos disminuyen al administrarlo en infusión continua, proporcionando igual calidad de relajación muscular y una recuperación más rápida que cuando se le utiliza en bolos, pero con una disminución en dosis y costos.
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Objective: To show that atracurium administration in continuous infusion decreases its requirements, giving the same muscular relaxation quality as when it is used in bolus in order to diminish the dosis . Material and method: This was a prospective, crossmatched, and experimental study: it was made in patients belonging to our institution scheduled for elective surgery, in the operating rooms of the Centro Médico Nacional Siglo XXI, during June and August 1994. They were divided into two groups, group I ( n = 30) with atracurium administered in dosis of 400 µg/kg., for intubation, administering subsequent dosis if 200 µg/kg., group II ( n = 30) atracurium was administered in dosis of 400 µg/kg., for intubation, keeping relaxation with continuous infusion in dosis of 200 µg/kg. Results: There was no statistically significant difference in age, weight, and size ( p 0.1). Group I required higher dosis ( X = 38 ± 15.9), and group II ( X = 30.7 ± 20.1); infusion rate in µg/kg./h, in group I it was ( X = 274 ± 84) and group II ( X = 204 ± 70.4); muscular relaxant lenght in minutes, in group I was ( X = 44 ± 11.2), for group II ( X = 42.5 ± 9.7). Recovering time for group I was ( X = 23.6 ± 9.4) and group II ( X = 18.3 ± 2.6) with a value of p 0.0005. As for vital signs we observed stability in systolic and diastolic blood pressures and cardiac rate with no statistically significant differences. Conclusion: Atracurium, a non-depolarizing muscular relaxant of intermediate duration, when administered in continuous infusion, its requirements are decreased, giving the same quality of relaxation as when used in bolus, diminishing dosis, cost, giving same benefits and a more rapid recovering.
Palabras clave: atracurio, bolos, cirugía larga, infusión.
Key words: atracurium, bolus, prolonged surgery, infusion.
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El curare se empleó durante siglos entre los indios que vivían a orillas de los ríos Amazonas y Orinoco; lo ocupaban para matar animales salvajes; la muerte se producía por parálisis de los músculos esqueléticos.
Después del descubrimiento de América, Sir Walter Raleigh y otros exploradores y botánicos se interesaron en el curare y a fines del siglo XVI se llevaron a Europa muestras de las preparaciones nativas para su examen e investigación; posteriormente, trabajos del científico y explorador Von Humboldt en 1805, Las Fuentes Botánicas del Curare , dieron lugar ya entonces a muchas investigaciones.
Claudio Bernard, en 1857, estableció que la droga actuaba independientemente del sistema nervioso central, que no afectaba el músculo en forma directa, y que no interrumpía la sensibilidad, bloqueando la conducción del estímulo nervioso al músculo estriado.
La primera prueba del curare para producir relajación muscular en anestesia general es la citada por Griffin y Johnson en 1942; el logro de la relajación muscular en la cirugía abdominal y la intubación endotraqueal se debió al uso de esta sustancia.
Más de 80 años después Harold King enunció la estructura química del material purificado d-tubocurarina. La estructura se aceptó como indicadora de que la actividad del bloqueo neuromuscular de esta sustancia se relacionaba con la presencia de dos átomos de nitrógeno cuaternario espaciados; la incorporación de los nitrógenos cuaternarios en una estructura rígida de los sistemas anulares heterocíclicos debe promover la actividad de bloqueo no despolarizante.
En 1970, Everett y col. publicaron una estructura revisada de la d-tubocurarina, que ahora mostraba sólo un nitrógeno cuaternario. Este descubrimiento contribuyó a revolucionar el pensamiento en el diseño de fármacos de bloqueo neuromuscular; en la actualidad, las distancias intercuaternarias se consideran de menor importancia.
Ahora se juzgan básicos otros factores, como estereoquímica, grupos funcionales que promueven el metabolismo o la degradación, relajaciones lipófilas e hidrófilas modificadas que pueden cambiar la cinética de distribución, eliminación y diseño molecular, para evitar los aspectos estructurales identificados que ocasionan efectos indeseables.
Poco después de publicarse la estructura corregida de la d-tubocurarina, Martin-Smith y Stenlake observaron que un alcaloide cuaternario simple, llamado petalina, experimentaba abertura del anillo y conversión en una amina terciaria de cadena abierta (eliminación de Hoffmann) en presencia de pH alcalino. La petalina es una estructura monocuaternaria del bencilisoquinolinio. Este descubrimiento culminó en diversos estudios de química medicinal sobre la estructura y la actividad, efectuados por Stenlake y col., cuyo resultado final fue el desarrollo del atracurio.
El atracurio es el primer fármaco de bloqueo neuromuscular sintético del bencilisoquinolinio, que da buenos resultados, principalmente por la incorporación de la eliminación de Hoffmann en la molécula. La degradación no biológica y la interrupción de la actividad farmacológica que produce la eliminación de Hoffmann, hace del atracurio el único relajante cuyo patrón de bloqueo y cuya conducta farmacocinética se ven virtualmente no afectados por trastornos, como los de tipo bioquímico o la mala función de los órganos de eliminación.
El atracurio fue introducido en la práctica anestésica en el Reino Unido en diciembre de 1982; un año más tarde se usó en Estados Unidos. En diversos modelos animales se demostró que el atracurio es un agente no despolarizante de acción intermedia. Se inactiva desde el punto de vista químico por descomposición, a través de la eliminación bien conocida de Hoffmann y también experimenta probablemente cierto grado de hidrólisis estérica.
El atracurio tiene una acción de duración intermedia, secundaria a su inactivación clínica por el mecanismo de Hoffmann. La iniciación de la supresión del pico de fasciculación se logra en cerca de cuatro minutos, a IXDE95. La duplicación de la dosis a 0.5 mg/kg. acorta la iniciación a dos o tres minutos, aunque la duración total del efecto se incrementa en sólo 44% (de 44 minutos a 64 minutos). La dosis repetida de carga a 25% de la altura de la fasciculación produce un patrón sostenido de recuperación sin cambios en las necesidades posológicas o en la duración del bloqueo, lo que sugiere una ausencia relativa de efectos de bloqueo neuromuscular acumulativos. A falta de acumulación, el atracurio puede administrarse en solución intravenosa de 5 a 10 µg/kg./min., para conservar una supresión de 95% de las fasciculaciones.
La molécula se estructura deliberadamente para que se desdoble de manera espontánea a pH fisiológico y temperatura corporal normal por la vía de eliminación de Hoffmann.
Las dosis de atracurio hasta de 2XDE95 (0.4 a 0.5 mg/kg.) producen pocos cambios en la frecuencia cardiaca y la presión arterial; pueden observarse disminuciones breves de la presión arterial (15 a 20%) e incrementos menores de la frecuencia cardiaca (5 a 8%), después de la inyección rápida de esta cantidad en forma de dosis única, lo cual también causa la descarga de pequeñas cantidades de histamina.
La vida media de eliminación del atracurio es alrededor de 20 minutos, en pacientes con insuficiencia renal crónica y aquellos con funcionamiento renal normal.
La colinesterasa plasmática no afecta el desdoblamiento del atracurio. La descomposición de ésta por la eliminación de Hoffmann parece explicar la falta de cambios de la insuficiencia hepática o renal sobre la duración del efecto del atracurio o el tiempo de recuperación del mismo.
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Se estudiaron 60 pacientes derechohabientes, programados para cirugía electiva, en los quirófanos del Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF, en el periodo comprendido entre los meses de julio y agosto de 1994. Las edades de los pacientes fluctuaban entre 23 y 60 años, y su estado físico se ubicaba entre ASA I y II.
Se formaron dos grupos al azar: El grupo I ( n = 30) recibió atracurio a una dosis de 400 µg/kg. para la relajación y facilitar la intubación endotraqueal. Se administraron dosis subsecuentes de 200 µg/kg., cuando la relajación neuromuscular alcanzó 50%; se midió el tiempo de los intervalos entre una dosis y otra. Al final de la operación, se efectuó la suma de las dosis subsecuentes y se dividió entre el tiempo de cirugía, para determinar dosis total y tasa administrada. Se obtuvo el tiempo de recuperación, midiendo el intervalo de la última dosis, hasta la recuperación total de la relajación al 100%.
El grupo II ( n = 30) recibió atracurio a una dosis de 400 µg/kg., para la intubación endotraqueal, y se continuó con atracurio en infusión continua IV, a dosis de 200 µg/kg./h; se realizó la suma de la dosis total y tasa de infusión administrada en minutos, al final de la operación. La duración de la recuperación muscular se midió a partir de cuando se retiró la infusión, hasta la recuperación del 100% del bloqueo neuromuscular.
La recuperación se monitorizó con un estimulador de nervios periféricos tipo Micro-Stim marca Organon Teknika, modelo P/N 100231.
A ambos grupos se les determinaron: peso, talla, tensión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardiaca.
Se excluyeron pacientes con ASA mayor de III, con trastornos ácido-base, hipertérmicos.
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Se estudiaron 60 pacientes, derechohabientes, programados para cirugía electiva, en los quirófanos del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro Social, durante el periodo comprendido entre los meses de junio y agosto de 1994.
Fueron asignados en forma aleatoria en dos grupos, cada uno de 30 pacientes. Al grupo I ( n = 30), que recibió atracurio a dosis de 400 µg/kg. para intubación postoperatoria, se le administraron dosis subsecuentes de 200 µg/kg., cuando la monitorización de la relajación muscular con estimulador de nervios periféricos, tren de cuatro, mostró 50% de relajación. El grupo II ( n = 30) recibió atracurio a dosis de 400 µg/kg., para intubación; posteriormente, se administró a una dosis de 200 µg/kg., en infusión continua, monitorizando la relajación muscular con estimulador de nervios periféricos.
Se sumó la dosis total y se dividió entre el tiempo de administración para obtener la tasa de infusión en ambos grupos.
El cuadro 2 muestra que en relación con la edad el grupo I fue de 23-60 años ( X = 44.8 ± 13), y para el grupo II es de 27-60 años ( X = 46.2 ± 11.9); con una p .1, no existiendo diferencia significativa. En relación con el peso el grupo I presentó: 46-86 kg. ( X = 64.6 ± 11.6) y para el grupo II fue de 45-84 kg. ( X 63.9 ± 7.5), con valor de p .1. No existió diferencia estadística significativa.
CUADRO I |
n = 60 |
CUADRO II |
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Grupo |
Edad (años) |
Peso (kg.) |
Talla (m) |
I |
44.8 ± 13 |
64.6 ± 11.6 |
1,61 ±.10 |
II |
46.2 ± 11.9 |
63.9 ± 7.5 |
1,62 ±.07 |
p |
>.1 |
>.1 |
>.1 |
En relación con la talla, no hubo diferencias estadísticas; el grupo I presentó: ( X = 1.61 ± 10) y el grupo II ( X = 1.62 ±.07), con valor de p .1
En lo que respecta a la dosis total, fue para el grupo I ( X = 38 ± 15.9) y para el grupo II ( X = 30.7 ± 20.1), con valor de p .01. Se observó que el grupo I requirió más dosis que el grupo II.
En lo que se refiere a la tasa de infusión por µg/kg./h, en el grupo I ( X = 274.9 ± 84) y en el grupo II ( X =204 ± 70.4), con valor de p 3.0. Hubo diferencias estadísticas significativas.
En lo que atañe a la duración del relajante muscular, fue en el grupo I ( X = 44 ± 11.2) y para el grupo II ( X =42.5 ± 9.7), con valor de p .05; existieron diferencias estadísticas significativas.
El tiempo de recuperación del relajante muscular no despolarizante fue, en el grupo I ( X = 23.6 ± 9.4), en el grupo II ( X = 18.3 ± 2.6), con valor de p .0005. Se encontraron diferencias estadísticas significativas.
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Es indudable que si el atracurio, relajante muscular no despolarizante, de duración intermedia, se administra en infusión continua IV, disminuyen sus requerimientos, manteniendo al paciente en un plano de relajación continuo, ya que los receptores se conservan ocupados, observando un bloqueo neuromuscular del 100%.
Al ser administrado el atracurio en bolos subsecuentes, aumentan sus requerimientos. No tiene efecto de bloqueo neuromuscular acumulativo; esto se debe probablemente a la descomposición del fármaco a un pH fisiológico y temperatura corporal normal por la vía de eliminación de Hoffmann.
CUADRO III |
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Grupo |
Dosis total (mg) |
I |
38 ± 15.9 |
II |
30.7 ± 20.1 |
P |
>.01 |
La recuperación espontánea completa, después de la administración del atracurio, es de cerca de 30 minutos. Estos tiempos de recuperación son semejantes después de la administración de dosis subsecuentes, como en infusión continua.
Efectos cardiovasculares: Las dosis de atracurio en bolos y en infusión continua producen pocos cambios en la frecuencia cardiaca y la presión arterial, a causa de la descarga de pequeñas cantidades de histamina. Estos cambios se observaron en un plazo de uno a dos minutos después de la inyección y duran menos de cinco minutos; estos signos vitales posteriormente se mantuvieron estables.
CUADRO IV |
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Grupo |
Tasa de infusión (µg/kg./h) |
I |
274.9 ± 84 |
II |
204 ± 70.4 |
P |
< 0.001 |
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En el presente estudio se pudo observar que el atracurio agente no despolarizante de acción intermedia, secundaria a su inactivación clínica por el mecanismo de Hoffmann, administrando la dosis en bolos, disminuye las necesidades posológicas o la duración del bloqueo, lo que sugiere una falta relativa de efectos de bloqueo neuromuscular acumulativos. A falta de acumulación, el atracurio puede administrarse en solución intravenosa continua.
CUADRO V |
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Grupo |
Duración (min.) |
I |
44 ± 11.2 |
II |
42.5 ± 9.7 |
p |
>.05 |
CUADRO VI |
|
Grupo |
Tiempo de recuperación (min.) |
I |
23.6 ± 9.4 |
II |
18.3 ± 2.6 |
P |
<.0005 |
CUADRO VII |
||
Grupo |
Basal |
Final |
I |
128.6 ± 12.8 |
117.6 ± 5.5 |
II |
127.3 ± 10.6 |
118.3 ± 6.3 |
p |
>.01 |
> 0.5 |
CUADRO VIII |
||
Grupo |
Basal |
Final |
I |
82.3 ± 6.1 |
75.6 ± 5.5 |
II |
83.6 ± 5.4 |
79.3 ± 5.1 |
p |
>.05 |
<.001 |
CUADRO IX |
||
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Frecuencia cardiaca |
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Inicial |
Final |
|
I |
82.5 ± 13.9 |
75.6 ± 10.7 |
II |
73.7 ± 10.7 |
72.1 ± 7.9 |
p |
<.0005 |
<.05 |
Los estudios realizados por Mongin-Long mencionan que la vida media de eliminación del atracurio es de alrededor de 20 minutos, en pacientes con insuficiencia renal crónica y aquellos con funcionamiento renal normal. En cuanto a la duración del efecto relajante muscular, en el grupo al que se administraron dosis en bolos hubo una pequeña diferencia, en relación con cuando se usó en infusión.
El atracurio ha sido sometido a amplios estudios preclínicos de toxicidad, que han demostrado que su administración, a dosis que superan las recomendaciones para su utilización durante la anestesia quirúrgica, no presentaba toxicidad significativa, como lo demostró también nuestro estudio.
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