Volumen
9 Número 4 Julio - Agosoto 1997
Artículos Originales
| Tomás Déctor Jiménez Amelia Gómez Rosales Silvia Patricia Reyes Moya Joaquín A. Guzmán Sánchez Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Correspondencia: Tomás L. Déctor Jiménez, jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Av. Cuauhtémoc núm. 330, Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP 06000, México, DF |
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Uno de los accidentes más graves e importantes es el paro cardiaco transanestésico y sus complicaciones, como lesión cerebral permanente y muerte. Se realizó un estudio retrospectivo de enero de 1992 a julio de 1993, en donde se encontraron 31 casos de paro cardiaco transanestésico (PCTA), de los cuales dos llegaron a quirófano en paro cardiorrespiratorio resistente a maniobras de reanimación cardiopulmonar. Se observó como causa más frecuente el choque hipovolémico, choque séptico y un caso de reflejo vagal. Se revisa la relación que existe entre el PCTA, el método anestésico, las alteraciones agregadas. La incidencia de PCTA directo por anestesia fue de 3.3 en 100,000 anestesias; como factor contribuyente del 4.5, y de PCTA inevitable del 24.8.
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One of the most serious and important accidents is the transanesthetic cardiac arrest and its complications, as a permanent cerebral lesion and death. A retrospective study from January 1992 to July 1993 was performed. We found 31 cases of transanesthetic cardiac arrest (TACA), two of them arrived to operating room with cardiorrespiratory arrest resistant to cardiopulmonary resuscitation maneuver. Hypovolemic shock, septic shock and a case of vagal reflex were observed. We review the relation between TACA, anesthetic method and the added alterations. The incidence of TACA caused by anesthesia was 3.3 in 100,000 anesthesia's; as a contributing factor of 4-5 and unavoidable TACA of 24.8.
Palabras clave: anestesia, paro cardiaco, incidencia.
Key words: incidence, cardiac arrest, anesthesia.
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En medicina la probabilidad de pérdida o daño se relaciona generalmente con la morbilidad y mortalidad que puede asociarse a los procesos patológicos y a las medidas terapéuticas empleadas.
La indicación de un procedimiento anestésico-quirúrgico debe fundamentarse en la valoración de daño-beneficio para el paciente e implica la probabilidad de que se presenten complicaciones durante el mismo.
La incidencia de paro cardiaco transanestésico es muy variable y sus causas son múltiples. El primer caso documentado ocurrió el 28 de enero de 1848, en una joven de 18 años de edad, Hanna Greener, quien, mientras se le practicaba la extracción de una uña del pie, presentó paro cardiorrespiratorio y muerte por sobredosis de cloroformo. A partir de entonces se inició la formación de comités y asociaciones para el estudio e investigación de la incidencia de complicaciones y muertes por anestesia.
Algunos autores opinan que las causas de paro cardiaco en anestesia se relacionan con más frecuencia con errores de juicio y de criterio del anestesiólogo; según Wyle, 50% de los paros cardiacos pueden prevenirse.
Hamilton considera que los índices de mortalidad están dados en 90% por error humano, y Cole afirma que la anestesia administrada correctamente no debe causar la muerte; en contraposición, Keats cree que existe una cantidad determinada de muerte "obligada" por toxicidad de los agentes anestésicos.
Existen diferencias en los hallazgos relacionados con la incidencia de paro cardiaco transanestésico y el carácter de la operación. Algunos trabajos presentan a la cirugía electiva como la más frecuente, mientras otros consideran como tal a la cirugía de urgencia.
Otros factores a considerar son la edad avanzada y la presencia de trastornos agregados, acerca de lo cual Fowkes y col. mencionan que las condiciones preoperatorias agregadas son más estables con la compensación fisiológica durante el manejo anestésico, presentándose un riesgo menor. Estos autores señalan como trastorno agregado con más frecuencia (en relación con el riesgo de mortalidad anestésico) las alteraciones del estado físico desencadenado por el diagnóstico quirúrgico y la enfermedad cardiaca isquémica.
Los procedimientos de gran magnitud con carácter urgente y los asociados con alteración agregada tratados en forma inadecuada antes del procedimiento quirúrgico, se acompañan de una mayor morbilidad y mortalidad; lo anterior se agrava si la intervención quirúrgica es sobre órganos vitales.
Durante el transanestésico, el periodo de mantenimiento es el tiempo en el que se presentan el mayor número de paros cardiacos; no es un periodo de tranquilidad o monotonía que sucede entre la inducción y la emersión, sino el momento más crítico para el paciente.
Se puede definir el paro cardiaco como la cesación brusca del latido cardiaco, con cuadro clínico de cese global de la circulación, que consiste en inconsciencia, apnea, ausencia de pulsos y aspecto de muerte. "Muerte clínica" es: coma, apnea, ausencia de pulso y lesión cerebral potencialmente reversible. La parada cardiaca puede ser primaria, como ocurre en la fibrilación ventricular súbita (frecuente) o en la asistolia primaria (menos frecuente). Algunas neuronas cerebrales pueden sobrevivir a periodos isquémicos de hasta 20 minutos, quizá incluso de 60 minutos. Sin embargo, la capacidad de reanimación de todo organismo con conservación de las funciones cerebrales superiores ha sido muy rara después de paradas cardiacas normotérmicas primarias de más de cinco minutos de duración, debido a los numerosos factores añadidos a la anoxia y que antes, durante y después de la parada pueden reducir las posibilidades de un buen resultado. En ocasiones se ha observado buena recuperación hasta después de 10 a 20 minutos de parada cardiaca normotérmica en animales y en pacientes.
La parada cardiaca puede ser secundaria, como la que aparece por minutos en los casos de anoxia alveolar, asfixia o hemorragia masiva, o como la que ocurre en la hipoxemia por edema pulmonar o neumonía, en el choque hipovolémico o séptico, en la insuficiencia cardiaca o en la obstrucción al flujo (embolia pulmonar masiva), o en la enfermedad intracraneal aguda. En estas paradas cardiacas secundarias algunas veces aparece lesión cerebral permanente tras la reanimación cardiocerebral, aunque hayan transcurrido menos de cinco minutos sin flujo sanguíneo, debido a la hipoxia tisular previa a la parada cardiaca.
Las tres causas más frecuentes de paro cardiaco transanestésico son: la hemorragia incoercible, las enfermedades cardiovasculares graves y la sepsis, y con una frecuencia menor los errores de juicio y de criterio del anestesiólogo en el manejo anestésico.
Las alteraciones neurológicas presentes en los casos de paro cardiaco transanestésico suelen ser permanentes; Pierce en 1966 reunió 22 casos de paros cardiacos transanestésicos, de los cuales 11 fueron reanimados y a ocho de estos se les dio de alta sin alteraciones. En 1975, Wilye documentó que en una serie de 56 casos, se logró la reanimación de 20, pero ninguno sobrevivió sin daño cerebral. En una revisión que efectuaron en 1976 Taylor y col., de 41 pacientes que sufrieron paro cardiaco transanestésico sólo tres volvieron a sus actividades sin alteraciones neurológicas.
Las muertes causadas por anestesia tienen las siguientes características: son casi siempre inesperadas; en 60% de los casos los pacientes son jóvenes, y en 40% la operación se clasifica como cirugía menor.
La valoración del estado físico propuesta por la Sociedad Norteamericana de Anestesiología proporciona alguna base predictiva, pero carece de precisión; por ello, se ha tratado de elaborar estudios e índices multifactoriales para mejorar el pronóstico de sobrevivencia y disminuir la morbilidad y mortalidad por anestesia.
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Se analizaron todas las hojas de registro anestésico y recuperación de los pacientes sometidos a procedimientos anestésicos quirúrgicos de enero de 1992 a julio de 1993 en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. De 8,868 expedientes se encontraron 31 casos de paro cardiaco transanestésico.
Se revisaron los 31 expedientes de los pacientes que presentaron paro cardiaco transanestésico, registrándose los siguientes datos: edad, sexo, estado físico, anestésicos empleados, técnica anestésica usada, duración del acto anestésico-quirúrgico, diagnóstico de ingreso a quirófano, diagnóstico presuntivo del paro cardiaco, el carácter electivo o urgente de la operación y magnitud de la misma (mayor o menor), alteraciones agregadas y antecedentes anestésicos, evaluación de la recuperación postanestésica (índice de Aldrete) y evolución hasta el alta de recuperación.
Los datos obtenidos se sometieron a análisis estadístico descriptivo. En todos los casos se determinó la responsabilidad de la anestesia de acuerdo con los siguientes criterios:
Paro cardiaco directo por anestesia: Es aquel que deriva del manejo anestésico; se toman en cuenta los siguientes datos: valoración preoperatoria, selección del método anestésico y técnica empleada, aplicación de drogas coadyuvantes, su indicación y administración correcta, la restitución adecuada de la volemia en cantidad, calidad y oportunidad, las alteraciones electrolíticas y su corrección, vigilancia del paciente en cambios de posición y su traslado a la sala de operaciones, a la sala de recuperación y su estancia en ella, así como la valoración apropiada para su alta.
Paro cardiaco con anestesia como factor contribuyente: Es aquel en el que la anestesia es factor contribuyente, asociado a las complicaciones dadas por alteración agregada y tipo de operación.
Paro cardiaco inevitable: En estos casos el paro cardiaco es esperado, no se puede establecer ningún tratamiento por lo avanzado del trastorno e incluyen el estado físico del paciente y el carácter y magnitud de la operación.
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En el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, se realizó un estudio retrospectivo de enero de 1992 a julio de 1993, revisándose un total de 8,868 anestesias administradas, de las cuales 4,295 fueron anestesias generales, 1,283 anestesias regionales y 676 fueron sedaciones; no se incluyó monitoreo. Se registraron 31 casos de paro cardiaco transanestésico (PCTA); de éstos, dos llegaron al quirófano en paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de reanimación cardiocerebropulmonar.
Se encontró que 86% de los casos de PCTA se presentaron durante la aplicación de anestesia general (26 casos = 83%); de éstos, 22 casos (79%) correspondieron a anestesia general endovenosa y cuatro (12.9%) a anestesia general balanceada. Con anestesia regional (bloqueo peridural) ocurrieron dos casos (6.4%) y sólo un caso bajo sedación endovenosa (2.2%).
En el cuadro 1 se muestran los porcentajes de PCTA en relación con edad y sexo. La mayor incidencia se presentó en pacientes de mayor edad: 40-60 años, de los cuales sólo 30% fueron reanimados.
CUADRO I |
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Sexo |
|
Femenino |
Masculino |
|
15-19 |
1 |
0 |
20-29 |
2 |
0 |
30-39 |
0 |
0 |
40-49 |
3 |
2 |
50-59 |
3 |
3 |
60-69 |
3 |
5 |
70-79 |
2 |
2 |
80-89 |
1 |
2 |
Totales |
17 |
14 |
Porcentaje |
55% |
45% |
En el cuadro 2 se presenta la relación de PCTA y los servicios quirúrgicos de este hospital; hubo mayor incidencia en el Servicio de Gastrocirugía, 15 casos (48.3%); se logró la reanimación en tres pacientes. Los diagnósticos de ingreso a quirófano más frecuentes fueron: sangrado de tubo digestivo y perforación de víscera hueca, en ocho casos para el primero (25%) y tres para el segundo (9.6%). En segundo lugar de frecuencia por servicios se encuentra angiología, con ocho casos (25.8%); se reanimaron dos pacientes; de éstos 12.9% se ingresaron a quirófano, con diagnóstico de insuficiencia arterial y 6.4% con diagnóstico de aneurisma de la aorta. En tercer lugar se encuentra neurocirugía, con cinco casos de PCTA (16.1%), sin reanimación de algún paciente; 9.6% ingresaron con diagnóstico de meningioma, 3.2% con aneurisma de la arteria cerebral media y 32% con fístula carotídea. En cirugía de cabeza y cuello se presentaron dos casos de PCTA (6.4%), con diagnóstico de absceso mediastinal, un caso con ASA 3 y el otro con ASA 5, ambos reanimados. Urología presentó un caso de PCTA con diagnóstico de absceso renal (3.2%), con estado físico ASA 5 y operación de carácter urgente.
CUADRO II |
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Servicio |
Núm. de casos |
Porcentaje |
Gastrocirugía |
15 |
48.3% |
Angiología |
8 |
25.8% |
Neurocirugía |
5 |
16.1% |
Cabeza y cuello |
2 |
6.4% |
Urología |
1 |
2,2% |
Total de PCTA |
31 |
100.0% |
En cuanto a la causa probable que desencadenó el PCTA, se encontró como la más frecuente al choque hipovolémico, 17 casos (55%), choque séptico con seis casos (19.3%), y un caso por reflejo vagal (3.2%).
En el cuadro 3 se incluyeron los datos correspondientes al estado físico y al carácter electivo urgente de la operación. La incidencia más elevada de PCTA se presentó en los pacientes con estado físico ASA 5, con 17 casos (54.8%), y en la operación con carácter urgente, con 24 casos (77%). Se presentaron tres casos de PCTA en pacientes con ASA 2 (9.6%); de éstos dos con cirugía de carácter electivo y sin respuesta a maniobras de reanimación.
CUADRO III |
||
(ASA) |
Núm. de PCTA |
Porcentaje |
II |
3 |
9.6% |
III |
7 |
22.5% |
IV |
4 |
12.9% |
V |
17 |
54.8% |
Electiva |
7 |
22.5% |
Urgencia |
24 |
77% |
En el cuadro 4 se muestra la relación de alteración agregada y la incidencia de PCTA, tanto en la cirugía electiva como en la cirugía urgente.
CUADRO IV |
||||
Alteración |
Estado físico |
|||
II |
III |
IV |
V |
|
Infección |
_ |
3 |
_ |
7 |
Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base |
_ |
_ |
2 |
7 |
Diabetes mellitus |
_ |
3 |
1 |
2 |
Obesidad |
_ |
1 |
1 |
1 |
EPOC |
_ |
_ |
_ |
2 |
Insuficiencia hipertensiva |
1 |
1 |
_ |
4 |
Insuficiencia arterial |
_ |
_ |
_ |
1 |
Total |
|
9 |
5 |
24 |
En el cuadro 5 se muestra la relación entre PCTA, método anestésico y estado físico, así como el número de casos que respondieron a la reanimación cardiocerebral. Tres de 18 pacientes que ingresaron a quirófano con ASA 5 y cirugía urgente respondieron favorablemente a la maniobra de reanimación.
CUADRO V |
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Técnica anestésica |
Estado físico |
|||||||
II |
III |
IV |
V |
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E |
U |
E |
U |
E |
U |
E |
U |
|
Anestesia general balanceada |
||||||||
Halotano |
_ |
_ |
1 |
_ |
_ |
_ |
_ |
1 |
Enflurano |
_ |
_ |
1 |
_ |
_ |
|
_ |
3 |
Isoflurano |
_ |
_ |
1 |
_ |
_ |
_ |
_ |
2 |
Anestesia general endovenosa |
||||||||
Propofol |
2(1) |
_ |
2(1) |
_ |
|
1,1 |
_ |
6(1) |
• Otras |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
6(2) |
Anestesia regional |
||||||||
Bloqueo peridural |
_ |
1 |
(1.1) |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
• Oxigenación |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
2 |
* incluye una sedación. ** Pacientes que ingresaron a quirófano en paro cardiorrespiratorio. |
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En la serie estudiada de 8,868 procedimientos anestésicos aplicados en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, se encontraron 31 casos de PCTA con incidencia directa por anestesia de 3.3 por 100,000 anestesias; esta incidencia se encuentra elevada comparada con la de otros hospitales. Esto se puede deber, entre otras causas, a que en ocasiones se programan operaciones de urgencia en pacientes que se encuentran con estado físico 5, lo que, aunado a la alteración agregada, con todos los trastornos fisiológicos y bioquímicos que producen, sumados a las agresiones anestésico-quirúrgicas, no debe sorprender que como resultado final provoque PCTA y muerte del paciente. Con anterioridad se ha enfatizado que cada uno de los factores de riesgo tiene su propio "peso" y que el conjunto de ellos permite efectuar una valoración integral, estableciendo con mayor precisión el pronóstico de sobrevida ante un procedimiento anestésico. En este punto podemos hacer hincapié en el valor de la Clasificación del Estado Físico de la ASA, tal como la concibieron sus autores Saklad, Rovenstine y Taylor en 1940, quienes la mostraron como índice predictivo de posibles complicaciones en pacientes sometidos a algún procedimiento anestésico.
En una revisión de morbilidad y mortalidad causada por anestesia, Derrington y Smith refieren mayor incidencia cuando se asocian factores de riesgo, como edad mayor de 60 años y alteración agregada; nosotros observamos los mismos resultados en nuestro estudio.
Es deseable que en los pacientes con estado físico ASA 1 ó 2, la incidencia de PCTA sea de 0; sin embargo, nuestros resultados muestran dos casos de PCTA en pacientes con ASA 2 y cirugía de carácter electivo y un caso con ASA 2 y cirugía de urgencia. Dripps y col., en un estudio de 16,000 anestesias aplicadas en pacientes con ASA 1 y 2, no reportan ningún PCTA ni muerte por anestesia.
Se refiere que cuando el PCTA tiene duración menor de 10 minutos (en pacientes con ASA 1, 2 y 3), el porcentaje de casos reanimados puede llegar al 100%; esto contrasta con nuestros resultados, ya que de 28 casos de PCTA sólo se reanimaron uno de tres pacientes con ASA 2 y dos pacientes de cinco con ASA 3.
Entre las causas de PCTA más frecuentes se encuentran el choque hipovolémico, la enfermedad cardiovascular grave y la sepsis, y con menor frecuencia los errores de juicio y criterio del manejo anestésico, tanto en nuestros resultados como los que se reportaron en otros hospitales, siendo la principal causa el choque hipovolémico.
Se debe tener un buen registro anestésico y una valoración minuciosa registrada en los expedientes, tanto para mejorar la calidad de atención al paciente y facilitar su manejo pre, trans y postoperatorio, como para ejercer mejor control de los registros de morbilidad y mortalidad en el quirófano. Hay que añadir la importancia legal que tiene el expediente clínico, ya que todas las omisiones se convierten, durante el juicio, en elementos que restan credibilidad al testimonio oral del anestesiólogo.
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En el presente estudio reconocemos la importancia que tiene la valoración preanestésica completa para prevenir los incidentes o complicaciones transanestésicas importantes y en ocasiones fatales para el paciente; recomendamos además el registro anestésico continuo, oportuno y completo de todos los procedimientos realizados.
Es necesario revisar y actualizar nuestro manejo del choque hipovolémico, ya que en este estudio fue la causa principal de PCTA.
Es importante la revisión y estandarización de la reanimación cardiocerebropulmonar, puesto que en nuestro estudio se muestra un porcentaje de 30% de reanimaciones en los pacientes con PCTA.
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