Volumen
9 Número 3 Mayo - Junio 1997
Artículos Originales
| Moisés Mendoza Cervantes Correspondencia: Moisés Mendoza Cervantes, Cordillera Central 2422, CP 72220, Maravillas, Puebla, Pue. |
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Con el propósito de explorar una alternativa de solución al problema del dolor referido transoperatorio en cirugía de abdomen manejada con bloqueo peridural (BPD), se diseñó el presente trabajo de investigación clínica con carácter prospectivo. Se incluyeron 40 pacientes que llenaron los criterios establecidos para tal efecto. A todos se les premedicó con una dosis de buprenorfina IV, calculada por kilogramo de peso corporal; posteriormente se aplicó BPD, utilizándose lidocaína con epinefrina como anestésico local. Se observó la aparición de dolor durante la operación, altura anestésica alcanzada (por dermatomas) y calidad del bloqueo. También se monitorizó la saturación de hemoglobina por pulsioximetría. En ningún caso se apreció dolor, a pesar de que la altura de insensibilidad alcanzada no llegó a T5 y la calidad: bloqueo sensitivo y motor, tampoco fue homogénea. La saturación de la hemoglobina se mantuvo sin cambios estadísticos significativos (desviación estándar), seguramente debido al empleo de oxígeno suplementario. La hipnosis resultó satisfactoria. Se concluye que la buprenorfina IV, como premedicación, puede ser una buena solución al problema.
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With the purpose of exploring an alternative solution to the problem of transoperative pain in surgery of the abdomen with a peridural block (BPD) used, the present clinical investigation with prospective character was designed. Forty patients fulfilling the established criteria were selected. All were given a single dosis of buprenorphine IV, calculated according to their kilograms of corporal weight; later BPD was applicated using lidocaine with epinephrine as local anesthesic. Pain was observed to appear during surgery; the height of anesthesia reached (by dermatomas), and the quality of the block were observed. The saturation of hemoglobine by pulsioximetry was monitorized. Pain did not appear in any case, in spite of the height of insensibility reached, and did not reach T5, and the quality sensitive and motor blocking were not homogeneous. The saturation of hemoglobine was maintained without significant statistical changes (standard deviation), almost surely due to the use of supplementary oxygen. The hypnosis was satisfactory. It is concluded that buprenorphine IV applied in premedication may be a good alternative solution to the problem.
Key words: referred pain, peridural block, narcotics, buprenorphine.
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Con cierta frecuencia, cuando se utiliza anestesia regional con bloqueo peridural lumbar (BPD) en las intervenciones intraabdominales, el paciente manifiesta uno o más de los siguientes signos y síntomas:
• Dolor profundo, sordo, mal localizado, irradiado al epigastrio u hombro izquierdo.
- Náuseas y/o vómito.
- Inquietud y movimientos voluntarios.
Tal situación acarrea:
• Incomodidad para el paciente.
- Rechazo de la técnica por el equipo quirúrgico.
- Empleo de medicamentos coadyuvantes: benzodiacepinas, barbitúricos, "combinaciones", etc., por el anestesiólogo.
Esto último tiene como consecuencias:
• Aumento del riesgo de complicaciones por efectos secundarios (atribuibles a los varios medicamentos empleados).
• Costo económico elevado.
Killian describe la molestia dolorosa (en estos casos) como: "Cada tirón, o la inevitable palpación de las vísceras, son sentidos por los pacientes sin bloqueo vegetativo extra o intraabdominal como un dolor sordo y difuso, que produce náuseas o vómitos y conduce a fenómenos de choque".
Éste puede catalogarse como dolor referido: aquel que se manifiesta en un sitio remoto al lugar donde se está produciendo el daño patológico original.
Puede explicarse por diferentes teorías, siendo la más aceptada la de proyección convergente o de Ruch.
Las vísceras abdominales carecen de inervación sensitiva, pero poseen abundantes fibras vegetativas que trasmiten el dolor (y dolor referido) por medio de los nervios esplácnicos, ganglios celíacos y fibras del vago, el cual, a pesar de contar con numerosas aferentes, aparentemente no conduce dolor.
Se trata, por tanto, de una inervación doble: simpática (plexo celíaco) y parasimpática (nervio vago).
El plexo celíaco, denominado también plexo solar, se encuentra situado generalmente a nivel del cuerpo vertebral L1 y recibe fibras procedentes de D5 a D12. Es el responsable de la inervación de los órganos del abdomen superior.
En cuanto al abdomen inferior, los nervios pélvicos proporcionan inervación parasimpática para el sistema genitourinario y colon distal (raíces sacras). Los mesentéricos proveen inervación simpática para los mismos órganos (raíces lumbares).
El bloqueo peridural en cirugía de abdomen, para ser efectivo, deberá extenderse por tanto hasta D5 (raíces más altas del plexo celíaco). Referencia anatómica: tetillas en el hombre; sin embargo, no será cien por ciento completo, puesto que la entrada del nervio vago al sistema nervioso central es mucho más alta (dolor referido al hombro).
El principal inconveniente, al bloquear el plexo solar (celíaco), es la pérdida del tono vasomotor en todo el abdomen y miembros inferiores.
Por otra parte, el bloqueo epidural en D5 asegura que la liberación de catecolaminas suprarrenales permanezca en los niveles normales o por debajo de ellos, lo cual constituye un efecto benéfico.
La otra forma de conseguir bloqueo vegetativo es utilizando fármacos.
Los anticolinérgicos, también llamados "bloqueadores del vago", tradicionalmente utilizados en anestesia son atropina y escopolamina. La principal limitación en el uso de estos fármacos es muchas veces la dificultad para lograr la respuesta terapéutica deseada sin efectos colaterales concomitantes. Tales efectos pueden ser muy desagradables para el paciente: boca seca, alucinaciones, o incluso ser verdaderamente peligrosos: bradicardia, arritmia; son muy inquietantes para los familiares y el equipo quirúrgico en el postoperatorio.
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Se estudiaron en forma prospectiva 40 pacientes programados para cirugía de abdomen, del sexo femenino, cuya edad y estado emocional no tuviesen influencia sobre la apreciación del dolor y/o los signos vitales básales, sin antecedentes de tabaquismo, ASA I y que aceptaran bloqueo peridural.
Quince minutos antes de iniciar el procedimiento anestésico se aplicó, a todas las pacientes, dosis única de buprenorfina IV, 0.002 mg por kg. de peso, diluida en 10 ml de solución salina, para pasar en un minuto. Posteriormente se procedió a efectuar bloqueo peridural por técnica habitual, con punción a nivel D11-D12, depositándose lidocaína al 2% con epinefrina (5 mg por kg. de peso), con catéter en dirección cefálica (segunda marca, 16 cm). En dirección neutra se aplicó el 75% de la dosis calculada y el 25% restante por el catéter, en dirección cefálica, en cuanto se recuperó el decúbito dorsal.
Todos los casos recibieron oxígeno suplementario al 100%, por puntas nasales (3 l por minuto).
Se observaron los siguientes parámetros:
• Altura anestésica alcanzada, expresada por dermatomas e investigada por estimulación táctil.
• Calidad del bloqueo, por escala de Bromage.
• Presencia o ausencia de dolor referido.
Secundariamente, otras manifestaciones, como: estado de la conciencia, náuseas y/o vómito, frecuencia y amplitud respiratoria.
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La edad promedio fue de 37 ± 12.5 años. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: 20 colecistectomías sin revisión de vías biliares, 12 histerectomías abdominales simples y ocho apendicectomías no complicadas. Se alcanzó una altura metamérica de T6 en 13 casos, T7 en 22 y T8 en cinco más.
La calidad fue calificada como completa (bloqueo sensitivo y motor) en 35 casos, 87.5%. En los cinco casos restantes el bloqueo sensitivo fue completo y motor parcial.
En ninguno de los casos hubo dolor referido.
En cuanto al estado de la conciencia, todas las pacientes presentaron un estado de hipnosis e inmovilidad (párpados cerrados y actitud tranquila) que permitió llevar a cabo la operación sin necesidad de emplear otros medicamentos. Reaccionaron al estímulo verbal abriendo los párpados, modificando la amplitud de la ventilación y contestando preguntas sencillas (cuadro 1).
CUADRO I |
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Edad de las pacientes: |
37 ± 12.5 años |
Procedimientos quirúrgicos: |
Colecistectomía 20 |
Altura alcanzada por el bloqueo (dermatomas) |
T6 a T8 |
Calidad: |
Bloqueo completo 35 casos |
Dolor referido transoperatorio |
Cero |
Estado de la conciencia |
Sedación e inmovilidad con |
La frecuencia respiratoria tuvo una media de 20 ± 2 respiraciones por minuto, y descendió a 17 ± 2 quince minutos después de la aplicación de buprenorfina IV. La amplitud se observó disminuida; sin embargo, aumentó como reacción a estímulos verbales.
La frecuencia cardiaca no presentó cambios ostensibles.
La presión arterial basal de 120/80 ± 10% descendió 12 a 15% después de BPD. Quince casos (37.5%) requirieron la administración de efedrina IV: 10 mg dosis única, debido a una presión sistólica igual o menor a 80 mm de mercurio (cuadros 2, 3 y 4).
CUADRO II |
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Frecuencia |
Basal |
Amplitud |
Disminuida en todos los casos (observación visual) |
CUADRO III |
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Frecuencia cardíaca |
Basal |
CUADRO IV |
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Presión arterial |
Basal |
La saturación de hemoglobina basal se encontró en 96.6% ± 1.2%. Después de la administración de buprenorfina descendió a 94.4 ± 2.0%, con una mínima observada de 92.0 ± 1.0%. El descenso no resultó con significación estadística después de aplicar la prueba de desviación estándar ( p menor de 0.001) (figura 1).
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El dolor referido transoperatorio, así como las manifestaciones de insuficiente bloqueo vegetativo, constituyen inconvenientes importantes cuando se emplea anestesia de conducción en el manejo de la cirugía intraabdominal. Sin embargo, a favor de ella también existen argumentos como el bloqueo en la secreción de catecolaminas.
Cuando se decide emplear BPD, frecuentemente tiene que recurrirse a coadyuvantes que pudieran complicar más que ayudar a resolver el problema.
La presencia de burbujas de aire en el espacio peridural, la posición defectuosa e impredecible del catéter, así como la distribución asimétrica del anestésico, son circunstancias que modifican la calidad y la altura del bloqueo.
En la presente experiencia se premedicó a las pacientes incluidas, con un derivado narcótico potente cuyas propiedades principales son las de proporcionar analgesia e hipnosis y como inconveniente origina depresión respiratoria. Se tuvo en cuenta que la edad y el tabaquismo influyen sobre la saturación de oxígeno por la hemoglobina, así como el sexo sobre la apreciación del dolor. No se alcanzó suficiente altura metamérica para bloquear todas las raíces nerviosas del ganglio celíaco, de acuerdo con los resultados obtenidos (altura y calidad); sin embargo, se realizaron colecistectomías sin que se presentara dolor. Se deduce que la actividad analgésica potente de la buprenorfina jugó un papel importante.
La hipnosis observada: cierre de los párpados y actitud de tranquilidad, presente en todos los casos, evitó el empleo de otros medicamentos, como benzodiacepinas, las cuales muestran un efecto paradójico cuando se emplean durante la anestesia locorregional.
La saturación de hemoglobina postbloqueo no presentó diferencia estadística significativa con la saturación basal, exhibiendo una desaturación leve a moderada sin consecuencias clínicas observables. Se deduce que el deterioro de la función respiratoria fue corregido por el oxígeno suplementario, recomendado como rutinario cuando se emplean narcóticos en premedicación.
A las dosis recomendadas, la buprenorfina resultó un buen analgésico e hipnótico en cirugía que incluyó manipulación de vísceras abdominales y que se manejó con bloqueo peridural.
Los efectos secundarios atribuibles a las propiedades inherentes a los narcóticos y al bloqueo simpático (hipotensión transitoria) se pudieron tratar con relativa facilidad.
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