Volumen
9 Número 3 Mayo - Junio 1997
Artículos Originales
| Tomás L. Déctor Jiménez Eleazar Muñoz Sánchez Abdiel Antonio Ocampo Amelia Gómez Rosales Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Correspondencia: Tomás Déctor Jiménez, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc núm. 330, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtémoc, CP 06600, México, DF. |
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El objetivo de este estudio fue evaluar los cambios hemodinámicos y de equilibrio ácido-base en pacientes sometidas a laparoscopía abdominal bajo anestesia general con propofol. En el Hospital de Ginecoobstetricia Núm. 4 se estudiaron 15 pacientes para cirugía electiva con diagnóstico de paridad satisfecha, esterilidad primaria y secundaria. Recibieron medicación preanestésica con diazepam VO y atropina IM, una hora antes del procedimiento. El análisis estadístico se efectuó mediante la distribución de t; para los datos obtenidos de frecuencia cardiaca, presión arterial media y determinación de gases arteriales, se consideró significativo p <0.05. Nuestros resultados fueron: cambios hemodinámicos y de equilibrio ácido-base, debido a la absorción de CO2, el cual se utiliza para la insuficiencia de la cavidad abdominal en este procedimiento, como lo han demostrado otros estudios similares con diferentes técnicas anestésicas, tanto inhalatorias como endovenosas. Por lo anterior, es adecuada en este tipo de procedimiento una anestesia general endovenosa total con control de la ventilación.
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The purpose of the study is to evaluate hemodynamic and acid-basic balance changes in patients submitted to abdominal laparoscopy under general anaesthesia with propofol. 15 patients candidates to elective surgery with diagnosis of satisfied parity and primary and secondary sterility were studied at the Hospital de Ginecoobstetricia San Ángel. They were given prenaesthesic medication with diazepam orally and atropina IM one hour before the process. Statistical analysis was done through t distribution to heart rate, median arterial pressure and blood arterial gases determination data. Our results were: hemodynamic and acid-basic changes due to CO2 absorption, which is used to control abdominal cavity insufficiency in this process, as other studies have demonstrated with different anaesthesic techniques. Thus, intravenous general anaesthesia with ventilation control is adequate in these processes.
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En la última década los avances en el equipo endoscópico y en la técnica laparoscópica han ganado gran popularidad en los procedimientos ginecológicos, tanto diagnósticos como terapéuticos; además, tienen utilidad en el rastreo de gran variedad de afecciones intraabdominales, y en asociación con otros procedimientos, como la sonografía, limitan el uso de las técnicas invasivas más agresivas.
Las pacientes que ameritan este tipo de procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos, aceptan con facilidad este método, por la gran variedad de ventajas que representa: aspecto estético, menor tiempo intrahospitalario, recuperación más rápida y bajo costo. En ocasiones no necesitan ser hospitalizadas; sin embargo, requieren cuidados hospitalarios especiales, para ofrecer seguridad, control del dolor postoperatorio y comodidad, tratando de evitar accidentes del procedimiento anestésico y complicaciones de la técnica quirúrgica.
Para la selección de estas pacientes por lo común se toma en cuenta el tipo de procedimiento quirúrgico, estado físico (ASA), generalmente 1 y 2, así como consideraciones familiares y aspectos psicológicos.
La intervención se realiza con la posición de litotomía; se efectúa una incisión subumbilical de aproximadamente 1 a 1.5 cm de longitud, sitio ideal por ser un área vascular. Se introduce una aguja de Verres, con un trocar. Se produce un neumoperitoneo mediante la insuflación de óxido nitroso y bióxido de carbono (CO2), este último es el más utilizado actualmente, con tres a cinco litros, a una presión no mayor de 20 mmHg. Además, se requiere la posición de Trendelenburg a diferentes grados, desde 0 hasta 45º, para el desplazamiento de las vísceras intraabdominales hacia el diafragma, permitiendo la visualización de los órganos de la cavidad pélvica.
Para la selección de la anestesia se presentan varias alternativas: anestesia local, regional y general.
La anestesia local ofrece ciertas ventajas, como tiempo para la recuperación, menores riesgos postoperatorios, pero provoca vómito secundario a la manipulación del peritoneo, o intolerancia a la posición, que interfiere con la ventilación, condicionando maniobras bruscas que pueden dañar los órganos intraabdominales.
La anestesia regional (bloqueo peridural), utilizada frecuentemente, proporciona excelente relajación muscular, facilitando la técnica quirúrgica, pero en el postoperatorio puede condicionar mialgias en los muslos por la posición de litotomía, además de la incomodidad de la paciente, con riesgo de regurgitación y, por tanto, de broncoaspiración condicionada por la posición de Trendelenburg y por la sedación que a veces se requiere para tranquilizar a las pacientes, que conlleva a la pérdida de los reflejos protectores de las vías aéreas superiores.
La anestesia general es la más utilizada por la mayoría de los anestesiólogos; mediante esta técnica se obtiene control de la ventilación con la intubación; además proporciona excelente relajación tanto para la intubación como para la técnica quirúrgica, pues provee analgesia y amnesia. Existe controversia en cuanto a si se debe intubar o no a las pacientes, por ser un procedimiento corto (menos de una hora); sin embargo, la intubación asegura la vía aérea sin riesgo de broncoaspiración, con control de la ventilación, contrarrestando de alguna manera los efectos colaterales del neumoperitoneo con CO2 y la posición de Trendelenburg.
Para la intubación y la técnica quirúrgica se requiere una excelente relajación, la cual se logra con relajantes de corta acción; los más utilizados son la succinilcolina, vecuronio y atracurium, siendo el vecuronio el ideal. Se le prefiere a la succinilcolina, por las fasciculaciones que ésta produce, ocasionando mialgias en el postoperatorio, y se le considera superior al atracurium por su efecto histaminógeno.
Para el mantenimiento de una anestesia general se han utilizado múltiples agentes, como los halogenados; el preferible es el isoflurano, por su bajo coeficiente sangre/gas y su rápida eliminación, con pronta recuperación y mayor estabilidad cardiaca, en comparación con el halotano o el enflurano.
La utilización de narcóticos para el mantenimiento ofrece ventajas sobre el control del dolor postoperatorio, a dosis de 1 a 2 µg/kg. y con duración hasta de 45 minutos, además de reducir las concentraciones de los halogenados.
Las técnicas endovenosas totales se han utilizado también con etomidato, y recientemente con propofol (2, 6 disopropilfeno), emulsión de aceite en agua blanca. Su fórmula contiene aceite de soya y fosfatido purificado de huevo; es isotónica, con pK de 11. Su acción es de comienzo rápido y de corta duración. Es un hipnótico más potente que el tiopental -de acción 1.6 veces mayor-. Las dosis habitualmente utilizadas son de 2 a 2.5 mg/kg. para la inducción y de 6 a 12 mg/kg./h en infusión para el mantenimiento. Tiene la ventaja sobre el etomidato de no producir mioclonías; este último, para evitarlas, requiere administrarse en dosis altas, lo cual es inconveniente para una pronta recuperación. La rápida distribución y eliminación del propofol permite una expedita recuperación con claridad mental, lo que lo hace preferible al tiopental.
Una de las complicaciones más frecuentes de la técnica laparoscópica es la náusea y el vómito en el postoperatorio inmediato, inconveniente que se ha tratado de manejar con la administración de droperidol en el transanestésico a dosis de 10 a 20 µg/kg. Esta terapéutica resulta eficaz en algunas pacientes y no produce respuesta en otras, independientemente del agente endovenoso o halogenado empleado.
La hipoxia es otra de las complicaciones postoperatorias inmediatas en toda técnica anestésica general, y más aún en este procedimiento, por la utilización de CO2, el cual se absorbe a través de la cavidad abdominal. Se ha verificado que la administración de oxígeno, dos a tres litros, por las puntas nasales, es suficiente para proporcionar una adecuada saturación de hemoglobina.
Las complicaciones ventilatorias que se presentan en este procedimiento son secundarias a la posición de Trendelenburg, que rechaza los órganos intraabdominales hacia el diafragma, y también al neumoperitoneo. Se presenta reducción de la capacidad vital, restricción de la capacidad pulmonar total, aumento de los cortocircuitos arteriovenosos, incremento de la presión pulmonar, decremento de la capacidad residual funcional, con compromiso del intercambio gaseoso a nivel capilar, y condiciona de alguna manera la presencia de atelectasias en el postoperatorio.
Posterior al neumoperitoneo se ha reportado incremento de la PaCO2, condicionando acidosis respiratoria por la absorción de CO2 a través del peritoneo, la cual es más importante durante la desinsuflación que durante la insuflación; el organismo tiene la capacidad de eliminar este CO2, no así cuando existe alteración pulmonar previa o agregada, y más aún cuando la insuflación se efectúa a una presión mayor de 20mmHg.
Cuando la absorción de CO2 es muy importante, se llegan a presentar arritmias y alteraciones cardiovasculares secundarias a la compresión de vasos de gran calibre, con disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco, e incluso se puede llegar al colapso cardiovascular. Las arritmias secundarias que se pueden presentar son por reflejos vágales, por un plano anestésico inadecuado, y se agravan aún más por la estimulación del CO2 sobre los senos carotídeos, en particular cuando no se tiene control sobre la ventilación.
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Diseño del estudio : Serie de casos.
Universo de trabajo : Se estudiaron 15 pacientes en el Hospital de Ginecoobstetricia Núm. 4 Dr. Luis Castelazo Ayala, en quienes se realizó cirugía electiva con diagnóstico de paridad satisfecha, esterilidad primaria y secundaria. Tenían una edad promedio de 31.2 ±3.95 y peso promedio de 58.8 ± 9.58, clasificadas en ASA I y II. Se administró medicación preanestésica con diazepam VO y atropina IM una hora antes del procedimiento. La recopilación de datos se obtuvo al cabo de tres meses.
La inducción a la anestesia se realizó:
• Con propofol a dosis de 2 mg/kg.
• Con vecuronio a dosis de 100 µg/kg.
• Con fentanyl a dosis de 2 a 3 µg/kg.
Mantenimiento : Propofol en infusión a dosis de 6-12 mg/kg./h.
Registro hemodinámico:
• Presión arterial media (PAM): Canulación de la arteria radial previa prueba de Hallen, más medición a través del esfigmobaumanómetro, cada minuto, con registro en la hoja anestésica cada cinco minutos.
• Frecuencia cardiaca (FC): A través de un cardioscopio, con visualización directa del trazo, más la auscultación con un estetoscopio precordial o esofágico, con registro en la hoja de anestesia cada cinco minutos.
• Electrocardiograma (EKG): A través de un cardioscopio, sin toma del trazo, con registro en la hoja de anestesia cada cinco minutos.
• Determinación de gases sanguíneos arteriales (QGSA): Toma de dos muestras de sangre arterial, a través de la canulación de la arteria radial, previa prueba de Hallen. Primera muestra previa insuflación de la cavidad abdominal con CO2. Segunda muestra durante la insuflación.
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Se estudiaron 15 pacientes con diagnóstico de paridad satisfecha, esterilidad primaria y secundaria en un lapso de tres meses, para cirugía electiva, con edad promedio de 31.2 ± 3.95, con peso promedio de 58.8 ± 9.59, sanas, carentes de enfermedad sistémica agregada: respiratoria, cardiovascular, neurológica, etc. Clasificadas en estado físico ASA I y II, se les efectuó laparoscopía terapéutica (oclusión tubaria bilateral) y diagnóstica (endometriosis, fibrosis secundaria a OTB previa, sinequias, etc.) (cuadro 1).
CUADRO I |
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Núm. de pacientes |
15 |
Edad (años) |
31.2 ± 3.95 |
Peso (kg.) |
58.8 ± 9.59 |
Duración de la operación |
10 - 35 min. |
Duración de la anestesia |
30 - 60 min. |
Laparoscopía diagnóstica |
n = 7 |
Laparoscopía terapéutica |
n = 8 |
Fuente: Hospital de Ginecoobstetricia Núm. 4, IMSS. |
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Las candidatas para este estudio fueron pacientes captadas en la consulta externa del Hospital de Ginecoobstetricia Núm. 4, donde se les informó del procedimiento quirúrgico y se les pidió su consentimiento. Se efectuó valoración preanestésica en la consulta externa 24 horas previas a su ingreso, indicando medicación preanestésica a las 22:00 horas con diazepam 10 mg, VO, el día de ingreso y a las 6:00 h con atropina, 1 mg IM, el día del procedimiento anestésico-quirúrgico, confirmando su administración al interrogar a las pacientes y verificando en las hojas de registro de enfermería.
Previamente se les informó a todas las pacientes sobre el procedimiento anestésico y acerca de la toma de muestras de sangre arterial, mediante la canulación de la arteria radial, para lo cual dieron su consentimiento.
La inducción de la anestesia se realizó con propofol a dosis de 2 mg/kg. en todas las pacientes, no encontrando diferencias significativas en edad, peso, riesgo anestésico y quirúrgico en todas las pacientes (cuadro 1).
El bloqueo neuromuscular se efectuó en 80% de las pacientes con vecuronio a dosis de 100 µg/kg., 13% con atracurium a dosis de 150 µg/kg. y 6.6% con succinilcolina a dosis de 1 mg/kg. La intubación se realizó en todas las pacientes con sonda orotraqueal tipo Macgill con globo inflable, siendo atraumática y sin complicaciones. Se verificó en todas las pacientes la expansión de ambos campos pulmonares, con entrada adecuada de oxígeno, conectándose a un circuito semicerrado con absorbedor de CO2; previamente se verificó el buen estado de la cal sodada y de la máquina de anestesia.
El mantenimiento de la anestesia se llevó a cabo con ventilación mecánica controlada con ventilador de volumen Mark 8, con frecuencia respiratoria de 10 por minuto, presión de 20 cm de H2O, volumen de 6-8 ml/kg. Propofol en infusión con tasa promedio de 6.11 ± 1.96 mg/kg./h. Fentanyl con tasa promedio de 4.47 ± 1.55 µg/kg./h IV. La recuperación de la anestesia requirió antagonistas del relajante muscular con neostigmina más atropina en ocho pacientes; así como el antagonizar el efecto del narcótico utilizado, con naloxona en cuatro pacientes. La duración del procedimiento quirúrgico osciló entre 10 y 35 minutos y la del procedimiento anestésico entre 30 y 60 minutos.
La recuperación del estado de conciencia de las pacientes fue en la sala de quirófano entre los cinco y ocho minutos posteriores a la suspensión de infusión de propofol y cinco minutos posteriores a la extubación: dos de las pacientes requirieron la asistencia de la ventilación por cinco minutos con O2 100%, por efecto residual del narcótico y con buena respuesta y recuperación total de la ventilación espontánea.
Los cambios hemodinámicos se presentaron de la siguiente manera: la PAM fue registrada a los cinco minutos de efectuada la intubación, con un promedio de 84.33 ± 10.56 mmHg, cinco minutos previos a la insuflación de la cavidad abdominal de 88.21 ± 10.61 mmHg, durante la insuflación de la cavidad abdominal con dos litros de CO2, con una presión de 20 mmHg, con un promedio de 79.46 ± 7.62 mmHg y posterior a la desinsuflación de la cavidad abdominal con un promedio de 75.33 ± 8.10 mmHg. La disminución de la PAM durante la insuflación en relación con la preinsuflación fue estadísticamente significativa: p < 0.05 y aún más significativa en comparación con la registrada a los cinco minutos de la intubación: p < 0.05; se esperaría la recuperación de la PAM posterior a la desinsuflación; sin embargo, el descenso de la misma fue registrado con un promedio antes señalado y estadísticamente significativo ( p < 0.5) en relación con lo registrado con la insuflación.
La recuperación total de la PAM se registró en la sala de recuperación con las pacientes en decúbito dorsal (cuadro 2).
CUADRO II |
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5 min. |
10 min. |
15 min. |
20 min. |
PAM (mmHg) |
84.33 ± 10.56 |
81.21 ± 10.61 |
79.46 ± 7.62 |
75.33 ± 8.10 |
FC (latid. por min.) |
80.40 ± 11.69 |
78.00 ± 11.75 |
76.00 ± 12.71 |
61.73 ± 34.14 |
15 min. posterior a la intubación, 10 min. previos a la insuflación, 15 min. durante la insuflación, 20 min. posterior a la desinsuflación. |
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La frecuencia cardiaca fue registrada a los cinco minutos posterior a la intubación, con un promedio de 80.20 ± 11.69, previo a la insuflación de la cavidad abdominal, con un promedio de 78.00 ± 11.75; la frecuencia cardiaca durante la insuflación de la cavidad abdominal con CO2, se registró con un promedio de 76.00 ± 12.71 y posterior a la desinsuflación con un promedio de 61.73 ± 34.14; la disminución de la frecuencia cardiaca durante la insuflación en relación con la preinsuflación fue estadísticamente significativa: p <0.05 y aún más significativa posterior a la desinsuflación. La recuperación de la frecuencia cardiaca se registró en la sala de recuperación 15 minutos posteriores al término del procedimiento anestésico (cuadro 2).
La DGSA se tomó previamente a la insuflación de la cavidad abdominal y durante la insuflación de la misma, con dos litros de CO2, con una presión de 20 a 25mmHg. El promedio del pH previo a la insuflación fue de 7.39±0.05 y durante la insuflación de 7.33 ± 0.12, siendo estadísticamente significativo ( p <0.01), con tendencia a un grado de acidemia. El promedio de la PaCO2 previo a la insuflación fue de 33.35 ± 4.13 mmHg, y durante la insuflación de 38.35 ± 6.14 mmHg. Fue estadísticamente significativo, con p <0.01, con tendencia a hipercarbia moderada. El promedio de la PaO2 previo a la insuflación fue de 165.68 ± 95.93 y durante la insuflación fue de 258.45 ± 80.36, estadísticamente significativo, con p < 0.01, con valores esperados cuando se administra una FiO2 al 100%. El promedio de HCO3 previo a la insuflación fue de 21.90 ± 4.51 y durante la insuflación de 19.92 ± 7.55, estadísticamente significativo, con p < 0.01. El promedio de exceso de base a la insuflación fue de 0.087 ± 2.57 y durante la insuflación fue de -2.61 ± 6.27, estadísticamente significativo, con p < 0.01. La recuperación de los valores normales se observó cuando las pacientes recobraron la ventilación espontánea (cuadro 3).
CUADRO III |
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Preinsuflación |
Insuflación |
pH |
7.39 ± 0.05 |
7.33 ± 0.12 |
PaCO2 |
33.35 ± 4.13 |
38.35 ± 6.14 |
PaO2 |
165.68 ± 95.93 |
258.45 ± 80.36 |
HCO3 |
21.98 ± 4.51 |
19.92 ± 7.55 |
EB |
0.087 ± 2.57 |
-2.61 ± 6.27 |
Fuente: Hospital de Ginecoobstetricia Núm. 4, IMSS. |
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En nuestro estudio, las pacientes sometidas a laparoscopía abdominal bajo anestesia general endovenosa total con propofol presentaron cambios hemodinámicos caracterizados por disminución de la frecuencia cardiaca, siendo mínimos por la administración de atropina en la medicación preanestésica.
La disminución de la PAM que se presentó condicionada por el neumoperitoneo no tuvo repercusión hemodinámica importante, debido a que la presión de CO2 insuflado no fue mayor de 25 mmHg.
El CO2 en la cavidad abdominal también altera el patrón de gases en sangre arterial, principalmente del pH y de la PaCO2, que condiciona una acidosis respiratoria, sobre todo cuando no se tiene control de la ventilación.
La utilización de agentes anestésicos endovenosos de corta duración y rápida eliminación resulta ser ideal para este tipo de procedimiento.
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La técnica quirúrgica por laparoscopía para cirugía abdominal es un procedimiento sencillo y de corta duración; sin embargo, no está exenta de riesgos ni complicaciones; éstos pueden disminuirse o evitarse con la selección adecuada de las pacientes, vigilancia estrecha de las pacientes durante el transanestésico y el postanestésico con un monitoreo adecuado; estando conscientes de las posibles complicaciones de la técnica quirúrgica, la cual en forma directa afecta a nuestro procedimiento anestésico, independientemente de la que se seleccione para cada paciente. Conocer el manejo de las posibles complicaciones asegura la recuperación total y sin secuelas de las pacientes. En este estudio el manejo anestésico de las pacientes sometidas a laparoscopía abdominal, mediante anestesia general endovenosa con propofol, presentó cambios hemodinámicos y de equilibrio ácido-base, debido a la absorción de CO2, el cual se utiliza para la insuflación de la cavidad abdominal en este procedimiento, como lo han demostrado otros estudios similares. Durante la inducción con propofol los cambios de la PAM fueron mínimos, debido probablemente al estímulo de la intubación.
Durante el neumoperitoneo la disminución de la PAM fue estadísticamente significativa, sin repercusión hemodinámica importante; esta disminución de la PAM se debió tal vez a un efecto secundario al aumento de la presión de la cavidad abdominal, al ser insuflados dos litros de CO2, con un promedio de 23 mmHg, lo que puede condicionar la compresión de grandes vasos, disminución del retorno venoso, reducción del gasto cardiaco y, por lo tanto, disminución de la presión arterial. A esto hay que agregar la posición de Trendelenburg y de litotomía en que se colocó a las pacientes, para facilitar el procedimiento quirúrgico; estas posiciones también modifican el retorno venoso, con disminución de la presión sanguínea. Durante la desinsuflación de la cavidad abdominal, la disminución de la PAM fue estadísticamente más significativa que durante la insuflación, debido tal vez a la persistencia de la posición de Trendelenburg y litotomía de las pacientes, con buen plano anestésico.
La disminución de la frecuencia cardiaca desde la inducción a la insuflación de la cavidad abdominal fue estadísticamente significativa, probablemente debido a la gran distensión que sufre la cavidad abdominal cuando se efectúa el neumoperitoneo con CO2, y en forma secundaria por un reflejo vagal, y de igual manera sucede cuando el neumoperitoneo desaparece por una descompresión súbita y brusca, provocando disminución de la frecuencia cardiaca, estadísticamente significativa, posterior a la desinsuflación de la cavidad abdominal observada en este estudio.
El análisis de los resultados de la DGSA mostró disminución estadística significativa para pH durante la insuflación, comparado con el periodo previo a la insuflación, probablemente por la absorción de CO2 durante la insuflación. El aumento de la PaCO2 registrada durante la insuflación en relación con la previa a la misma fue estadísticamente significativo, mostrando hipercarbia, que en conjunto con la disminución del pH son compatibles con acidosis respiratoria, condicionada por la absorción de CO2 que se presenta durante el neumoperitoneo provocado por la gran distensión del peritoneo y la alta solubilidad del CO2. El resto de los parámetros de la DGSA mostraron significancia estadística, sin repercusión clínica, como lo muestra el HCO3 y el exceso de base. El aumento de la toxemia fue estadísticamente significativo, debido a la administración de FiO2 al 100% y al control de la ventilación.
Las náuseas y el vómito que presentaron algunas pacientes en este estudio en el periodo postanestésico inmediato fueron secundarios a la manipulación del peritoneo que se efectúa durante la técnica quirúrgica; fueron controlados con la administración de metoclopramida IM, siendo efectiva en algunas pacientes.
El dolor postoperatorio ocurrió probablemente por la gran distensión de la cavidad abdominal por el neumoperitoneo y se controló en todas las pacientes que lo presentaron, con la administración de nalbufina, 10 mg IV, narcótico que proporciona buena analgesia a dosis de 10 mg/70 kg., sin producir depresión respiratoria; también fue de utilidad para revertir los efectos residuales del fentanyl, que ocasionó hipoxia secundaria a depresión respiratoria en tres pacientes. Se colocaron puntas nasales con O2 a dos litros por minuto, lo cual fue de utilidad para mejorar la saturación de oxígeno de estas pacientes. En el resto de las pacientes se administró O2 al 100%, aun sin presentar datos de hipoxia, durante el tiempo que permanecieron en la sala de recuperación (20 a 30 minutos).
Las ocho pacientes sometidas a laparoscopía terapéutica (OTB) fueron dadas de alta del hospital, a las seis horas posteriores a su egreso de la sala de recuperación, confirmando que el procedimiento laparoscópico es corto y con rápida recuperación cuando se utiliza una técnica anestésica adecuada, sin que se hayan presentado complicaciones. Las siete pacientes restantes, a quienes se realizó laparoscopía diagnóstica, fueron dadas de alta al día siguiente del procedimiento; una de ellas presentó hematoma en el sitio de canulación de la arteria radial (muñeca izquierda), detectado inmediatamente al término de la anestesia, efectuándose compresión durante 15 minutos, más vendaje de la muñeca, con vigilancia continua hasta el día siguiente, cuando fue dada de alta; se verificó buen llenado capilar de la mano, quedando zona de equimosis, la cual desapareció en tres días, según fue referido por la paciente seis días después de haber regresado a la consulta externa.
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