Volumen 9 Número 3 Mayo - Junio 1997

Artículos Originales

Buprenorfina Vs. Fentanyl, Por Vía Peridural, Para Analgesia Postoperatoria

Tomás Déctor Jiménez Abdiel Antonio Ocampo Antonio S. Galindo Fabián Ma. del Carmen de la Garza Uribe Amelia Gómez Rosales Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Correspondencia: Tomás Déctor Jiménez, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc núm. 330, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtémoc, CP 06600, México, DF.

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Resumen

Objetivo del estudio: demostrar que la calidad y duración de la analgesia con buprenorfina (Bp) peridural es mayor que la de fentanyl. Se estudiaron 47 pacientes que fueron divididos al azar en dos grupos, los cuales fueron sometidos a cirugía abdominal baja. A los del grupo I se les administró Bp. peridural, 23 µg/kg.; a los del grupo II se les aplicó fentanyl, de 2-3 µg/kg. por vía peridural. Se valoró la intensidad del dolor a través de la escala visceral, así como Fc. PAM, con la cual no se observó diferencia estadísticamente significativa establecida por la prueba de X2; respecto de la calidad de la analgesia, en cuanto a la latencia fue menor con fentanyl; con respecto a la duración, ésta fue mayor con Bp.; así como la somnolencia.

Summary

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Objective: To demonstrate that analgesia with buprenorphine is better and lasts more than analgesia with fentanyl. 47 patients which were submitted to low abdominal surgery; were studied. They were divided into 2 groups, group I received Bp peridural, 23 µg/kg, and group II fentanyl, 2-3 µg/kg peridural. The intensity of pain was estimated through visceral scale. Analgesia length and sleepiness were larger in the buprenorphine group.

Palabras clave: analgesia, buprenorfina, fentanyl, peridural, postoperatoria.
Key words: analgesia, buprenorphine, fentanyl, peridural, postoperatory.

Introducción

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El dolor es un síntoma que provoca cambios fisiológicos adversos en los pacientes, por lo cual su tratamiento en el postoperatorio es importante, y es un problema al que se le ha dedicado poca atención, pero que cuando no se maneja no sólo causa malestar innecesario, sino que puede aumentar la morbilidad.

Debe individualizarse a cada paciente para aplicar la técnica analgésica y fármacos adecuados, tomando en cuenta: tipo de dolor, características del paciente y peculiaridades de cada fármaco, a fin de seleccionar la vía de administración más apropiada, así como efectos indeseables.

Una de las técnicas anestésicas utilizadas es el bloqueo peridural (BPD), el cual podemos aprovechar para el manejo del dolor postoperatorio, con resultados confiables; entre sus ventajas están: se puede brindar analgesia epidural continua en cirugía de tórax, de abdomen alto y bajo, y ginecoobstetricia; además, se ha empleado para proporcionar analgesia en pacientes postoperados con enfermedad pulmonar previa, tiene relativa facilidad de manejo del catéter y mínimos efectos indeseables.

Se han utilizado múltiples medicamentos por vía peridural para el manejo del dolor, entre éstos anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína, etc.) o narcóticos. 5 El uso de estos últimos por vía peridural para el control del dolor postoperatorio se está difundiendo por su facilidad de administración, adecuada duración de la analgesia y mínimos efectos secundarios, favoreciendo una recuperación más rápida, deambulación temprana y disminución de los factores que alteran la capacidad funcional residual (CFR).

Aunque no existe un fármaco ideal para su uso por vía peridural, se ha propuesto que debe reunir ciertas características, como: no ser neurotóxico, tener liposolubilidad elevada, ser de peso molecular elevado; su unión a receptores debe ser prolongada.

La buprenorfina (Bp.) reúne varias de estas características; se ha demostrado ausencia de neurotoxicidad, pues su presentación para uso parenteral está libre de preservativos.

La liposolubilidad de la Bp. es de las más elevadas, mientras que el coeficiente de partición octanol-agua de la morfina es de 1.4, para la Bp. es de 2,320 y del fentanyl es de 1,450. Esta propiedad permite un inicio de acción más rápido, ya que se ha visto una disminución del dolor aproximadamente a los 15 min. de aplicada la dosis.La absorción de los opioides liposolubles en el espacio epidural es muy similar a la de los anestésicos locales, con lo que se obtiene un efecto analgésico segmentario rápido. Su alta solubilidad también los hace accesibles a una rápida absorción a través de las granulaciones aracnoideas hacia los senos venosos y canales linfáticos, por lo que su efecto analgésico es corto. Sin embargo, cabe señalar que aún se carece de estudios sobre la farmacocinética espinal de la Bp. que confirmen este concepto. Lo que sí es un hecho es que tiene una gran afinidad por los receptores mu, no es removida tan fácilmente y da lugar a un efecto analgésico prolongado, ya que su duración es muy superior a la reportada con las mismas dosis por vía parenteral (IV o IM), lo cual confirma su acción selectiva a nivel espinal.

Después de realizarse estudios comparativos con otros narcóticos y vías de administración, se ha comprobado su acción de inicio más rápido y de mayor duración y, por consiguiente, requiere menor número de dosis; asimismo, produce analgesia adecuada; sin embargo, se encuentra una gran variabilidad entre cada paciente y tipo de operación, así como según la dosis administrada.

Aunque no se ha determinado una dosis ideal, con dosis menores de 60 µg se ha logrado un efecto analgésico adecuado, tomando en cuenta los factores mencionados anteriormente, ya que hay discrepancia entre los resultados de varios autores. Para postcesárea se han usado dosis de 90-180 µg, observándose mejor analgesia con la dosis alta y una duración de seis horas aproximadamente en promedio; con dosis por arriba de 300 µg a 900 µg, se observó depresión respiratoria en una sola persona de un grupo de 45 pacientes que corresponde a 2.2%, y en el resto no se encontró diferencia o mayor beneficio con las dosis utilizadas en dicho estudio.

Los efectos indeseables son mínimos; la náusea y el vómito ocurren casi con la misma frecuencia que con el fentanyl, el alfentanyl y la morfina; pero otros efectos, como prurito, retención urinaria, hipotensión, sedación y dolor al momento de la administración, no se presentan con la Bp.

El efecto indeseable más importante es la depresión respiratoria con su uso parenteral; la frecuencia respiratoria (FR) es menor del 1%, definida como FR menor de 10 x' y aumento de la PaCO2 hasta 56 mmHg, con 300 a 600 µg de Bp. Con la aplicación peridural de 300mcg, la elevación promedio máxima de la PaCO2 fue hasta de 44 mmHg y la disminución de la FR en promedio fue de 14-16 x', lo cual sugiere que su absorción sistémica da lugar a concentraciones plasmáticas menores que si se inyecta por vía IV o IM y que su liposolubilidad impide que migre en forma ascendente.

Sin embargo, es importante saber que en caso de presentarse depresión respiratoria, ésta puede ser rebelde al antagonismo con naloxona por su fuerte unión al receptor.

La utilización de Bp. por vía peridural para el control del dolor postoperatorio se ha realizado con resultados satisfactorios y confiables en cirugía de tórax, de abdomen alto y bajo, cirugía ortopédica de cadera y extremidades inferiores, así como la urológica y la ginecoobstétrica.

De igual forma, se ha utilizado más comúnmente el fentanyl por vía peridural, la cual produce una rápida, intensa pero breve analgesia, que se ha podido prolongar por medio de infusión continua peridural. Además, se ha comprobado que existen mayores concentraciones plasmáticas y menor analgesia con su administración IM e incluso endovenosa, y aunque no es muy significativa la diferencia de concentración plasmática del fármaco administrado por vía peridural en relación con la parenteral, por esta última es mucho menor la incidencia de efectos colaterales, así como el número de bolos administrados, adecuando la dosis de acuerdo con cada caso.

La dosificación más frecuentemente usada de fentanyl por vía peridural es, en promedio, de 1.6 µg/kg./dosis, pero siempre habrá que considerar cada caso en forma individual, con lo cual se puede ofrecer una adecuada analgesia, aun cuando sea más breve que la observada con el uso de Bp.

La utilización de la vía epidural es confiable debido a la facilidad de prolongar su manejo para alargar el tiempo de analgesia durante el postoperatorio, y el mantenimiento adecuado del catéter puede ser llevado a cabo por el personal médico y de enfermería cuando se dan las instrucciones pertinentes, ya que las complicaciones reportadas son muy raras, aunque reconocidas; entre ellas están: la formación de hematomas epidurales, abscesos e incluso decapitación del catéter con retención del mismo en alguna parte del trayecto de acceso al espacio peridural; sin embargo, se ha mencionado que las dos primeras complicaciones se presentan en pacientes con factores predisponentes o de riesgo, como: pacientes anticoagulados o con coagulopatías, diabetes descontroladas, pacientes con tratamiento esteroideo prolongado, ya que se conoce su efecto inmunosupresor, infección local del sitio de punción y en pacientes sépticos o inmunosuprimidos. Sin embargo, los abscesos han sido reportados cuando el catéter ha permanecido por tiempo muy prolongado, que ha sido de 18 h hasta cinco días, pudiendo ser detectados en forma oportuna y manejados con medidas generales y antibioticoterapia específicas.

Material y Métodos

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Es un estudio prospectivo, longitudinal, experimental y al azar, el cual se realizó en el HGZ Matías Romero, de Oaxaca; en él participaron 47 pacientes divididos en dos grupos, todos sometidos a cirugía abdominal baja (histerectomía y prostatectomía), en un periodo comprendido entre el 12 de septiembre de 1993 y el 28 de febrero de 1994.

Se designó como grupo I al de los pacientes a quienes se administró Bp. por vía peridural, y grupo II a los pacientes a los que se administró fentanyl por vía peridural.

Se valoró la intensidad del dolor por medio de la Escala Visual Análoga (EVA), la cual califica el dolor en: no dolor, de 0-2; dolor leve, 2-4; dolor moderado, 4-6; dolor severo, 6-8, y dolor muy severo-insoportable, de 8-10.

Lo anterior fue corroborado con la medición de las frecuencias cardiaca (FC), respiratoria (FR), presión arterial media (PAM), así como la presencia de efectos indeseables, tales como: náusea, vómito, prurito y somnolencia.

Se incluyó a pacientes de uno u otro sexo, a quienes se practicó operación abdominal baja, susceptibles de recibir anestesia regional (BPD); pacientes entre 25 y 65 años de edad, con estado físico ASA I-II, pacientes sin alteraciones hemodinámicas, del ritmo cardiaco, ni respiratorias y que además aceptaran el procedimiento.

No se incluyó a los pacientes con trastornos hemodinámicos, del ritmo cardiaco, respiratorios, defectos de la columna, a quienes presentaron alteraciones de la coagulación, diabéticos descontrolados, pacientes con infección local en el sitio de punción, inmunosuprimidos o aquellos con tratamiento esteroideo prolongado.

Se excluyó a los pacientes que sufrieron efectos adversos al medicamento y en quienes hubo punción de la duramadre previa a la administración de los fármacos.

Una vez que el paciente se encontró en el quirófano, se le colocó en decúbito lateral izquierdo y se le aplicó la BPD, administrando para el manejo transanestésico los anestésicos locales elegidos, dejándose el catéter peridural funcional para el manejo analgésico posterior.

Ya en recuperación se preguntó a los pacientes el momento en que se inició el dolor y su intensidad de acuerdo con la EVA, corroborándose con el registro de los SV, además del tiempo de inicio de acción del medicamento, así como la duración de la analgesia, considerada como el tiempo transcurrido entre la aplicación del fármaco y la reaparición del dolor mayor del 50% del basal.

Se administró Bp. a los pacientes del grupo 1, a dosis de 2-3 µg/kg./dosis, y al grupo 2 se le administró fentanyl a las mismas dosis, ambos fármacos por vía peridural.

Los resultados se evaluaron en todos los pacientes a los 15, 30, 60 min., dos y cuatro horas posteriores a la administración de los medicamentos.

En ambos grupos se administró solamente una dosis de narcótico, retirando así el catéter a la brevedad posible. Se interrogó a los pacientes sobre la aparición de náuseas, vómito, prurito y somnolencia.

Se consideró fracaso cuando después de 30 min. de administrada la dosis de la Bp. o fentanyl persistió el dolor en el paciente con la misma intensidad que antes de la administración del fármaco; y éxito cuando después de 30 min. de administrada la dosis el dolor disminuyó en el grado inferior inmediato de la EVA.

Resultados

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Se estudió una muestra de 47 pacientes divididos en dos grupos al azar.

Grupo 1: 23 pacientes a los que se les administró Bp. por vía peridural, con edad promedio de 38.5 ± 11.38 (x ± DE).

Grupo 2: 24 pacientes a los que se les administró fentanyl por vía peridural, con edad promedio de 37.9 ± 10.8, sin diferencias significativas con respecto a la edad (cuadro 1).

CUADRO I Analgesia postoperatoria epidural: buprenorfina vs. fentanyl. Características generales de la muestra
n	Sexo	Peso	Edad
Grupo I = 23	masculino 6 femenino 17	65.56 ± 10.53	38.56 ± 11.38
Grupo II = 24	masculino 4 femenino 20	63.90 ± 7.60	37.91 ± 10.80

Respecto de la calidad de la analgesia, no se observa diferencia significativa en ambos grupos (gráfica 1). Pero en relación con la latencia encontramos una disminución significativa en ésta con la administración de fentanyl (gráfica 2). Con respecto a la duración de la analgesia, encontramos un periodo significativamente mayor con la administración de Bp. (gráfica 3).

Los efectos de la Bp. y el fentanyl sobre la FC, FR y PAM no mostraron significancia clínica ni estadística. Este mismo fenómeno se presenta con los efectos colaterales evaluados: náusea y vómito; la presencia de somnolencia es importante en ambos grupos, siendo de 61% para el grupo de Bp. y de 46% para el de fentanyl.

Discusión

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El uso de técnicas encaminadas al control del dolor postoperatorio es un fenómeno común en la práctica anestésica.

La administración de anestésicos locales con analgésicos opioides por vía peridural ha dado resultados satisfactorios. Sin embargo, se pueden presentar efectos indeseables, como inestabilidad hemodinámica y bloqueo motor que impiden la deambulación temprana, motivo por el cual proponemos en el presente estudio la administración de analgésicos opioides que han probado seguridad y eficacia a nivel peridural (citrato de fentanyl y buprenorfina).

Se ha demostrado que ambas drogas, depositadas en el espacio epidural, atraviesan la duramadre y penetran a los receptores a través del LCR, produciendo analgesia.

Ambas drogas presentan una calidad de analgesia similar, pero el fentanyl tiene un periodo de latencia menor que la Bp.; esto probablemente se deba a la liposolubilidad del fentanyl; este mecanismo quizá esté implicado en la duración del efecto analgésico de la Bp.

Los efectos de estabilidad cardiovascular y respiratoria observados se deben a que los opioides absorbidos se depositan en el LCR, pero estas concentraciones son capaces de producir efectos colaterales, como somnolencia y náusea, al estimular la zona gatillo en el SNC.

Conclusiones

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La Bp. tiene un periodo de latencia mayor que el citrato de fentanyl.

La Bp. tiene un tiempo de analgesia mayor que el citrato de fentanyl.

Los efectos indeseables: náusea, vómito y somnolencia son similares en ambos grupos (fármacos).

No se producen alteraciones hemodinámicas que requieran tratamiento adicional.

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