Volumen
9 Número 2 Marzo - Abril 1997
Artículos Originales
| Tomás L. Déctor Jiménez Nicolás Grajales y Marín Francisco Canela Sosa Amelia Gómez Rosales Eleazar Muñoz Sánchez Correspondencia: Dr. Tomás L. Déctor Jiménez, jefe del servicio de anestesia del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Av. Cuauhtémoc Núm. 330, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, CP 06720, México, DF. |
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Se estudiaron 40 pacientes del sexo femenino elegidas al azar y divididas en dos grupos, a las cuales se les interrumpió el embarazo por vía abdominal por medio de operación cesárea; se les manejó mediante bloqueo peridural con analgesia obstétrica de urgencia con colocación de catéter a nivel L2, L3, con aguja de Touhy Núm. 16 con dirección cefálica, utilizando dosis mínimas de lidocaína con una reducción considerable, de 20 a 30% con respecto a la dosis sugerida por la literatura; evolucionaron con una estabilidad hemodinámica adecuada. En cada paciente se valoraron dosis y volúmenes tanto teóricos como reales, observando una analgesia adecuada en todos los casos, aun cuando p no fue significativa para el volumen real y < 0.05 para las dosis.
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40 Fourty female patients, who were pregnant, were studied. They were elected and split into two units. The pregnancy was discontinued by abdominal way through cesarean section; they were handled using peridural block with obstetric emergency analgesia placing catheter at L2 or L3 level, with needle of Touhy No. 16, cephalically directed, using lidocaine in minimal doses with a considerable reduction, of 20 to 30% with respect to the doses suggested by the literature; they evolved with a suitable hemodynamic stability. In each patient doses and theoretical and effective volumes were valued, observing a suitable analgesia in all cases, even when p was not meaningful for the effective volume and < 0.05 for the doses.
Key words: Analgesia, Cesarean section, lidocaine.
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Hacia el año de 1885, el neurólogo Corning, experimentando en perros, trató de producir anestesia en los nervios raquídeos inyectando soluciones de clorhidrato de cocaína entre las apófisis espinosas de las vértebras dorsales inferiores. Existe poca duda de que lo que produjo era anestesia epidural; más tarde repitió el método en un hombre que padecía de síndrome doloroso espinal, obteniendo anestesia y alivio del dolor.
En 1901, Sicard y Catherin, médicos franceses, dieron a conocer otra forma de obtener analgesia epidural mediante acceso caudal después de los informes satisfactorios de ambos; Tuffer intentó la analgesia epidural por acceso lumbar al final del mismo año. En 1913 Heile intentó revivir la idea de los bloqueos epidurales altos, penetrando en el canal medular por vía lateral a través de los agujeros intervertebrales en lugar de la punción por vía media; tal método no tuvo mucha aceptación, pues el abordaje por vía caudal se reafirmó como la única técnica segura para alcanzar el espacio epidural.
Esta problemática se extendió hasta 1921 en que Fidel Pagés volvió a despertar el interés por la punción lumbar media al resaltar la facilidad de su acceso y la amplitud de posibilidades que ofrecía en comparación con la caudal.
Después se dio a conocer un nuevo grupo de compuestos menos tóxicos con acción analgésica local, con la introducción de la lidocaína, preparado sintético obtenido por primera vez por Logfren en 1943, quien junto con Lundquist estudió sus propiedades anestésicas; su primer empleo clínico se efectuó en el año de 1944 por Gorth.
Es esencialmente una amida o anilida que resulta de la reacción de un ácido dietilaminoacético y una sustancia que contiene amonioxileno; es el agente de elección en individuos hipersensibles a la procaína y a otros anestésicos locales de tipo éster. La lidocaína es metabolizada en el hígado por oxidasas microsómicas de función mixta por desalquilación, convirtiéndose en monoetilglicina y xilida; este último compuesto conserva actividad anestésica local y tóxica importante. En el ser humano 75% aproximadamente de la xilida se excreta por riñón y como metabolito ulterior la 4-hidroxi-O2, 6 dimetilanilina.
Los estudios sobre el bloqueo epidural mantuvieron el interés por las técnicas de bloqueos nerviosos, que parecían condenados a la oscuridad, en los años de 1940 a 1950, y han supuesto un valioso punto de arranque en el surgimiento actual de esta técnica. La introducción del curare en 1946 y su meteórica popularidad en la década de 1950 coincidieron con el auge, en 1949, de la anestesia caudal obstétrica mediante la adaptación de la aguja de Tuohy para usarla en el bloqueo epidural.
El uso del bloqueo peridural se fue incrementando conforme se fue logrando el reconocimiento gradual de las dificultades anatómicas que implica y por el desarrollo de nuevos fármacos. La adaptación a principios de 1950 de un nuevo fármaco de lidocaína de rápido inicio de acción y mayor penetración nerviosa aumenta el entusiasmo por el uso del bloqueo peridural. En 1960 el bloqueo peridural se convirtió en la técnica de bloqueo nervioso más utilizada para analgesia obstétrica en Canadá, Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y en Inglaterra; su introducción se debe a Daw Kins.
En las pacientes a quienes se les practica la operación cesárea, las más de las veces la técnica anestésica quirúrgica seleccionada es la anestesia regional (bloqueo peridural lumbar) con lidocaína, a razón de 5 mg/kg./dosis. Debido a los cambios inherentes al embarazo, se pregona que las dosis en las pacientes gestantes y a término son reducidas en un tercio o a la mitad de las calculadas en condiciones de no embarazo, tomando en cuenta que no solamente la propagación segmentaria de una dosis en el espacio epidural es más extensa en el embarazo, sino que también se obtiene una anestesia de mejor calidad.
La causa principal de las reacciones generales a la lidocaína (como a otros anestésicos locales) son las grandes concentraciones sanguíneas que alcanza el fármaco. Las convulsiones y el colapso cardiovascular y respiratorio son las complicaciones que más se deben temer, cualquiera que sea el sitio de aplicación.
Es de importancia administrar el volumen más pequeño y la concentración menor del anestésico que sea eficaz.
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Se estudiaron 40 pacientes de sexo femenino, a quienes se efectuó operación cesárea entre los meses de noviembre y diciembre del año de 1993, en los quirófanos del Hospital de Gineco-Obstetricia Núm. 4 del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Estas pacientes se asignaron al azar a dos grupos; cada uno constó de 20 pacientes.
El grupo I fue tomado como grupo control ( n = 20) y fueron pacientes a las cuales se les había colocado analgesia obstétrica por medio de bloqueo peridural con catéter en dirección cefálica a nivel de L2-L3 para analgesia obstétrica (cuadro 1). En estas pacientes se decide la interrupción del embarazo por vía abdominal, depositando lidocaína al 2% con epinefrina de 2.7 a 3.5 mg/kg. de peso.
CUADRO I |
Nivel de punción L2-L3. |
El grupo II ( n = 20) fue tomado como grupo problema; a estas pacientes se les interrumpió el embarazo por medio de la vía abdominal mediante la operación cesárea y como urgencia; se administró lidocaína al 2% con epinefrina al 1:200,000 de 3 a 3.5 mg/kg. de peso. Se coloca bloqueo peridural con catéter de dirección cefálica a nivel de L2 y L3.
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Se estudiaron 40 pacientes de sexo femenino a quienes se hizo operación cesárea en los quirófanos de Gineco-Obstetricia Núm. 4 del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo anestesia general epidural, las cuales se dividieron al azar en dos grupos de 20 pacientes cada uno.
El grupo I, el cual fue tomado como grupo control, estuvo constituido por pacientes a las cuales se les había aplicado bloqueo peridural para trabajo de parto con técnica de Dogliotti y catéter de dirección cefálica a nivel de L2-L3 y, posteriormente, fueron programadas para operación cesárea; el promedio de edad fue de 17 a 29 años (|X|= 21.7 ± 3.35) y peso de 45 a 62 kg. (|X|= 58 ± 6.2) (cuadro 2).
CUADRO II |
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Grupo |
Edad (años) |
Sexo |
Peso |
I |
21.7 ± 3.2 |
20 |
58 ± 6.2 |
II |
2.6 ± 5.3 |
20 |
6.2 ± 10 |
p |
< 0.05 |
- |
NS |
Los pacientes del grupo II ( n = 20) fueron programadas directamente a operación cesárea, localizando el espacio epidural L2-L3 con técnica de Dogliotti a dosis de licodaína calculada con la edad de 20 a 38 años promedio (|X|= 26% 5.3) con peso de 47 a 68 kg. promedio (|X|= 62.7 ± 10). En relación con la edad el grupo II fue mayor, con una diferencia mínima estadísticamente significativa, no así con respecto al peso.
La dosis teórica de lidocaína en miligramos fue mayor para el grupo II, así como la dosis real administrada. Existen diferencias estadísticamente significativas (cuadro 3).
Por otro lado, para evaluar el grado de analgesia en ambos grupos de pacientes, y poder calificarla como buena (eficaz), se tomaron como base las pruebas del pinchazo de la piel, previamente al inicio de la operación.
Ambas variables en estudio (dosis y volumen) fueron menores para las pacientes con y sin analgesia obstétrica previa (cuadros 3).
CUADRO III |
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Grupo |
Dosis teórica |
Dosis real |
Vol. Teórico |
Vol. Real |
I |
293 ± 31 |
159 ± 32 |
14.6 ± 1.5 |
11.66 ± 2.9 |
II |
345 ± 55 |
213 ± 33 |
17.2 ± 2.7 |
12.2 ± 2.9 |
P |
< 0.05 |
<.05 |
NS |
NS |
El volumen fue similar, tanto el teórico como el real ( p < 0.05) (cuadro 3).
En relación con las cifras del estado hemodinámico, como son: frecuencia cardiaca (cuadros 4-7), tensión arterial sistólica y diastólica, hubo cambios muy similares en ambos grupos y dentro de rangos normales, no estadísticos (figuras 1y 2).
CUADRO IV |
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Grupo |
ASA |
Difusión |
Latencia |
Tiempo A/Q |
I |
8 UIB |
T4 = 8 |
12.7 ± 7.09 |
80.8 ± 33 |
II |
16 UIB |
T4 = 9 |
18.8 ± 5.6 |
94 ± 14.5 |
P |
_ |
_ |
<.05 |
<.001 |
CUADRO V |
|||||
Grupo |
Basal |
5' |
30' |
60' |
Recup. |
I |
87.6 ± 7 |
84.85 ± 5 |
81.9 ± 3 |
79.7 ± 1 |
79.7 ± 1 |
II |
91.6 ± 8 |
87.2 ± 5 |
84.5 ± 4 |
80.8 ± 1 |
80.8 ± 1 |
P |
NS |
<.05 |
NS |
NS |
NS |
CUADRO VI |
|||||
Grupo |
Basal |
5' |
30' |
60' |
Recup. |
I |
119.5 ± 12 |
111 ± 7 |
106 ± 9 |
114.5 ± 5 |
116 ± 4 |
II |
129 ± 13 |
129 ± 13 |
108.5 ± 8 |
112.6 ± 5 |
118 ± 4 |
P |
NS |
< 0.05 |
NS |
NS |
NS |
CUADRO VII |
|||||
Grupo |
Basal |
5' |
30' |
60' |
Recup. |
I |
79.5 ± 10 |
75 ± 5 |
67.5 ± 8 |
77.5 ± 4 |
74 ± 5 |
II |
82 ± 11 |
82 ± 11 |
67.3 ± 8 |
75 ± 5 |
75 ± 18 |
P |
NS |
NS |
NS |
NS |
NS |
Frecuencia cardíaca.
Tensión arterial diastólica (mmHg) y tensión arterial sistólica (mmHg).
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Las pacientes embarazadas sufren una serie de cambios fisiológicos de ellos algunos favorecen a la anestesia; por ejemplo: el hecho de requerir menores dosis de anestésicos (incluyendo a los anestésicos locales). Es necesario tomar en cuenta que la población con la cual estamos acostumbrados a trabajar cursa en su mayoría sin un adecuado control prenatal y, por ende, con deficientes hábitos higiénico-dietéticos que afectan no sólo a la gestante, sino también al producto. Debido a esa falta de control prenatal no es raro que en el momento del ingreso de la paciente al hospital, al solicitar exámenes de rutina, como la biometría hemática, se observen señales de descuido durante el embarazo, como la anemia crónica, a la cual el organismo ya se ha adaptado. Si se tomasen perfiles de proteínas séricas a estas pacientes, los resultados demostrarían por qué se requieren menores cantidades de anestésicos locales, ya que la hipoproteinemia condiciona una vida media mayor de tales fármacos.
Además, la causa principal de las reacciones generales de la lidocaína (así como de otros anestésicos locales) es la gran concentración sanguínea que alcanza el fármaco, cualquiera que sea el sitio donde se aplique; por ello no debemos olvidar que las cifras de hemoglobina y perfil proteínico sérico de nuestras pacientes difieren de las correspondientes a las pacientes de países desarrollados, por lo que es importante administrar el volumen más pequeño y la menor concentración del anestésico local que sea eficaz.
Así como demostramos en el presente estudio las dosis administradas para lograr una buena analgesia obstétrica (durante la operación cesárea), las dosis menores fueron para el grupo I: promedio 159.2 mg, para el grupo II: promedio de 213.2 mg, inferiores a las recomendadas y utilizadas teóricamente: para el grupo I, promedio de 293 mg y para el grupo II promedio 345.3 mg.
Esta diferencia fue estadísticamente significativa ( p < 0.001) en ambos grupos. Por otra parte, también existe diferencia estadística significativa ( p < 0.02) en relación con las dosis empleadas en ambos grupos.
Como se observa en los cuadros y gráficas, se pueden utilizar dosis mínimas de lidocaína para brindar una adecuada analgesia quirúrgica en la operación cesárea. Así, los resultados del empleo de dosis mínima del presente estudio, en comparación con las macrodosis calculadas y administradas habitualmente, demostraron que no debemos imitar el manejo anestésico de poblaciones sajonas.
Por otro lado, hay que tener presente que nuestro país tiene mucha experiencia en el manejo anestésico regional de la operación cesárea; en Estados Unidos, por ejemplo, aún se maneja la anestesia general para este tipo de intervención, o incluso se combina el bloqueo peridural lumbar con anestesia general.
Para evaluar el grado de analgesia en ambos grupos de pacientes, y poder calificarla como buena (eficaz), se tomaron como base las pruebas del pinchazo de la piel previamente al inicio de la operación y se preguntó a la paciente si sentía o no dolor, cuestionamiento que se repitió al momento de la incisión quirúrgica de la piel, que es la más dolorosa, si no existe un buen grado de analgesia secundaria a dosis y volumen adecuados al anestésico administrado.
Ambas variables en estudio (dosis y volumen), para las pacientes con y sin analgesia obstétrica previa, respectivamente, fueron menores (cuadros 3 y 4).
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- El empleo de dosis mínimas analgésicas para operación cesárea en pacientes que tuvieron previa colocación de catéter y las que no, se reduce considerablemente (21% para el grupo I y 29% para el grupo II) en relación con lo reportado por la literatura.
- El volumen teórico para el grupo I fue de 1.04 ml por metámera, y el real fue de 0.83 ml por metámera, en tanto que el volumen teórico del grupo II fue de 1.2 ml por metámera, siendo el real 0.87 ml por metámera.
- Podemos reducir la dosis en mililitro y miligramo por metámera a razón de 30% en comparación a lo sugerido por la literatura.
- Además sugerimos que esta reducción de 30% en la dosis nos brinda una estabilidad hemodinámicamente adecuada.
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- Phillip JM. Bloqueos nerviosos en anestesia clínica y tratamiento del dolor. Barcelona , España: Doyma, SA.
- Collins VJ. Anestesiología. México, DF: Interamericana.
- Bromage PR. Anestesia epidural. México: Salvat, 1984.
- Aldrete JA. Texto de anestesiología teórico-práctica. México: Salvat, 1986.
- Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 8a. ed. México: Interamericana, 1991.
- Erdemir HA et al. Epidural space pressures during pregnancy. Anesthesia 1981;36:775-782.
- Ernest M Grundy et al. Comparison of spread of epidural anesthesia in pregnant and nonpregnant women. Anesth Analg 1978;57:544-546.
- Giasi RM et al. Absorption of lidocaine following subarachnoid and epidural administration. Anesth Analg 1979;58:360-362.
- Segmental epidural analgesia for labor and delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 1979;58:429-431.
- Finucane BT et al. Influence of age on vascular absorption of lidocaine from the epidural space. Anesth Analg 1987;66:843-846.
- Sharpey-Schafer RP et al. Advances in regional anesthesia and analgesia. Clinic Obstet Gynecol 1982;9:273-289.
- Crawfoed JS et al. Experiences with lumbar extradural analgesia for Cesarean section. Br J Anaesth 1980;52:825.
- Craft Jr. JB et al. A comparison of T4 and T7 dermatomal levels of analgesia for Caesarean section using the lumbar epidural technique. Can J Anaesth 1982;29(3)264-269.
- The efficacy of 1.5% lidocaine with 7.5% dextrose and epinephrine as an epidural test dose for obstetrics. Anesthesiology 1986;64(1):116-119.
- Willdeck-Lund G et al. Effect of segmental epidural analgesia upon the uterine activity with special reference to the use of different local anaesthetic agents. Acta Anaesthesiol Scand 1979;(23):519-528.
- Mc Caughey TJ et al. How for should and epidural catheter be inserted? Anesthesia 1985;41(11):1100-1102.
- King MJ et al. Epidural fentanyl and 0.5% bupivacaine for elective Cesarean section. Anaesthesia 1990;45:285-288.