Volumen
9 Número 2 Marzo - Abril 1997
Artículos Originales
| Raúl Gonzaga Juárez Joaquín A. Guzmán Sánchez Amelia Gómez Rosales Alejandra Bonilla Delgado Tomás L. Déctor Jiménez Correspondencia: Raúl Gonzaga Juárez, Av. Cuauhtémoc Núm. 330, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtémoc, CP 06720. |
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Introducción: Los procedimientos quirúrgicos inducen un incremento en la respuesta endocrino-metabólica; como consecuencia, hay aumento de la concentración de hormonas catabólicas, como las catecolaminas, glucagón y cortisol y, simultáneamente, disminución de las hormonas anabólicas: insulina y testosterona. Entre los factores más importantes que desencadenan ésta se encuentran el dolor y la ansiedad; esto puede inhibirse mediante la analgesia epidural, ya que los anestésicos locales son capaces de bloquear la transmisión de los impulsos aferentes provenientes del sitio de la lesión. Material y métodos: 30 pacientes programados electivamente para cirugía abdominal alta se dividieron al azar dos grupos: uno recibió anestesia general balanceada y el segundo anestesia general combinada con analgesia epidural. Las muestras de sangre para la determinación de glucosa sérica se tomaron antes de la intubación, 30 minutos después de iniciada la operación y al final de la misma. Resultados: Se observó una diferencia significativa entre ambos grupos; aunque en la primera muestra la diferencia no fue importante ( p = 0.15), a los 30 minutos y al final de la cirugía la diferencia estadística fue altamente significativa, el valor de p fue 0.0005 en ambos tiempos. Todos los pacientes que recibieron anestesia general combinada con analgesia epidural tuvieron analgesia postoperatoria sin la administración de analgésicos por vía parenteral. Discusión: Se observó que en el grupo que recibió técnica anestésica combinada, los niveles de glucosa en el periodo operatorio no se modificaron significativamente en relación con el segundo grupo con anestesia general. Sus valores se incrementaron significativamente en comparación con el valor basal, lo que demuestra que esta técnica anestésica puede ser de elección en pacientes diabéticos en quienes se requiere un mayor control de la respuesta hiperglucémica durante la cirugía para disminuir los índices de morbilidad y mortalidad.
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Introduction: The surgical procedures induce an endocrine response which results in increase in the circulating concentrations of the catabolic hormones such as catecholamines, glucagon and cortisol and a concomitant decrease in plasma concentrations of the anabolic hormones: insulin and testosterone. The most important factors in the exacerbation of the endocrine-metabolic response are anxiety and pain. This response may be abolished by the epidural analgesia, because the local anaesthetics produce a blockade of the afferent impulses from the site of the injury. Material and methods: 30 patients undergone upper abdominal surgery were studied. They were randomizedly allotted in 2 groups: one group received general anaesthesia and the other group received general anaesthesia combined with epidural analgesia. Blood samples were withdrawn to measure plasma glucose concentrations. They were obtained before of the intubation, 30 minutes after the start of the surgery and when the surgical procedure was finished. Results: The difference between both groups was highly significant. In the second and third samples the difference was highly significant ( p =0.0005 in each one). All the patients who received general anesthesia combined with epidural analgesia had postoperatory analgesia without parenteral administration of analgesic. Discusion: In patients who received general anesthesia and epidural blockade, glucose levels were not modified and the patients who received only general anaesthesia had a marked glucose increase in the blood during surgery. The results demonstrated that this technique may be elected in diabetic patients who need more control in the hyperglicemic response during upper abdominal surgery for decreasing the morbility in the perioperative period.
Key words: Upper abdominal surgery, general anaesthesia, general anaesthesia combined with epidural analgesia.
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Los procedimientos quirúrgicos inducen un incremento en la respuesta endocrino-metabólica, lo que conlleva a un aumento de la concentración circulante de hormonas catabólicas, como las catecolaminas, glucagón y cortisol, acompañado de una disminución simultánea de las hormonas anabólicas: insulina y testosterona.
Estas alteraciones metabólicas provocan una movilización de sustratos y, finalmente, un estado catabólico con balance nitrogenado negativo. Se sabe que la magnitud de esta respuesta siempre es proporcional a la gravedad del traumatismo quirúrgico.
Las concentraciones plasmáticas de insulina disminuyen durante e inmediatamente después de la operación y regresan a los valores normales en los días siguientes. Aún es motivo de discusión si esto se debe a gluconeogénesis o a glucogenólisis hepática, ya que el metabolismo del hígado es alterado por los agentes anestésicos en la medida en que éstos afectan la liberación de las hormonas del estrés.
Se sabe que aun cuando el paciente se encuentre bajo anestesia general el sistema nervioso autónomo es capaz de desencadenar la respuesta neuroendócrina ante el estímulo quirúrgico, ya que los anestésicos generales pueden por sí mismos intensificar o desencadenar esta reacción.
La respuesta neuroendócrina se considera un mecanismo secundario a la lesión. Ésta se deriva de un conjunto de estímulos que van a desencadenar impulsos que se transmiten al sistema nervioso central por vías específicas. El desencadenamiento de un reflejo requiere que los nociceptores detecten el estímulo, lo traduzcan en actividad eléctrica y lo transmitan al encéfalo.
Entre los factores más importantes que desencadenan la respuesta neuroendócrina se encuentran el dolor y la ansiedad, lo cual estimula la liberación de catecolaminas, cortisol, opioides endógenos, hormona antidiurética, adrenocorticotrópica y aldosterona.
Los factores emocionales influyen en la liberación de adrenalina como parte de la respuesta al estrés, la cual es diferente en personas anestesiadas y no anestesiadas.
En los casos de sección medular, cuando se presenta un estímulo nocivo por abajo de la misma, no aumenta la secreción de corticoesteroides, mientras que si la lesión se encuentra por arriba del nivel de la sección, se origina una respuesta debido a estimulación suprarrenal máxima. Los pacientes a quienes se les realiza la cirugía de abdomen alto con anestesia epidural tienen disminución o inhibición de la respuesta neuroendócrina secundaria al traumatismo quirúrgico debido a que los anestésicos locales bloquean la transmisión de los impulsos aferentes provenientes del sitio de la lesión.
En contraste, se sabe que cuando la operación es realizada con anestesia general hay una disminución importante de la tolerancia a la glucosa y aumento de la liberación de insulina inducidos por el estímulo durante la operación, lo cual puede deberse, principalmente, a tres mecanismos: 1) Incremento de la producción de glucosa por el hígado secundario a un incremento en la liberación de catecolaminas y glucagón; 2) incremento en la producción de glucosa debido a estimulación simpática directa sobre el hígado; 3) inhibición de la secreción de insulina por incremento en la secreción de catecolaminas.
Esta respuesta se inhibe con los anestésicos locales, ya que previenen la intolerancia a la glucosa y la supresión de la insulina debido probablemente a la inhibición de la respuesta adrenérgica a la operación; además, en el periodo postoperatorio disminuye de manera importante la mortalidad.
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Antes de la realización de este estudio se obtuvo la aprobación del Comité de Ética Local del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI y el consentimiento por escrito de los pacientes. Se estudiaron 30 pacientes calificados con estado físico I y II de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Norteamericana de Anestesiología (ASA) programados electivamente por el servicio de cirugía general del mismo hospital en el periodo comprendido del primero de septiembre al 31 de diciembre de 1994.
Se excluyeron todos los pacientes con alteraciones endocrinas o metabólicas, los que recibieron tratamiento con esteroides, quienes tenían consumo crónico de drogas o alcohol, deshidratación, procesos infecciosos, operaciones de urgencia y los que recibieron soluciones con dextrosa antes del procedimiento quirúrgico o de su ingreso al hospital.
Los pacientes asignaron al azar a dos grupos: el grupo I recibió anestesia general balanceada y el grupo II recibió anestesia general combinada con analgesia epidural. En ambos grupos, los pacientes recibieron solución de Ringer con lactato antes, durante y ocho horas después de la operación.
En el grupo I seis pacientes eran de sexo masculino y nueve de sexo femenino, con edad mínima de 19 años y máxima de 63 y peso entre 51 y 84 kilogramos (cuadro 1). En el grupo II ocho pacientes eran de sexo masculino y siete de sexo femenino, con un rango de edad entre 49 y 74 años y peso entre 49 y 74 kilogramos.
CUADRO I |
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Número |
Grupo I |
Grupo II |
Masculino |
15 |
15 |
Operación realizada |
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En ambos grupos la anestesia fue inducida con fentanyl, 3-4 mcg/kg,-1 y propofol 2-3 mg/kg-1; la intubación endotraqueal fue facilitada con la administración de vecuronio, 100 mcg/kg-1. La anestesia se mantuvo con enflurano y oxígeno al 100%, en el grupo I en concentraciones de 1 volumen % y en el grupo II de 0.8 volúmenes %. Los pulmones se ventilaron mecánicamente, con modalidad controlada, circuito semicerrado y absorbedor de bióxido de carbono en ambos grupos. Los pacientes del grupo I recibieron fentanyl y vecuronio en el periodo transoperatorio para complementar la anestesia cuando así fue requerido. Los pacientes del grupo II, previamente a la inducción de la anestesia general, recibieron bloqueo peridural lumbar; la punción se realizó con aguja de Tuohy calibre 16 entre el primero y el segundo espacio lumbar en todos los pacientes con la técnica descrita por Dogliotti; se colocó un catéter con dirección cefálica por donde se inyectó el volumen requerido de anestésico local; se verificó el nivel de difusión, encontrándose pérdida de la sensibilidad hasta el sexto dermatoma torácico; en ningún caso hubo complicaciones.
En ambos grupos, las muestras de sangre se tomaron de una vena antecubital; en ella se insertó un catéter de teflón calibre 19 y se heparinizó para mantenerla permeable y tomar las muestras subsecuentes en el momento necesario. En ambos grupos esto se realizó después de la inducción de la anestesia general, antes de la intubación endotraqueal. La primera muestra para la determinación de glucosa plasmática se tomó cuando el paciente se encontraba en el quirófano; la segunda muestra se tomó 30 minutos después de iniciada la operación, cuando la cavidad abdominal ya estaba expuesta, y la tercera muestra se obtuvo al finalizar la operación, pero antes de extubar a los pacientes. En todos los casos las muestras de sangre fueron de tres mililitros y se utilizó la técnica enzimática (glucosa-oxidasa) para cuantificar la glucosa plasmática.
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Las características de los pacientes de ambos grupos fueron similares en edad, peso, padecimientos por los que fueron intervenidos y el tipo de operación. En el grupo I seis pacientes eran de sexo masculino y nueve de sexo femenino, con edad promedio de 33.6 ± 15, peso de 60 ± 18 kilogramos y tiempo quirúrgico de 68.6 minutos (desviación estándar ± 28.9). A diez pacientes de este grupo se le realizó colecistectomía y a uno esfinteroplastia. En el grupo II ocho pacientes eran de sexo masculino y siete de sexo femenino, con edad promedio de 41.4 ± 5, peso promedio 53.9 ± 6.1 kilogramos, y el tiempo quirúrgico promedio fue de 65.3 ± 30.6 minutos. A seis pacientes se les realizó colecistectomía, cuatro de ellos simple y dos con exploración de vías biliares; a tres se les efectuó funduplicatura, a tres laparotomía exploradora y biopsia, a dos gastrectomía y a uno esfinteroplastia.
La presión arterial diastólica antes de la inducción anestésica en el grupo I fue de 80.6 ± 23.8 y en el grupo II de 80 ± 11. Treinta minutos después de iniciada la intervención quirúrgica, la presión en el grupo II fue de 64.6 ± 11, con una p significativa ( p 0.003).
Los pacientes del grupo II recibieron una sola dosis de anestésico local (lidocaína con epinefrina a 2%) de 1.6 ml por metámera a bloquear, con lo que se obtuvo un nivel de analgesia en nueve pacientes hasta el sexto dermatoma torácico y en seis pacientes hasta el octavo dermatoma torácico: al final de la operación todos tenían analgesia residual y ninguno requirió la administración de analgésico durante la primera hora del postoperatorio; el grupo I recibió una dosis de analgésico antes de abandonar el quirófano y los siete restantes la recibieron a los diez minutos de su arribo a la sala de recuperación.
La concentración de glucosa plasmática basal en el grupo I fue de 88.5 ± 12 mg/dl y en el grupo II 75.1 ± 22 g/dl, con una p no significativa ( p > 0.15) (figura 1). A los treinta minutos de iniciada la operación en el grupo I fue 82.8 ± 8.1 y en el grupo II de 67 ± 19.6, con una diferencia significativa ( p < 0.005). Al final de la intervención quirúrgica en el grupo I fue 83.8 ± 24 y en el grupo II de 71.4 ± 20.4, con una p altamente significativa ( p < 0.0005) (figura 2).
Figura 1. Comparación de los niveles de glucosa en ambos grupos.
Cambios en los niveles de glucosa durante la operación.
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En el presente estudio se observó que la hiperglucemia secundaria al estímulo quirúrgico durante la cirugía de abdomen alto puede ser disminuida o abolida de acuerdo con la técnica anestésica utilizada.
Estudios previos han demostrado que esta respuesta es inhibida total o parcialmente con la analgesia epidural, aunque en ocasiones el estrés no puede ser controlado, ya que los pacientes despiertos presentan episodios de ansiedad durante la operación. Éste es uno de los factores más importantes que desencadenan la respuesta neuroendócrina a la lesión y puede ser inhibida mediante la combinación de la anestesia general con la analgesia epidural, como se demostró en el presente estudio. Nosotros tuvimos estadísticamente una diferencia altamente significativa entre el grupo de anestesia general balanceada y el grupo que recibió anestesia general combinada con analgesia epidural, aunque clínicamente sin relevancia, ya que a pesar de que en los pacientes que recibieron anestesia general, el incremento de los valores de glucosa en el periodo transoperatorio fue importante en relación con el valor basal y siempre permaneció dentro de límites normales, si bien debemos recordar que se trataba de pacientes no diabéticos.
La influencia de la analgesia epidural sobre la respuesta hiperglucémica a la cirugía es, aparentemente, independiente de las alteraciones en la liberación de insulina, glucagón, prolactina, hormona del crecimiento o tiroideas, como lo reportó Engquist en estudios previos.
Está demostrado que la anestesia general con diversos fármacos, por sí misma, no inhibe esta reacción, a pesar de que el paciente se encuentre en un adecuado plano anestésico, pues no se logra un bloqueo completo de las vías aferentes. Esto se ha demostrado en estudios donde se han realizado perfiles hormonales completos para evaluar la respuesta simpático-adrenal durante la cirugía de abdomen alto y de tórax (Bromage y Shibata).
De los fármacos utilizados durante la intubación anestésica y en el mantenimiento de la misma, se sabe que el tiopental con una sola dosis de 6 mg/kg,-1 es capaz de inducir hiperglucemia debido a una disminución en la liberación de insulina; la ketamina induce un aumento en la liberación de norepinefrina y el halotano inhibe la fosforilación de la glucosa.
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Combinar la anestesia general con analgesia epidural puede:
- Modificar la respuesta hiperglucémica secundaria al estímulo quirúrgico durante la cirugía de abdomen alto.
- Disminuir en forma importante el consumo de agentes anestésicos, así como de narcóticos y de agentes bloqueadores neuromusculares.
- Hacerse la extubación temprana.
- Disminuir el consumo de oxígeno en el periodo postoperatorio, ya que los pacientes tienen menor incidencia de dolor y ansiedad.
- Considerarse alternativa anestésica en el paciente diabético, ya que asegura una menor respuesta hiperglucémica secundaria al acto anestésico-quirúrgico, disminuyendo el índice de morbilidad perioperatorio en este grupo de pacientes.
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