Volumen
9 Número 2 Marzo - Abril 1997
Artículos Originales
| Amelia Gómez Rosales Antonio S Galindo Fabián Benjamín Benavides Franco Tomás L. Déctor Jiménez Correspondencia: Dra. Amelia Gómez Rosales, médico. Anestesiólogo adscrito al Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc Núm. 330, CP 06720, México, DF . |
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Se evaluó la administración de fentanyl en infusión continua vs. bolos, durante el mantenimiento anestésico en cirugía abdominal mayor. Este estudio se realizó en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, en 30 pacientes de uno y otro sexo, que requerían operación abdominal, los cuales se dividieron al azar en dos grupos de 15 pacientes cada uno, con edades comprendidas entre 20 y 60 años y estado físico según la Asociación Norteamericana de Anestesiólogos I, II y III. Ambos grupos recibieron anestesia general balanceada con isofluorano/fentanyl. El grupo (G = I) control recibió fentanyl en bolos y el experimental (G = II) infusión de |X| = 1.95 ± 0.68 µg/kg./h; respecto al método en bolos, |X| 3.22 ± 1.05 µg/kg./h, con una p < 0.05, determinando análisis estadístico con la prueba t de Student. Se concluye que se disminuye el consumo total de fentanyl cuando se administra en infusión continua, manteniendo un adecuado control hemodinámico y anestésico.
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To evaluate the administration of fentanyl in infusion vs. bolus during the anesthetic manteinance in the major abdominal surgery. The study was made at the Specialities Hospital of the Centro Médico Nacional Siglo XXI. We studied 30 patients of both sexes that required abdominal surgery, which were divided into two groups randomizedly. The patients in each group had ages between 20 and 60 years, with an |X| = 43 ± 12 and a physic status according to the American Society of Anesthesiologists (ASA) I, II and III. Both groups received general balanced anesthesia with isofluorane/fentanyl. Group I, the control group, received a bolus of fentanyl, and group II, the experimental one, received the drug in continuous infusion, with an infusion pump or volume infusion. The results that we obtained showed a total consume of infused fentanyl of |X|= 1.95±0.68 µg/kg/h, related to the bolus method, |X| = 3.22±1.05 µg/kg/h, with a p < 0.05 determined by a experimental control of the Student's t . We concluded that the fentanyl in continuous infusion decreased the total consume; in the same way, an adequate hemodynamic and anesthetic control were maintained.
Key words: anaesthesia, fentanyl, infusion.
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El ímpetu por administrar drogas intravenosas al torrente sanguíneo llevó a William Harvey (1628) a publicar su trabajo, Excercitation anatómica de motu cordis et sanguinis in animalibus , en donde plantea cómo la sangre venosa es transportada del corazón al resto de los órganos por la circulación arterial. Ya en 1657 Christopher Wren aplicó opioides intravenosos en perros y hombres, por medio de una plumilla y una vejiga, llevándolos a la inconsciencia y, por lo tanto, muy probablemente administró la primera anestesia intravenosa. Pierre Cyprien Ore, en 1874, usó por primera vez el hidrato de cloral IV, para producir anestesia en cirugía. El desarrollo de sistemas de administración, como la aguja hipodérmica por Francis Ryand y la jeringa funcional por Charles Pravaz, dio como resultado que Alexander Wood, en 1853, empleara aguja y jeringa en la administración de drogas intravenosas.
El desarrollo tecnológico del presente siglo condujo a mejores sistemas de liberación de drogas intravenosas por bomba de infusión, que permiten un mejor control en su administración. La introducción de bombas computarizadas proporciona más precisión y mayor rapidez a la administración de cualquier droga; sin embargo, el costo de las mismas es un impedimento importante en comparación con los sistemas por gravedad.
En nuestro medio hospitalario es común el empleo de analgésicos narcóticos para una gran cantidad de procedimientos anestésicos, sobre todo generales, en donde realmente se requiere producir analgesia; sin embargo, existe una fuerte tendencia a usar dosis grandes, con frecuencia excesivas, de un analgésico narcótico, de lo que resulta depresión respiratoria postoperatoria prolongada que requiere ventilación mecánica o aplicación de antagonistas, ambas opciones con inconvenientes importantes (costo elevado, riesgo de complicaciones, entre otros). En consecuencia, definir la concentración de la droga en forma suficiente y exacta con ajustes mínimos en la velocidad de infusión dará resultados óptimos y satisfactorios, con efectos colaterales mínimos.
Si suponemos que la mayor concentración plasmática intensifica el efecto, adquiere entonces importancia definir la relación concentración-reacción para cada opioide y para cada punto final específico (es decir, analgesia y depresión respiratoria). Si conocemos dicha relación, la administración de opioides en un procedimiento que permita alcanzar de manera fidedigna la concentración deseada permitirá una administración más precisa del narcótico.
Los opiáceos producen sus principales efectos en el sistema nervioso central y en el intestino. Dichos efectos son muy diversos: analgesia, somnolencia, alteraciones del estado de ánimo, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, náusea, vómito, alteraciones del sistema endocrino y nervioso autónomo.
Actúan como agonistas, interactuando con receptores estereoespecíficos y saturables en el sistema nervioso central y otros tejidos donde actúan otros péptidos endógenos. La liposolubilidad del citrato de fentanyl es el factor más importante de la velocidad de distribución, entrada y salida del SNC; se equilibra rápidamente a través de la membrana que separa el plasma del tejido cerebral y el LCR.
Su biotransformación es principalmente en el hígado y la excreción se lleva a cabo a través del riñón; su dosis es de 1.5 µg/kg. para anestesia.
En años recientes se ha observado que las drogas analgésicas opioides son susceptibles de administrarse por infusión continua, durante la anestesia general, brindando gran estabilidad hemodinámica y decremento de sus efectos secundarios; el uso de infusión continua de citrato de fentanyl disminuye significativamente la dosis de la droga y el tiempo de recuperación comparado con la administración tradicional en bolos intermitentes. Por lo tanto, la dosificación más exacta de la droga permitirá minimizar los picos y valles en la concentración sanguínea, manteniendo concentraciones óptimas y permitiendo una rápida recuperación y un mínimo de efectos indeseables.
En la cirugía abdominal la dosis de carga de 10 µg/kg. de fentanyl, seguida por el mantenimiento de infusión de 2 µg/min, es suficiente para mantener una estabilidad hemodinámica, dando como resultado un estado estable de fentanyl con niveles de 4-8 µg/ml.
Sin embargo, la función hepática juega un papel muy importante en la biotransformación del fentanyl, ya que puede predecirse que los cambios en la perfusión hepática afectarán la eliminación de este fármaco del organismo, es decir, una disminución en el flujo sanguíneo hepático menor de 18 a 20 ml/kg./in mantendrá mayor fentanyl circulante a nivel plasmático y como consecuencia mayor tiempo de acción.
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Se realizan ensayo clínico controlado al azar, en el Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Se tomó a 30 pacientes divididos en dos grupos, de uno y otro sexo, con edades entre 20 y 60 años, y estado físico según los criterios de la Sociedad Americana de Anestesiólogos I, II y III.
Para el grupo I control (GI) se asignaron 15 pacientes ( n = 15) y para el grupo II experimental (GII) 15 pacientes ( n = 15).
Se eliminó del estudio a pacientes con obesidad mórbida y/o que previamente hubieran recibido algún analgésico narcótico o que estuvieran bajo tratamiento con uno de ellos y a pacientes que se negaron a participar en el estudio. También se excluyó a los pacientes en los cuales se cambió la técnica anestésica y a los que presentaron hemorragia mayor o igual al sangrado permisible.
El GI se manejó con anestesia general balanceada (AGB) con isofluorano/fentanyl con administración en bolos.
El GII se manejó con AGB con isofluorano/fentanyl en infusión continua.
A la llegada al quirófano se monitorizó al paciente, estableciendo como básica la utilización del cardioscopio en DII, oxímetro de pulso, sonda vesical, estetoscopio esofágico y baumanómetro/estetoscopio, con toma de tensión arterial y frecuencia cardiaca cada cinco minutos. Se decidió el ajuste de la dosis de acuerdo con los signos vitales de cada paciente, basados en los sistemas de monitoreo.
La inducción anestésica se realizó en ambos grupos en forma similar, administrando midazolam IV, de 100 a 150 µg/kg. de peso corporal y narcosis basal con fentanyl IV a 3 µg/kg. de peso corporal. Se efectuó inducción con tiopental IV a 5 mg/kg. de peso corporal, cinco minutos después de la narcosis basal. Se llevó a cabo el bloqueo neuromuscular con bromuro de vecuronio IV a 100 µg/kg. de peso corporal inmediatamente después de la administración de tiopental. Se realizó ventilación asistida con mascarilla y O2 al 100% a 3-4 l/in, por espacio de cinco minutos, previa laringoscopía directa; se logró intubación orotraqueal, conectándose al circuito anestésico semicerrado con absorbedor de CO2.
Se instala ventilación mecánica controlada a parámetros establecidos de acuerdo con las necesidades de cada paciente (vol. corriente a 10 ml/kg., frecuencia respiratoria a 10 X' y presión a 20 cm de H2O).
Para GI el mantenimiento se realizó con isofluorano en O2 a concentraciones no mayores de 1.5 de concentración alveolar mínima (MAC) y ventilación mecánica controlada. El fentanyl se administró en bolos IV a 3 µg/kg. de peso corporal, con una periodicidad entre 30 y 45 minutos, según los cambios en los signos vitales.
Para el GII el mantenimiento anestésico se realizó con isofluorano en O2 a concentraciones no mayores de 1.5 MAC y ventilación mecánica controlada, administrándose el fentanyl en infusión continua, preparando la infusión con solución de cloruro de sodio al 0.9% de 250 ml, con 500 µg de citrato de fentanyl, quedando una dilución de 2 µg/ml, administrándose con ayuda de una bomba de infusión por volumen (tipo Abbott modelo 4-P), calculando una tasa de infusión de 0.5 a 5 µg/kg. de peso corporal.
Previamente a la conclusión del acto quirúrgico (15 minutos) se suspendió la administración de fentanyl con ambas técnicas, valorando la emersión con la escala de Aldrete.
Una vez concluido el procedimiento, se estableció la tasa metabólica de fentanyl en ambas técnicas de acuerdo con la dosis total de fentanyl empleada, en microgramos, entre el peso del paciente en kilogramos y dividido entre la duración de la anestesia en minutos.
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Se realizó con estudio clínico controlado, observacional, prospectivo y comparativo en 30 pacientes con enfermedad abdominal, los cuales requirieron intervención quirúrgica, que ingresaron al Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, al Servicio de Gastrocirugía, en el periodo comprendido entre el 10 de septiembre de 1994 y el 10 de febrero de 1995. Se formaron dos grupos de 15 pacientes cada uno; al GI se administró fentanyl en bolos e isoflurano y al GII se administró fentanyl en infusión continua e isoflurano. Los resultados son los siguientes:
Encontramos que en cuanto a la edad y peso no existe diferencia estadística significativa con una |X| 64.2 ± 13.8 para el peso y |X| = 43 ± 12 para la edad con p < 0.05 en relación con el GII.
Los resultados para la tasa metabólica en el GI de fentanyl en bolos fueron de |X| = 3.22 ± 1.05 µg/kg./h, en relación con el GII de fentanyl en infusión continua; se encontró una tasa de |X| 1.95 ± 0.68 µg/kg./h, obteniendo una p < 0.0001 altamente significativa; así mismo, se encuentra que para la dosis de mantenimiento se obtuvo p < 0.05, siendo ésta no significativa (cuadro 1).
CUADRO I |
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Peso |
Talla |
Dosis carga |
Dosis manto. |
Tasa metabólica |
GI |
|X| = 64.2 ± 13 |
|X| = 159.2 ± 9.2 |
|X| = 175 ± 39 |
|X| = 452 ± 205 |
|X| = 3.22 ± 1 |
GII |
|X| = 63.7 ± 9.4 |
|X| = 161 ± 8.2 |
|X| = 179 ± 33.9 |
|X| = 362 ± 149 |
|X| = 1.95 ± 68 |
P |
> 0.05 |
> 0.05 |
> 0.05 |
> 0.05 |
< 0.0001 |
En relación con el comportamiento de la tensión arterial y frecuencia cardiaca, se encontró que en la tensión arterial la p < 0.0001, siendo ésta altamente significativa; sin embargo, para la frecuencia cardiaca no se encontró significancia estadística (figuras 1 y 2).
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En nuestro estudio encontramos que la administración del fentanyl en infusión continua para el mantenimiento en cirugía abdominal mayor proporciona grandes beneficios para el paciente, con lo que podemos concluir que:
• El consumo de fentanyl se reduce hasta en 60 % cuando se administra por infusión continua;
• Existe adecuado control hemodinámico a expensas de la tensión arterial, ya que la frecuencia cardíaca en ambos grupos no se modifica significativamente;
• La emersión del plano anestésico es en forma tranquila, lo cual permite obtener una extubación temprana y sin complicaciones, no así la administración en bolos, en la que se requirió antagonizar el efecto residual del fentanyl en 33% de los casos.
• Al adecuar la dosis de la infusión del narcótico, se realizó de forma más sencilla y con cierta rapidez a través de una bomba de infusión, evitando así fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas, que se reflejan en la profundidad del plano anestésico y en un buen comportamiento hemodinámico.
• Para la administración de fentanyl en infusión se observó que este método no deja analgesia postoperatoria inmediata suficiente.
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Es práctica común el empleo de analgésicos narcóticos en una gran cantidad de procedimientos anestésicos generales. En consecuencia, definir la concentración de cualquier droga en forma suficiente y exacta, dará resultados óptimos y satisfactorios con efectos colaterales mínimos.
La introducción de instrumentos de precisión, como las bombas de infusión por volumen o computarizadas, simplificó la forma de administración de cualquier fármaco, siendo características de estos sistemas la exactitud y eficiencia, comparado con los métodos tradicionales por gravedad (cuadro 2).
CUADRO II |
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Sistemas |
Ventajas |
Desventajas |
Por gravedad (gota suspensión) (macro-microgotero) |
Simple, bajo costo |
Poca precisión (dependiente de gravedad) |
Flujo controlado (macro/microgotero) |
Simple |
Poca precisión (dependiente de gravedad) |
Bomba de infusión |
Seguridad precisión uso fácil, alarmas |
Alto costo |
Bombas volumétricas |
Exactitud, seguridad, alarmas |
Alto costo |
Bombas computarizadas |
Exactitud, seguridad, alarmas |
Alto costo |
Por otro lado, es de vital importancia adquirir conocimientos profundos de farmacocinética y farmacodinamia, con el fin de obtener bases más firmes y científicas que permitan elevar la calidad del acto anestésico (cuadros 3 y 4).
CUADRO III |
DC = dosis de carga "LD" DMI = Dosis de mantenimiento |
CUADRO IV |
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Anestésico |
Cp µg x ml |
Vc 1 x kg. |
Vdss 1 x kg. |
C1 ml x kg. x min. |
Propofol |
1,0- 10 |
0.3 |
2,0 |
30 |
Etomidato |
0.1- 0.5 |
0.3 |
4.0 |
17 |
Midazolam |
0.05- 1 |
0.4 |
1,5 |
7 |
Ketamina |
0.5- 2.5 |
0.5 |
3.0 |
18 |
Tiopental |
5.0- 10 |
0.4 |
2,5 |
3 |
Metohexital |
1,0- 4.0 |
0.3 |
2,0 |
11 |
Fentanyl |
0.002- 0.035 |
0.6 |
4.0 |
13 |
Alfentanil |
0.05- 0.5 |
0.15 |
0.7 |
6 |
Meperidina |
0.3- 2.0 |
0.7 |
4.0 |
11 |
Sufentanil |
0.0002- 0.002 |
0.1 |
2.5 |
11 |
Morfina |
0.002- 0.2 |
0.3 |
3,0 |
14 |
Vc = Volumen de distribución compartimento central. |
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Por lo tanto, si conocemos la relación concentración-reacción para cada opioide, la administración del mismo podrá ser alcanzada de manera fidedigna a la concentración deseada, constituyendo un recurso invaluable en los procedimientos anestésicos(cuadro 5).
CUADRO V |
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pka |
% no ionizado a un pH 7.4 |
Coef. partición octanol/agua (pH 7.4) |
% ligado a P.P |
Morfina |
8.0 |
23 |
1,4 |
30 |
Meperidina |
8.5 |
< 10 |
39.0 |
70 |
Fentanyl |
8.4 |
< 10 |
813.0 |
84 |
Alfentanil |
6.5 |
90 |
145.0 |
92 |
Sulfentanil |
8.0 |
20 |
1,778.0 |
93 |
P.P. Proteínas plasmáticas. |
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En años anteriores la utilización de fentanyl en infusión ha permitido disminuir en forma significativa los requerimientos de la droga, optimizando el recurso del narcótico y minimizando sus efectos secundarios.
Algunos autores, entre ellos White y col., encontraron que la dosis de carga de 10 µg/kg. de fentanyl seguido de 2 µg/kg./in en infusión para el mantenimiento anestésico, es suficiente y proporciona estabilidad hemodinámica en cirugía abdominal.
Sin embargo, encontramos en nuestro estudio que la dosis de carga para nuestra población nunca fue mayor de 3 µg/kg., con una tasa metabólica para infusión de |X| = 1.95 ± 0.68 µg/kg./h, considerando a la dosis de carga de 10 µg/kg. como muy elevada.
Por otro lado, un factor importante en el metabolismo de fentanyl lo constituyen los cambios en la perfusión hepática, tomándose en cuenta que el flujo sanguíneo hepático menor de 18 a 20 ml/kg./in mantendrá mayor fentanyl circulante, afectando directamente al consumo de dicho fármaco. Esto es muy importante, ya que es muy común en cirugía abdominal mayor el empleo de compresas abdominales e instrumental quirúrgico, los cuales ejercen presión sobre las vísceras comprometiendo de algún modo el flujo sanguíneo. Ésta es sólo una observación, ya que se carece de apoyo bibliográfico; sin embargo, tendrá que tomarse en cuenta.
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- Fragen RJ. Infusions of intravenous anesthetics. Fragen RJ, (ed.).Drug Infusions in Anesthesiology. New York : Raven Press, 1991;20: 23-59.
- Hug CC. Farmacocinética y dinámica de los analgésicos. Prys CR. Farmacocinética de los Anestésicos, 7a. ed. México: El Manual Moderno, 1991: 162-202.
- Paul FW. Clinical uses of intravenous anesthetic and analgesic infusions. Anesth Analg 1989;68: 161-171.
- Shafer SL. Intravenous Anesthesia: New Drugs and Techniques. Annual Refresher Course Lectures, American Society of Anesthesiologists; October 1991;211: 1-5.
- Lineberger CK, Ginsberg B, Franiak RJ, Glass PSA. Agonistas de narcóticos. Clínicas de Norteamérica en Anestesiología. México: Interamericana, 1994: 61-78.
- Frost EA. Central nervous system effects of anesthetic agents. En: Neuroanesthesia, Frost EA (ed.). México: Salvat, 2a ed. 1992: 134-135.
- Nielsen JM, Fevergard K, Moller AM, Wiberg FJ. Total IV Anesthesia with propofol-alfentanil or propofol-fentanyl. Br J Anaesth 1990;64: 717-722.
- Hall GM, Lacoumenta S, Hart Gr, Burril JM. Site of action of fentanyl in inhibiting pituitary-adrenal response to surgery in man. Br J Anaesth1990;65: 251-253.
- Glass P, James R, Jacobs PM, Smith L et al. Pharmacokinetic model-driven infusion of fentanyl; assessment of accuracy. Anesthesiology 1990;73: 1080-1090.
- Jung R, Free K, Shah N, Marx W et al. Fentanyl vs. alfentanyl cerebroespinal fluid pressure effects in anesthetized patients with brain tumors Anesthesiology 1989;77: 1141.
- Trindle M, Dodson B, Rampil I. Effects of fentanyl versus sufentanyl in equianesthetic doses on middle cerebral artery blood flow velocity. Anesthesiology 1993;78: 454-460.
- Jeffe JH, Martin WR. Analgésicos y antagonistas de los opiáceos. En: Goodman GA. Bases farmacológicas de la terapéutica. México: Panamericana, 7a. ed. 1986;493-496.
- White PF, Dwosky WA, Horal Y, Trevor AJ. Comparison of continuous infusion fentanyl or ketamina versus thiopental determining the mean effective serum concentration for outpatient surgery. Anesthesiology 1983;59: 564-569.
- White PF, Coe V, Shafer A, Sung ML. Comparison of alfentanyl with fentanyl for outpatient anesthesia. Anesthesiology 1986;64: 99-106.
- Mcqyuay HJ, Moore RA, Paterson GMC, Adams AP. Plasma fentanyl concentrations and clinical observations during and after operation. Br J Anaesth 1979;51: 543-549.
- Shafer SL, Varvel JR, Aziz N, Scot JC. Pharmacokinetics of fentanyl administered by computer-controlled infusion pump. Anesthesiology 1990;73: 1091-1102.