Volumen
9 Número 2 Marzo - Abril 1997
Artículos Originales
| José Luis Carranza Cortés Miguel Ángel Rivera Dinorin Juana Carolina Lara Arredondo Correspondencia: Dr. José Luis Carranza Cortés, Blvd. 20 de Noviembre Núm. 154, Col. Valle del Sol, CP 72160, Puebla, Pue., México. |
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Este estudio se efectuó con el propósito de observar y analizar la repercusión en el comportamiento hemodinámico y gasométrico en los pacientes con reposición de volumen en el choque hemorrágico. Material y método: Estudio prospectivo y longitudinal efectuado en 15 pacientes con choque hemorrágico clase II o más de acuerdo con la Clasificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos. Se analizaron las variables hemodinámicas y gasométricas mediante análisis de ANOVA y de diseño de bloques, completamente al azar. La secuencia de reposición fue: pérdidas del 20% del volumen sanguíneo total con soluciones cristaloides a razón de 3 ml/1 ml de sangrado; del 20 al 40% de pérdidas, con polimerizado de gelatina al 3.5% a razón de 1 ml/1 ml de sangrado, y pérdidas mayores del 40%, con paquete globular en relación de 1 ml/1 ml y plasma fresco congelado a razón de 20 ml/kg. Resultados: Existió un sangrado transoperatorio de X = 2,332 ml ± 378.6. La cantidad de cristaloides administrada en promedio fue de 1,399.2 ml ± 340; de polimerizado de gelatina, de 1,282 ± 112 ml; de paquete globular, de 2,100 ml ± 142.2. El comportamiento hemodinámico fue uniforme y el patrón gasométrico mostró acidosis metabólica compensada. En las tres etapas del estudio la diuresis se consideró aceptable; ningún paciente del estudio presentó compromiso multisistémico. Conclusiones: De acuerdo con nuestros resultados se encontró una evolución adecuada, por lo que se propone esta secuencia de reposición de volumen como un método alterno de manejo del paciente con choque hemorrágico transoperatorio .
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The aim of this study was to observe and analyze the repercussion on the hemodynamic and gasometric behavior on patients with volume reposition in transoperatory hemorrhagic shock. Material and method: A prospective and longitudinal study on fifteen patients with hemorrhagic shock class II, or higher, according to the American College of Surgeon's Rating. Hemodynamic and gasometric variables will be analyzed by means of ANOVA and block design analysis, completely randomized. The reposition sequence was a follows: losses of 20% of total blood volume, with crystalloid solutions at a rate of 3 ml/1 ml of bleeding; losses of 20% to 40% with jelly polygeline at 3.5% at a rate of 1 ml/1 ml of bleeding, and 40% or greater losses, with cell packet at a 1 ml/1 ml rate and frozen fresh plasma at 20 ml/kg rate. Results: There was a transoperative bleeding X = 2,332 ml ± 378.6. Crystalloid amount administered as average, was 1,399.2 ml ± 340; jelly polygeline, 1,282 ml ± 112; cell packet, 2,100 ml ± 142.2 and plasma 1,200 ml. Hemodynamic behavior was steady; gasometric pattern showed compensated metabolic acidosis. Diuresis in the three study stages was considered as normal. No one patient in the study presented multisystemic compromise. Conclusions: According to our result, we found an adequate development; that is why we propose this volume reposition sequence as an alternative method for the management of patient's transoperative hemorrhagic shock.
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En el choque hemorrágico la pérdida de volumen eritrocitario y plasmático produce cambios en la presión hidrostática y oncótica, provocando extravasación de fluidos de un compartimento a otro para favorecer el retorno venoso (precarga). Ésta es una de las razones por las que se deben administrar soluciones de reemplazo para el relleno intravascular, como las cristaloides (Ringer con lactato), coloides (poligelina) y si las pérdidas hemáticas sobrepasan 40% del volumen sanguíneo total, hemoderivados (paquete globular y plasma), con la finalidad de favorecer el aporte de oxígeno y mantener el consumo del mismo para evitar la hipoxia tisular.
Con el propósito de restaurar el déficit de volumen, en diferentes estudios se han utilizado soluciones cristaloides; en dichos estudios se ha reportado un incremento en el gasto urinario a pesar de la disminución en las cifras de la presión en cuña, lo que sugiere, además, un decremento de la presión oncótica por dilución de las proteínas totales. Se indica con el apoyo de otro tipo de soluciones, como los coloides del tipo de polimerizado de gelatina y la transfusión de eritrocitos, para evitar la sobrecarga circulatoria y el riesgo de edema pulmonar iatrógeno.
La poligelina administrada al 3.5% tiene un peso molecular de 35,000, con una duración en el espacio intravascular de 4 a 6 h; no afecta a la agregación plaquetaria ni al fibrinógeno y provoca una mínima reacción anafilactoide; además, se caracteriza por no tener una dosis tope de administración, por lo que puede infundirse en mayor volumen que otro tipo de coloides sintéticos. Por estos motivos, la poligelina ha sido propuesta para la reposición de volumen.
Por otra parte, como complemento del manejo de la reposición de volumen en el choque hemorrágico, está indicada la infusión de eritrocitos, con la finalidad de favorecer el transporte de oxígeno y mejorar el aporte de oxígeno (DO2), mantener el consumo de oxígeno (VO2), y estabilizar la tasa de extracción de oxígeno (O2ER); con esto se evita el sufrimiento celular y el riesgo de insuficiencia multiorgánica.
La secuencia lógica sugerida para la reposición de volumen en el paciente con choque hemorrágico indica que en la primera fase deben administrarse soluciones de relleno vascular con cristaloides y/o coloides; en la segunda fase, si la pérdida hemática continúa, será necesario administrar un paquete globular para favorecer el transporte de oxígeno, incrementar el contenido arterial de oxígeno (CaO2) y el gasto cardiaco (Qt), y en la tercera fase es indispensable tratar de corregir los factores de coagulación con la administración de plasma, y si la cantidad de plaquetas es menor de 60,000, se infundirá concentrado plaquetario.
Objetivo general
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Se comunican los resultados de un estudio prospectivo, longitudinal, observacional y analítico realizado en 15 pacientes durante la fase transoperatoria, los cuales tuvieron choque hemorrágico clase II o mayor de acuerdo con la Clasificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con choque hemorrágico clase II o mayor de acuerdo con la clasificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos;con edades comprendidas entre 15 y 65 años, de cirugía electiva o de urgencia, sin compromiso neurológico y sin falla multisistémica. Los criterios de exclusión fueron: pacientes mayores de 65 años de edad, o con falla multisistémica, y los criterios de eliminación: pacientes con estado físico grado V.
A los pacientes incluidos en este estudio se les administraron, como técnica anestésica, microdosis de ketamina a razón de 0.040 mg/kg./min., oxígeno a una fracción inspirada de 1 (100%), y bromuro de pancuronio a razón de 0.020 mg/kg. c/30 min. La inducción se realizó con diazepam,.100 mg/kg., ketamina, 2 mg/kg., y bromuro de pancuronio,.100 mg/kg. Se colocó un catéter a través de la vena subclavia con técnica de Aubaniac para la monitorización de la presión venosa central (PVC), así como un catéter en la arteria radial, previo test de Allen, para la toma seriada de gases sanguíneos y para la monitorización de la presión arterial media directa (PAM). El manejo de las pérdidas hemáticas se hizo de la siguiente forma: las pérdidas del 20% del volumen sanguíneo total se repusieron con soluciones cristaloides (Ringer con lactato) a razón de 3 ml/1 ml de sangrado. Las pérdidas del 20 al 40% se repusieron con polimerizado de gelatina al 3.5%, a razón de 1 ml/1 ml de sangrado, y pérdidas mayores del 40% del volumen sanguíneo total se repusieron con paquete globular a razón de 1 ml/1 ml de sangrado, y plasma a razón de 20 ml/kg. La reposición de las pérdidas insensibles se calculó a razón de 4 ml/kg./h, y la de exposición al traumatismo quirúrgico se hizo de acuerdo con su clasificación, esto es: traumatismo leve, 2 a 4 ml/kg./h, traumatismo moderado a razón de 6 a 8 ml/kg./h, y traumatismo severo de 8 a 12 ml/kg./h. Además, se repuso la diuresis horaria en 100%, administrándose para este fin soluciones cristaloides.
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Se estudiaron 15 pacientes ( n = 15), clasificados de acuerdo con la ASA como: EF-II siete pacientes (46.66%), EF-III cuatro pacientes (26.6%), y AF-IV cuatro pacientes (26.6%). Edad con un rango de 15 a 65 años de edad, con una X = 31.2 ± DE 14.70, y un peso con una X = 59.46 ± DE 11.
El cuadro 1 muestra el comportamiento hemodinámico; en estas variables se observa un comportamiento uniforme en las tres etapas. La PVC mostró alteraciones de disminución en la fase transoperatoria de 11.32% en relación con los valores básales y finales; sin embargo, la razón F = por ANOVA fue de -2.71, y por diseño de bloques completamente al azar la razón F = 0.21, con un valor del cuadro de = 5.18, con p > 0.01 sin diferencia significativa. En este cuadro se exponen los valores en las tres etapas de estudio, que están representadas en media aritmética ± desviación estándar.
CUADRO I |
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Variable |
Basal |
Transop. |
Final |
p>0.01 |
FC (lat/min.) |
X = 97 ± 17.29 |
X = 94.6 ± 15.67 |
X = 95.3 ± 17.26 |
NS |
TAS (mmHg) |
X = 116.6 ± 12.9 |
X = 98 ± 7.74 |
X = 101.3 ± 12.95 |
NS |
TAD (mmHg) |
X = 78 ± 12.6 |
X = 68 ± 10.1 |
X = 70 ± 10 |
NS |
PAM (mmHg) |
X = 81.3 ± 10.8 |
X = 73.2 ± 10.7 |
X = 76.4 ± 9.78 |
NS |
PVC (cm H2O) |
X = 9.3 ± 2.2 |
X = 8.3 ± 1.8 |
X = 9.3 ± 1.95 |
NS |
Uresis (ml/kg./h) |
X = 2.66 ± 1.56 |
X = 3.03 ± 1.86 |
X = 3.01 ± 1.79 |
NS |
En el cuadro 2 se presenta el comportamiento del patrón gasométrico. Se observan modificaciones en el componente metabólico, ya que se aprecia variación en el pH, HCO3, exceso de bases, más acentuados en la fase final, que pueden sugerir hipoperfusión, por periodos de hipovolemia, a pesar de que no existió significancia estadística.
CUADRO II |
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Variable |
Basal |
Transop. |
Final |
p>0.01 |
SaTO2 (%) |
X = 99.6 ± 0.29 |
X = 99.7 ± 0.07 |
X = 99.74 ± 0.06 |
NS |
PaO2 (mmHg) |
X = 312.9 ± 77.2 |
X = 324.3 ± 66.1 |
X = 305.9 ± 60.7 |
NS |
PaCO2 (mmHg) |
X = 30.2 ± 3.04 |
X = 31.34 ± 3.68 |
X = 31.05 ± 3.15 |
NS |
HCO (mmol3/l) |
X = 18.3 ± 2.6 |
X = 18.5 ± 2.3 |
X = 17.6 ± 1.48 |
NS |
pH |
X = 7.33 ± 0.08 |
X = 7.32 ± 0.07 |
X = 7.29 ± 0.04 |
NS |
Exceso de bases (mmol/l) |
X = 4.8 ± 1.6 |
X = _6.05 ± 2.8 |
X = 5.8 ± 2.6 |
NS |
El patrón respiratorio tuvo un comportamiento aceptable que durante el acto quirúrgico-anestésico presentó una saturación arterial de O2 por arriba de 99%, una PaO2 superior a 300 mmHg, y una PaCO2 menor de 35 mmHg. En estas variables también se encontró sin diferencias estadísticamente significativas, mediante análisis de ANOVA y de diseño de bloques completamente al azar, con p > 0.01. Se representan en valores de media aritmética y desviación estándar. El sangrado transoperatorio promedio fue de X = 2,332 ml ± DE 378.6, que correspondió a 56.02% del volumen sanguíneo total. La cantidad de cristaloides administrada fue de X = 1,399.2 ml, ± 340; de polimerizado de gelatina, de X = 1,282 ml ± 112 en promedio; de paquete globular, de 2,100 ml ± 214, y de plasma fresco congelado, de 1,200 ml ± 142.2.
A ninguno de los pacientes de este estudio se le administraron inotrópicos y en el postoperatorio no hubo compromiso multisistémico.
En el cuadro 3 se señala el tipo de intervenciones quirúrgicas en las que se realizó este estudio.
CUADRO III |
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Diagnóstico |
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Herida penetrante de abdomen por proyectil de arma de fuego |
4 |
Herida penetrante de abdomen por instrumento punzocortante |
4 |
Doble penetrante de abdomen y tórax por proyectil de arma de fuego |
2 |
Traumatismo facial |
2 |
Lefort II y III |
2 |
Rotura hepática traumática |
2 |
Rotura uterina |
1 |
Total |
15 |
En el cuadro 4 se anota la clasificación y el manejo del choque hemorrágico transoperatorio, de acuerdo con la secuencia seguida en nuestra población estudiada.
CUADRO IV |
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Clase I |
Clase II |
Clase III |
Clase IV |
Pérdida sanguínea |
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Presión sanguínea |
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Frecuencia cardiaca |
Ligera taquicardia |
100-120 |
100 |
80 |
PVC (CmH2O) |
Normal |
6 - 8 |
4 - 6 |
4 |
Uresis (ml/h) |
30 |
20 - 30 |
10 - 20 |
0 -10 |
Reposición de Volumen |
Soluciones cristaloides |
Poligelina al 3.5% 1 ml/1 ml |
Poligelina |
Paquete g. |
Milímetros/ml de Sangrado |
3 ml/ml |
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Paquete globular |
20 ml/kg. |
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La infusión de líquidos es fundamental para el tratamiento del choque hemorrágico a fin de evitar la perfusión inadecuada a los tejidos. En la bibliografía revisada, Gould SA et al mencionan que el manejo del choque hipovolémico debe llevar la siguiente secuencia:
Fase I: Expansión del volumen intravascular. Los cambios inherentes al uso de soluciones tienen la finalidad de promover la pronta y adecuada restauración de las presiones de llenado cardiaco a valores óptimos sin compromiso secundario de la ventilación por sobrecarga de líquidos. Las soluciones cristaloides se reconocen como las primeras que suponen una ventaja en la expansión aguda de volumen intravascular, ya que su difusión hacia este compartimento es más rápida que la de la solución coloide. Sin embargo, la administración de coloides en etapa seguida a los cristaloides induce cambios, puesto que estas partículas tienen propiedades oncóticas y producen una expansión efectiva de volumen, y la persistencia intravascular de estas moléculas incrementa su duración de acción.
Fase II: Restauración de la capacidad de transporte de oxígeno. La oxigenación tisular se mantiene adecuadamente con hematocritos en niveles de 20 a 25%, siempre y cuando el volumen permanezca normal; sin embargo, es necesario recordar que la disminución de la hemoglobina conlleva a un contenido arterial de oxígeno menor, por lo que estos autores recomiendan, con estos niveles, la transfusión de paquete globular.
Fase III: Componente de la terapéutica de defectos hemostáticos. El plasma fresco congelado es el más utilizado y, en caso de disminución de plaquetas a menos de 60,000, la administración de concentrado plaquetario a razón de 1 unidad por cada 10 kg. En los resultados encontrados en nuestro estudio se observa que con la secuencia referida por estos autores, se da un comportamiento hemodinámico aceptable, sin que se acompañe de diferencias significativas ni de efectos cardiovasculares añadidos, razón por la que compartimos el criterio expresado.
El comportamiento del patrón gasométrico puso de manifiesto modificaciones que sugieren acidosis metabólica compensada, quizá debida a periodos de hipovolemia con la consiguiente hipoperfusión, ocasionada por la eliminación en el espacio intravascular de la solución cristaloide, que permanece en este compartimento de una y media a dos horas.
A pesar de estas variaciones no se alcanzó significación estadística. Por otra parte, la administración del coloide sintético (poligelina) cumplió su objetivo, ya que la perfusión urinaria fue adecuada. Para la reposición de volumen en el choque hemorrágico, otros autores han propuesto a las soluciones salinas hipertónicas; éstas se administran en volúmenes inferiores que las soluciones cristaloides; se obtiene un adecuado gasto urinario con estabilidad hemodinámica, y se conservan suficiente tiempo en el espacio intravascular. La limitante de estos reportes es que existen pocos estudios realizados en humanos.
En el manejo de la fase III se observa que con la administración del plasma fresco congelado existió una adecuada coagulación en el transoperatorio, limitando la utilización de concentrado plaquetario para el postoperatorio inmediato, en donde previamente se pueda determinar la cantidad de plaquetas.
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