Volumen
9 Número 2 Marzo - Abril 1997
Artículos Originales
| María Guadalupe Infante Ramírez Adalberto Chapa González José Aguilar Gardea Manuel Montoya Chávez Correspondencia: Dra. María Guadalupe Infante Ramírez, Calle Laura 2408, Col. Jardines del Santuario, CP 31000, Chihuahua, Chih., México |
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El dolor postoperatorio, después de una amigdalectomía, es un obstáculo para el rápido y placentero restablecimiento del paciente. Una analgesia inadecuada causa una pobre ingestión de líquidos y, en algunas ocasiones, obliga a permanecer hospitalizados a los pacientes. En anteriores investigaciones en pacientes pediátricos no se encontró diferencia entre el grupo infiltrado con bupivacaína y el grupo placebo. En esta investigación se estudió la bupivacaína a mayor concentración. Se incluyeron al azar 53 pacientes al grupo de la bupivacaína y al de placebo. Los pacientes proporcionaron los siguientes datos: nivel de dolor a diferentes horas, nivel de dolor a la ingestión de líquido, cantidad de pacientes que requirieron medicación analgésica. Se encontró una diferencia significativa en el nivel del dolor a diferentes horas y a la ingestión de líquido, y el porcentaje de pacientes que requirieron analgésicos fue menor en el grupo de bupivacaína. Se concluye que la bupivacaína infiltrada ofrece ventajas para el control del dolor postoperatorio de pacientes pediátricos amigdalectomizados.
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Early postoperative pain following pediatric tonsillectomy remains a significant obstacle to speedy recovery and smooth convalescence. Inadequate analgesia causes poor oral intake and occasionally requires overnight hospitalization the day when surgery was practiced. In a prior investigation, we found no difference between bupivacaine hydrochloride and saline placebo in pediatric patients. In this trial, we performed a similar study with a higher concentration of bupivacaine. Fifty-three pediatric patients were randomized into bupivacaine or placebo groups. Patients provided the following data: Pain level; level of pain with oral intake, number of patients who required medication for pain. Significant differences were noted in pain level at different hours, in pain level with oral intake, and the percentage of patients who required analgesics was lesser in the group with bupivacaine. We concluded that bupivacaine offers an advantage in the control of early postoperative pain in pediatric patients undergoing tonsillectomy.
Palabras clave: Amigdalectomía, anestesia y bupivacaína.Key words: Anesthesia, bupivacaine, tonsillectomy.
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La amigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos que aún se siguen practicando en la actualidad. En 1867 Wise estableció que los indios asiáticos realizaban amigdalectomías en el año 1000 aC. En la actualidad se efectúan un millón de amigdalectomías por año, procedimiento quirúrgico que ocupa el segundo lugar entre todas las operaciones.
Las indicaciones absolutas para este procedimiento son: obstrucción de la vía aérea, sospecha de malignidad y absceso periamigdalino; el resto de las indicaciones no se consideran indispensables.
El dolor en el periodo postoperatorio inmediato de una amigdalectomía es un gran obstáculo para la recuperación rápida y placentera del paciente. Una analgesia inadecuada causa disminución en la ingestión de líquidos, con la consecuente deshidratación del paciente que, en ocasiones, retarda la salida del mismo del hospital.
Se han realizado estudios sobre la infiltración de bupivacaína en pacientes amigdalectomizados, antes y después de la operación, en diferentes sitios de infiltración, con distintos volúmenes y dosis, con diferentes resultados
La bupivacaína es un anestésico local, tipo amida, que consta de un grupo amino unido a un residuo aromático por medio de una cadena intermedia. Su mecanismo de acción es sobre el impulso nervioso, ya que reduce la amplitud de la velocidad de conducción del potencial de acción, inhibiendo los canales de sodio, los cuales conceptualmente son enzimas que, en su forma abierta, catalizan el paso de iones a través de la membrana celular. El significado clínico de la farmacocinética de la bupivacaína está en relación con su posible toxicidad sobre los sistemas nervioso y cardiovascular. A nivel del sistema nervioso central incrementa el flujo de sustancias simpáticas bloqueando las neuronas del sistema gamma-aminobutírico, que son las que inhiben el flujo simpático del sistema nervioso central. En el sistema cardiovascular causa una profunda depresión cardiaca por bloqueo de los canales de sodio e inhibición de los canales de potasio, y produce arritmias. En este estudio se propone la infiltración de bupivacaína a mayor concentración y menos volumen para disminuir el riesgo de absorción del medicamento.
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Se incluyeron al estudio 33 pacientes a quienes se realizó adenoamigdalectomía con riesgo ASA-I y ASA-II, con edades de 7 a 12 años, de uno y otro sexo.
Los padres de los pacientes aceptaron formalmente participar en el estudio. El protocolo fue aprobado por el comité de investigación de la institución.
La anestesia se inició con halotano y atracurio a la dosis de 0.5 miligramos/kg. de peso en pacientes sin vena permeable. Si el paciente ya contaba con vena permeable, se utilizaron propofol a 2.5 mg/kg. de peso y atracurium a 0.5 mg/kg. de peso. Se realizó la intubación y la anestesia fue mantenida con fentanyl a 2 µg/kg. de peso, halotano y oxígeno.
Por medio de la aleatorización se formaron dos grupos; el grupo 1 fue infiltrado en la fosa amigdalina al terminar el acto quirúrgico con bupivacaína a 0.5% y con epinefrina 1:200,000, en dosis de 2 mg/kg. de peso. El grupo 2 fue infiltrado con solución salina con epinefrina 1:200,000, con un volumen de cinco mililitros.
Se solicitó al paciente que marcara un punto en la tira de colores de la escala visual análoga, que para él representara la intensidad de su dolor, en la primera, segunda y cuarta horas del periodo postoperatorio, así como después de la ingestión de 20 mililitros de agua; se anotó en la hoja de registro el número correspondiente al reverso del color escala.
Si el paciente marcaba en la escala visual análoga un número mayor de 4 se administraba acetaminofén, en caso de tolerar la vía oral a dosis de 10 mg/kg. de peso; en caso contrario, se indicaba por vía rectal a dosis de 20 mg/kg. cada seis horas.
Los pacientes se dieron de alta del hospital después de la cuarta hora del postoperatorio.
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Quince pacientes recibieron bupivacaína a 0.5% y 18 solución salina.
El sexo femenino correspondió a 57.6%. La edad de siete años correspondió a 54.7%.
El tiempo quirúrgico en el rango de 30 a 60 minutos correspondió a 72.7%. La t de Student se utilizó como prueba estadística para la evaluación del dolor, obteniendo por la escala análoga visual las medias en la primera, segunda y cuarta horas, expresadas en la figura 1. La significancia fue relevante en las diferentes horas en que se evaluó el dolor, así como a la ingestión de líquido, como se señala en el cuadro 1, con menos dolor en el grupo experimental.
CUADRO I |
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Grupo 1 |
Grupo 2 |
Dolor a la primera hora |
3.86 * |
7.80 |
Dolor a la segunda hora |
3.36 * |
4,80 |
Dolor a la cuarta hora |
2.93 * |
4.44 |
Dolor a la ingestión de agua |
3.90 * |
6.30 |
Diferencia significativa (p>0.05) |
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La figura 2 muestra las medias de dolor expresado a la ingestión de 20 mililitros de agua.
Del grupo infiltrado con bupivacaína, 33% requirió la administración de analgésico (figura 3). En el grupo control, sin infiltración de bupivacaína, se aplicó analgésico en 100% de los pacientes (figura 3).
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El dolor en un paciente amigdalectomizado es casi constante, debido a la movilización del área postquirúrgica durante la deglución y al paso del aire por las vías aéreas superiores.
En un estudio anterior se utilizó bupivacaína a 0.25%, encontrando unos valores menores en la escala visual análoga en el grupo experimental, sin obtener significancia estadística. En otro estudio se utilizó la bupivacaína a 0.5% a dosis de 1 mg/kg. de peso, sin obtener diferencia con el grupo control; aquí se empleó el electrocauterio para inhibir el sangrado, y se ha visto que éste altera el potencial de despolarización y esto provoca que el anestésico local no actúe. Se ha infiltrado la bupivacaína a 0.25% en el periodo preoperatorio para evitar que el impulso doloroso entre al sistema nervioso central y cree un estado de hiperexcitabilidad, sin encontrar el beneficio de la analgesia previa.
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