Volumen
9 Número 1 Enero - Febrero 1997
Artículos Originales
| Ma. del Socorro Espíritu Muñoz Horacio Olivares Mendoza Carlos Robles Vidal Hilario Genovés Gómez Correspondencia: Dra. Ma. del Socorro Espíritu Muñoz, Departamento de Anestesiología, Hospital ABC, Sur 136, esq. Observatorio, Col. Las Américas, CP 01120, Deleg. Álvaro Obregón, México |
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Se presenta el siguiente caso clínico de un paciente de sexo masculino con diagnóstico de condrosarcoma de la pared torácica, con tres años de evolución; postoperado de resección torácica derecha bajo anestesia general balanceada y que fue manejado con infusión de fentanil por catéter epidural para el control del dolor postoperatorio (con infusor Baxter de 5 ml/h), manteniendo un control analgésico adecuado, signos vitales normales y sin complicaciones postanestésicas en relación con el manejo transanestésico y/o catéter epidural.
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We present this case of a male patient with diagnostic of chondrosarcoma of the thoracic wall. He was diagnosed 3 years before and has a thoracic wall resection employing general anesthesia and epidural catheter with fentanyl infusion for control of pain. The patient mantained normal vital signs, good pain control and did not develop any perioperative complications.
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El dolor agudo o crónico tratado en forma inadecuada sigue siendo una de las principales causas de sufrimiento de los pacientes. Su control, además de evitar sufrimiento innecesario, favorece la movilización y deambulación tempranas, logrando así evitar complicaciones secundarias a la inmovilización prolongada (como restricción ventilatoria, escaras de decúbito y disminución de la estancia intrahospitalaria).
La administración epidural de opioides puede proveer analgesia efectiva después de un procedimiento quirúrgico, incluyendo toracotomía, de calidad superior a la obtenida con la administración convencional por vía intramuscular o endovenosa, con la ventaja de presentar menos efectos colaterales.
Caso clínico
Paciente del sexo masculino de 31 años de edad, con antecedentes heredofamiliares positivos para cáncer de colon por rama materna. Tabaquismo positivo moderado de siete años de evolución a razón de 2 a 3 cigarrillos diarios. Diagnóstico de condrosarcoma de la pared torácica desde 1992, que ha sido resecado en dos ocasiones bajo anestesia general sin complicaciones aparentes (última operación en 1994), con transfusión sanguínea y sin reacción alérgica secundaria.
En esta ocasión ingresó porque notó un aumento de volumen en la región torácica derecha de 15 días de evolución, en forma rápida y sin otros síntomas aparentes; fue valorado y programado para resección amplia de la tumoración por recidiva.
A la exploración física se encontró: TA 120 mmHg, FC 76 latidos por minuto, temperatura 36.5ºC, peso de 103 kg. y talla de 1.75 m.
Cabeza y cuello: sin alteraciones.
Tórax: de forma y volumen irregular, con presencia de una cicatriz postquirúrgica en la región axilar a pectoral derecho de aproximadamente 25 cm; movimientos respiratorios asimétricos con depresión tóracoabdominal derecha a la inspiración e hipoventilación basal derecha; ruidos cardiacos normales.
El resto de la exploración no fue relevante.
Exámenes de laboratorio y gabinete: hemoglobina 16.1 g/dl, hematocrito 47.5%, leucocitos 6.2 mil/mm3, plaquetas 327 mil/mm3, TP 14.9 seg. 88%, TPT 35 seg., TT 14 seg., fibrinógeno 336 mg/dl, glucosa 101 mg/dl, BUN 10 mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl.
Radiografía de tórax: silueta cardiaca de características normales, con ausencia de costillas torácicas T7 a T12, así como elevación del hemidiafragma derecho.
ECG: con ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 56 latidos por minuto, ondas P, QRS y T de características normales, sin datos de crecimiento de cavidades y/o alteraciones en la conducción.
Manejo anestésico
Medicación preanestésica: 3 mg de midazolam por vía endovenosa previo a su ingreso al quirófano. El monitoreo instalado antes de iniciar la inducción fue con presión arterial (TA) no invasiva, oximetría de pulso continuo, electrocardiograma (ECG) de superficie en derivación DII, capnografía y estimulación del nervio periférico [tren de cuatro (TOF)] en el nervio radial izquierdo.
La inducción anestésica se hizo con 200 µg de fentanil, propofol 160 mg, atracurio 50 mg; posteriormente, con TOF 0/4 se realizó intubación endotraqueal con tubo 8.5 con globo de alto volumen y baja presión.
El mantenimiento anestésico se realizó a base de O2 al 100%, ventilación mecánica continua, sevoflurano a concentraciones de 1-1.5 volúmenes %, fentanil en infusión a dosis de 5 a 6 µg/kg./hora, atracurio en bolos de 10 mg a requerimiento con TOF 2/4.
Para el transoperatorio se colocó en decúbito lateral izquierdo, cursando con estabilidad hemodinámica (TA 110/70 mmHg, FC 70-75 x'), SpO2 99-100% y PETCO2 26-32 mmHg. Al finalizar el procedimiento quirúrgico, y en la misma posición, se realiza bloqueo peridural (BPD) colocando el catéter en el espacio epidural en dirección cefálica a nivel de L1-L2, para control del dolor postoperatorio (POP) con narcótico (fentanil) mediante infusor mecánico de 5 ml/hora (40 ml de solución fisiológica + 500 µg de fentanil para 12 horas).
La emersión fue espontánea, por lisis, aspirándose las secreciones y con adecuada mecánica ventilatoria y TOF 4/4; se extubó sin complicaciones, se trasladó a la sala de recuperación con ventilación espontánea, Aldrete de 9, TA 118/86 mmHg, FC 98 x', SpO2 98%, sin incidentes ni accidentes perioperatorios.
En el postoperatorio cursó sus primeras 24 horas con febrícula (37.5-38ºC) que cedió con antipiréticos (acetaminofén) y medios físicos; TA 130/80 mmHg, FC 90-100 x', y diuresis adecuada. El control del dolor POP fue apropiado con la administración de narcótico por vía epidural, sin referir complicaciones postanestésicas. En las 48 horas de su POP se encontró con signos vitales normales, afebril, asintomático, con tolerancia de la vía oral (inicialmente líquidos y después a dieta blanda); las soluciones endovenosas y el catéter epidural se retiraron. Setenta y dos horas después del procedimiento quirúrgico fue dado de alta en buenas condiciones generales.
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El estado emocional que experimenta el paciente en el postoperatorio inmediato puede definirse como una mezcla de temor, estrés y dolor. Se ha demostrado que el control del dolor POP no sólo evita el sufrimiento al paciente, sino que disminuye la morbilidad y mortalidad y las complicaciones POP, así como acorta la estancia intrahospitalaria.
La administración epidural de fentanil por el catéter epidural torácico o lumbar puede proveer analgesia efectiva con ausencia o mínimos efectos colaterales clínicos, como la depresión respiratoria observada con la morfina y otros efectos adversos de los narcóticos por vía peridural (prurito, retención urinaria, náusea, vómito, sedación).
A pesar de que los avances recientes en fisiología, farmacología y tecnología permiten un tratamiento muy eficaz del dolor POP, con pocos efectos indeseables, la mayoría de los médicos encargados de tratar este tipo de pacientes siguen usando tratamientos tradicionales con analgésicos parenterales a dosis fijas que no permiten un control adecuado del dolor. Los analgésicos narcóticos son fármacos potentes y versátiles a pesar de sus restricciones legales y administrativas para su uso. Sin embargo, su utilización sigue siendo limitado por varios factores, entre los que se encuentran la falta de interés de los médicos que atienden pacientes POP, la ignorancia y el temor a provocar farmacodependencia en los pacientes, aunque se ha demostrado que el riesgo de que este fenómeno ocurra es muy bajo.
El conocimiento de la anatomía y fisiología del espacio epidural, así como de los mecanismos de acción y de los sitios en que actúan los analgésicos narcóticos, como una mejor comprensión de su farmacocinética, han permitido que la vía peridural se esté usando ampliamente en fechas recientes como una alternativa diferente para el control del dolor postoperatorio.
CUADRO I. |
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a) Presión arterial (TA), mmHg |
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Días de hospitalización |
Turno |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
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130/80 (91) |
120/80 (89) |
125/80 (89) |
120/80 (87) |
130/80 (92) |
Matutino |
110/70 (83) |
120/100 (99) |
130/80 (92) |
130/80 (92) |
130/80 (91) |
Vespertino |
110/70 (84) |
120/90 (89) |
120/80 (87) |
140/80 91) |
130/80 (90) |
Nocturno |
b) Frecuencia cardiaca (FC), latidos por minuto |
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78 |
67 |
78 |
80 |
76 |
Matutino |
74 |
80 |
100 |
84 |
78 |
Vespertino |
78 |
78 |
94 |
84 |
76 |
Nocturno |
c) Temperatura (temp), ºC |
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36.5 |
36.3 |
37.5 |
37.2 |
36.5 |
Matutino |
37.0 |
37.0 |
38.5 |
36.6 |
36.2 |
Vespertino |
36.5 |
37.5 |
37.5 |
36.5 |
36.4 |
Nocturno |
d) Dolor (escala visual análoga, EVA) |
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Día postoperatorio |
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1 |
2 |
3 |
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Turno |
- |
1 |
0 |
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Matutino |
- |
1 |
- |
|
|
Vespertino |
2 |
0 |
- |
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Nocturno |
Las principales limitaciones del uso de la vía peridural son: la posibilidad de causar infecciones por la permanencia del catéter y los efectos secundarios de los fármacos, que han llevado a algunos autores a recomendar que sólo se usen en unidades de cuidados intensivos, si bien otros investigadores han informado de su uso en salas generales (como en el presente caso).
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