Volumen
9 Número 1 Enero - Febrero 1997
Artículos Originales
| José Luis Carranza Cortés Ma. Berenice Martínez Domínguez Ana Cecilia Cobos González Correspondencia: Dr. José Luis Carranza Cortés, Blvd. 20 de Noviembre Núm. 154, Col. Valle del Sol, CP 72160, Puebla, México |
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El gasto cardiaco es determinante para mantener el balance entre aporte/demanda de oxígeno en los pacientes bajo hemodilución isovolémica aguda, y éste va a sufrir modificaciones, dependiendo de la solución de reemplazo utilizada. Objetivos: Comparar el comportamiento del gasto cardiaco durante la hemodilución isovolémica, en dos grupos de pacientes hemodiluidos con solución de Ringer con lactato y de polimerizado de gelatina al 3.5%. Material y métodos: Se estudiaron dos grupos de pacientes en forma prospectiva, comparativa y longitudinal, correspondiendo el grupo 1 a quienes se administró como solución de reemplazo el Ringer con lactato en una proporción de 3 ml/1ml de sangría, y el grupo 2, a los que se les administró como solución de reemplazo el polimerizado de gelatina al 3.5% en una proporción de 1 ml/1ml de sangre. Resultados: Se estudiaron 20 pacientes, divididos en dos grupos de 10 cada uno, encontrándose similitud en los valores antropométricos y en la valoración del ASA. Existió un comportamiento hemodinámico aceptable para ambos grupos, sin presentar diferencias significativas. El gasto cardiaco tuvo un mayor incremento en el grupo 2, durante la fase posthemodilución transoperatoria y final, aunque no llegó a la significación estadística. La oximetría sistémica mostró también mejoría en el grupo poligelina y una diferencia estadísticamente significativa en las resistencias periféricas totales, en la etapa de posthemodilución con una X1 = 1,037.2 ± DE 115.15, X2 = 862.3 ± 126.19 (dinas/cm3). Se analizó este valor y los otros resultados mediante "t" de Student, con una p>0.05. Se concluye que hay mejoría en el gasto cardiaco y en la oxigenación sistémica cuando se utiliza como solución de reemplazo al polimerizado de gelatina al 3.5%.
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Cardiac output is determinant to maintain the balance between the contribution and demand of oxygen on patients under isovolemic hemodilution, and this is going to be altered depending on which replacement solution is going to be used. Objective: Comparing the behavior of heart expense during the isovolemic hemodilution in two groups of hemodiluted patients with a solution of Ringer/lactato and solution of gelatin polymerizated. Methods and materials: Two groups of patients have been studied in a prospective, comparative and longitudinal way, being group 1 the patients that received Ringer/lactate as a solution of replacement in proportion of 3 ml/1 ml of bleeding, and group 2 the one for the patients that received poligeline in 3.5% as a solution of replacement with a proportion of 1 ml/1 ml of bleeding. Results: A total of 20 patients were studied and they were divided in two groups each one with 10 patients, finding similarity on the antropometric values and on the ASA valoration, there was an acceptable hemodynamic behavior for both groups without significant differences. Cardiac output presented an increment on group 2 during the posthemodilution phase, transoperatory and final. The systemic oxymetrics showed an important improvement on the poligelina group, and a significative difference on the total periferic resistances, on the posthemodilution phase with a X1 = 1,037.2± DE 115.15, X2 = 862.3 ± 126.19, examining the value and other results by the "t" of Student with a p>0.05. We concluded that it is better to use gelatin polymerizated 3.5% as a solution of replacement for the oxygenation and the cardiac output.
Key words: Isovolemic hemodilution, cardiac output.
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La hemodilución isovolémica aguda induce cambios hemodinámicos cardiovasculares a nivel global y del miocardio, produce un aumento en la función cardiaca y en el flujo sanguíneo coronario. Estas variaciones hemodinámicas condicionan la preservación del transporte de oxígeno, con un aumento periférico y a nivel del flujo sanguíneo miocárdico para compensar la disminución del contenido arterial de oxígeno.
Los estudios experimentales han reportado que en la hemodilución isovolémica existen adaptaciones fisiológicas, consecutivas a la disminución de la viscosidad sanguínea, que incrementan el gasto cardiaco, y favorecen la capacidad de transporte de oxígeno, así como el flujo sanguíneo coronario. Los niveles de presión arterial media se vigilan para proteger la circulación a nivel cerebral, hepático y renal.
En algunas circunstancias, como en la intervención quirúrgica aórtica abdominal, se describen registros con modificaciones en las resistencias vasculares sistémicas y en la diferencia arteriovenosa de oxígeno, las cuales se incrementan, cayendo los valores del índice cardiaco durante el pinzamiento aórtico, el cual está inversamente relacionado con la hemodilución, llegando finalmente a demostrar que la hemodilución provee una tolerancia hemodinámica al pinzamiento aórtico. 3
Se ha intentado identificar cuál es el nivel crítico de hemodilución en el que el consumo de oxígeno se hace dependiente de la disponibilidad, llegando a la conclusión algunos autores de que la disponibilidad de oxígeno oscila entre los 184 ml/min/m2 y que el nivel crítico de hemoglobina es de 4 g/dl, y los valores de la tasa de extracción de oxígeno son de 44%, con una PVO2 de 34 mmHg, y una SatVO2 de 56%. Sin embargo, estos autores recomiendan vigilar cuidadosamente el volumen de reposición, así como los niveles gasto cardiaco, ya que éste es indispensable para la oxigenación sistémica.
El papel que juega el gasto cardíaco (Qt) en la hemodilución isovolémica aguda es determinante, ya que es el responsable de mantener el equilibrio entre aporte/demanda de oxígeno, recordando que está influido por el incremento de la precarga, la contractilidad miocárdica, y la disminución de la postcarga consecuente a la caída de las resistencias periféricas totales. Todo este fenómeno fisiológico va a depender del diluyente exento de células que se infundirá para reponer la disminución de la masa eritrocitaria, habiéndose utilizado para este fin las soluciones cristaloides, principalmente la solución de Ringer con lactato, y las soluciones coloides, como el polimerizado de gelatina al 3.5%.
Objetivo general
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Se realizó un estudio prospectivo, comparativo, longitudinal y analítico, en pacientes a quienes se aplicó la técnica de hemodilución isovolémica aguda bajo los siguientes criterios:
Inclusión:
Pacientes de cirugía electiva.
Aceptados en los protocolos de hemodilución isovolémica.
Con estado físico I-II (ASA).
Que acepten el procedimiento por escrito.
Exclusión:
Pacientes con alargamiento de los factores de la coagulación.
Método
Posterior a la aceptación por escrito del paciente, se medicó en la sala de recuperación 30 minutos antes de la inducción de la anestesia con clorhidrato de nalfubina a 300 mg/kg. La inducción de la anestesia fue de la siguiente manera:
Tiopental sódico a 7 mg/kg.; bromuro de pancuronio 100 mg/kg., desnitrogenización por espacio de 3 min. y, posteriormente, intubación traqueal. Mantenimiento a base de oxígeno (F102-1), halotano, nalbufina cada tres horas a la misma dosis de preinducción y bromuro de pancuronio a dosis respuesta. Posterior a la intubación endotraqueal se realizó cálculo de la flebotomía, con la intención de alcanzar un hematocrito con un rango de 25 a 30%, mediante la siguiente operación:
PSP- VST (Hto 1=HtoD) / hto 1 = ml.
en donde:
PSP = Pérdidas sanguíneas permisibles.
VST = Volumen sanguíneo total.
Hto I = Hematocrito inicial.
Hto D = Hematocrito deseado.
La cantidad extraída por la flebotomía se repuso en la misma proporción con polimerizado de gelatina al 3.5%, si correspondió al grupo de Ringer con lactato en una proporción de 3 ml/1 ml de sangre extraída.
Se colocó para este propósito un catéter del número 20 en la arteria radial, previo test de Allen, que se utilizó también para determinaciones gasométricas arteriales seriadas y la monitorización de la presión arterial media (PAM) alojado en la aurícula derecha; además, se colocó un catéter central a través de la vena subclavia derecha con la intención de determinar las gasometrías venosas seriadas y vigilar la presión venosa central (PVC). Con el reporte de las gasometrías mencionadas se realizaron los cálculos por el principio de Fick, para conocer el contenido arterial y venoso de oxígeno, así como la diferencia arteriovenosa (Da-vO2), gasto cardiaco (QT), disponibilidad de oxígeno (DO2) consumo de oxígeno (VO2), tasa de extracción de O2 (O2ER), y las resistencias periféricas totales (RPT). Todas estas variables se analizaron en cuatro fases: F1 correspondió a la basal y es posterior a la intubación traqueal; F2, posterior a la hemodilución; F3, transoperatorio y F4, que es la fase posterior a la retransfusión; además se determinaron las variables de la frecuencia cardiaca (FC), PAM, PVC, hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto).
Estos resultados fueron vaciados en hojas especiales de flujo para cada paciente en particular.
El análisis estadístico realizado fue prueba de hipótesis para "t" de Student, con una p>0.05. El ingreso de los pacientes al estudio fue mediante número al azar simple.
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Se estudiaron 30 pacientes (N=30), divididos en dos grupos de 15 pacientes cada uno (N=15), correspondiendo el grupo 1 a quienes se les administró como solución de reemplazo Ringer con lactato, en una proporción de 3 ml/1 ml de sangre extraída. El grupo 2 fue el de individuos a quienes se les administró como solución polimerizado de gelatina al 3.5%, a razón de 1 ml/1 ml de sangre extraída por la flebotomía. El ingreso de cada paciente al grupo correspondiente fue por número al azar, encontrándose los siguientes resultados: grupo 1, edad X1-21.66 DE ± 10. 6; peso X1-63.33 ± 5.77 considerados como ASA 1, con una flebotomía de X1-1,333.3 ml ± 288.6 una reposición de X ± 4,000 ± 866.
El grupo 2 reporta edad: X2-27.433 ± 13.6, peso: X-70 ± 10, una flebotomía de 1,700 ml ± 264.3 con una misma cantidad de solución de reemplazo; el sangrado transoperatorio fue el siguiente: X-2= 966.6 ± 251.6, X2= 1,066 ± 208.1, sin encontrarse diferencias que alcanzaran la significación estadística. El comportamiento hemodinámico (cuadro 1) muestra una aceptable estabilidad entre ambas poblaciones de estudio, observándose valores incrementados en PVC, mayores en el grupo cristaloides, sobre todo en la fase posthemodilución y final, aunque estas diferencias no representan repercusión estadística. Por lo que respecta a la oxigenación sistémica, ejemplificada en el cuadro 2, se observan mayores cifras en la DO2 en el grupo de poligelina en las fases F2 a F4, sin diferencias significativas; en los resultados de las resistencias periféricas totales, los cuales también se muestran en este cuadro, se encuentran mayores disminuciones en grupo 2, sobre todo en la fase posthemodilución, en donde estas diferencias sí alcanzan la significación estadística, con una p>0.05, con los siguientes valores:
CUADRO I |
|||||||||
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F1 |
F2 |
F3 |
F4 |
|
||||
Variable |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
p>0.05 |
FC (lat/min.) |
X = 81.6 |
X = 93.5 |
X = 80 |
X = 83.3 |
X = 75 |
X = 88.3 |
X = 75 |
X = 88 |
NS |
PAM (mmHg) |
X = 95.3 |
X = 101.6 |
X = 85.3 |
X = 78 |
X = 74.3 |
X = 74 |
X = 76.3 |
X = 87.3 |
NS |
PVC |
X = 8.66 |
X = 8.66 |
X = 13.6 |
X = 95 |
X = 10 |
X = 9.5 |
X = 13 |
X = 11.3 |
NS |
Hb |
X = 13 |
X = 13.6 |
X = 9.46 |
X = 8.69 |
X = 8.86 |
X = 7.12 |
X = 10.23 |
X = 10.1 |
NS |
Hto. |
X = 40.4 |
X = 41.89 |
X = 29.2 |
X = 27.17 |
X = 27.6 |
X = 21.69 |
X = 31.6 |
X = 30.5 |
NS |
CUADRO II |
|||||||||
|
F1 |
F2 |
F3 |
F4 |
|
||||
Variable |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
p>0.05 |
CaO2 |
X = 18.5 |
X = 19.18 |
X = 13.6 |
X = 13.46 |
X = 13.05 |
X = 110.61 |
X = 15.05 |
X = 16.16 |
NS |
DO2 |
X= 803.76 |
X = 1,340 |
X = 1,275 |
X = 1,453 |
X= 1,012.3 |
X = 1,164 |
X = 1,617 |
X = 1,744 |
NS |
VO2 |
X = 250 |
X = 256.9 |
X = 250.12 |
X = 259.15 |
X = 248.12 |
X = 259.6 |
X = 248.05 |
X = 258.2 |
NS |
O2ER |
X = 14.4 |
X = 14.9 |
X = 29.65 |
X = 29.35 |
X = 24.25 |
X = 27.64 |
X = 22.4 |
X = 20.14 |
NS |
RPT |
X=1,037.2 |
X = 963 |
X = 704.45 |
X = 588* |
X = 727.8 |
X = 544.9 |
X = 773.8 |
X = 637 |
S |
La fase posthemodilución; valor de T = 3.23, df = 19.83, tgl = 2.0860, y límite de confianza de 287.57 a 62.22, observándose que se encuentran fuera de la zona de rechazo.
El gasto cardiaco presenta modificaciones durante la fase 2 y 3, con mayores incrementos en los pacientes del grupo 2; sin diferencias consideradas estadísticamente como significativas (F16-1).
Los valores de HB y Hto durante todo el procedimiento también se encuentran registrados en el cuadro 1, sin existir diferencias estadísticas que alcancen significancia.
En el cuadro 3 se muestra el número de pacientes de este estudio; no se encontraron complicaciones inherentes al procedimiento, obteniéndose, además, un ahorro de sangre homóloga del 100% en el total de los pacientes.
CUADRO III |
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Intervención quirúrgica |
Grupo 1 |
Grupo 2 |
Placa angulada de fémur |
8 |
8 |
Clavo de Kunsher |
4 |
3 |
Reducción Lefort I y II |
3 |
4 |
Total |
15 |
15 |
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Es conocido el efecto benéfico de la hemodilución isovolémica sobre la reología, el comportamiento hemodinámico y la oxigenación sistémica, jugando un papel fundamental el incremento del gasto cardiaco, el cual es responsable de mantener el balance entre aporte y demanda de oxígeno. En este estudio encontramos un gasto cardiaco más favorecido en el grupo coloide, alcanzando relevancia clínica. Estos resultados pueden sugerir que el efecto farmacodinámico del polimerizado de gelatina resulta más efectivo que los cristaloides, y esto pudiera deberse al poder oncótico del coloide, así como a su duración en el espacio intravascular, lo cual ha sido reportado por otros a autores. En el grupo cristaloide observamos que su rápida difusión hacia el espacio intravascular mantiene unas aceptables cifras en la PVC y en los volúmenes urinarios, situación que los hace atractivos, sobre todo, en procedimientos en los que se requiera su rápida difusión. Estos conceptos ya han sido vertidos por Singh G y sus colaboradores; sin embargo, en los procedimientos de hemodilución isovolémica, la gran cantidad de cristaloides utilizados sugiere la aplicación de procedimientos después de finalizada la intervención quirúrgica, como la administración de furosemida para evitar la sobrecarga circulatoria, siendo necesario recordar el efecto de las soluciones cristaloides sobre la relación de Starling, los cuales diluyen las proteínas plasmáticas.
Figura 1. Gasto cardiaco (QT) P>0.05.
Consideramos que el comportamiento del gasto cardiaco, en ambos grupos, fue adecuado, manteniendo el consumo de oxígeno constante, y evitando que se pueda hacer dependiente de los niveles de la disponibilidad del oxígeno. Los niveles en la O2ER fueron aceptables. Lo que sugiere una efectiva captación de oxígeno por los tejidos, evitando con ello el sufrimiento celular, que puede ser irreversible.
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