Volumen
9 Número 1 Enero - Febrero 1997
Artículos Originales
| José Luis Carranza Cortés Moisés Mendoza Cervantes Marco Antonio Salas Gutiérrez |
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Estudio prospectivo y observacional de 20 pacientes (n=20) valorados por los métodos de Goldman y Caldera, Riggs y Jones, en cuanto a riesgo tromboembólico y del estado físico de la ASA; se consideraron de alto riesgo los que sobrepasaban los límites de grado I, pero que no presentaban dos o más sistemas afectados. Las alteraciones agregadas al diagnóstico quirúrgico fueron variadas, desde obesidad, hipertensión arterial sistémica y cor pulmonale crónico hasta dos pacientes que cursaban con episodios de asma. Se manejaron con técnica anestésica balanceada, teniendo como base el isoflurano, combinándose con fentanyl, nalbufina y lidocaína a infusión. Se discute el comportamiento hemodinámico, la perfusión urinaria, la concentración alveolar mínima (CAM), el despertar anestésico y la valoración de Aldrete .
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Twenty patients have been studied in a prospective form under observation (n=20); they were assessed by Goldman and Caldera, Riggs and Jones' methods for thromboembolic risk, according to ASA physical condition. The ones surpassing Grade I boundaries were considered at high risk, but they did not show two or more affected systems. The pathologies aggregated to surgical diagnosis were variable, from obesity, systemic arterial hypertension and chronic cor pulmonale , to two patients who underwent asthma episodes. The patients were handled with balanced anesthesia technique, having isoflurane as a basis, combined with fentanyl, nalbufine and lidocaine as an infusion. Hemodynamic behavior is discussed, so as urinary perfusion, minimal alveolar concentration (MAC), anesthetic awakening and Aldrete's assessment.
Palabras clave: Isoflurano, anestesia de alto riesgo.
Key words: Isoflurane, high risk anesthesia.
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El isoflurano se sintetizó en 1965 por Ross-Terrel; se descubrió al mismo tiempo que el enfluorane. Tras completar los ensayos clínicos se consideró que el isoflurano (ISO) tiene propiedades superiores a las de otros anestésicos volátiles y gaseosos, especialmente en lo que respecta a su metabolismo. Fue programado para su comercialización en 1975. En esta época Corbett realizó estudios para investigar posibles efectos carcinogénicos del ISO. En 1976 este autor comunicó un aumento de la incidencia de neoplasias hepáticas en ratones anestesiados repetidamente con este agente. En 1978 Eger y sus colaboradores repitieron el estudio de Corbett con ratones de la misma raza, en mayor número, en una gama más amplia de ISO. Posteriormente, se comprobó que algunos alimentos de los animales del estudio de Corbett estaban contaminados por bifenilos polibromados, que son potentes teratógenos y mutágenos, responsables del efecto carcinogénico. Fue sólo en 1981 cuando se empleó en humanos.
La concentración alveolar mínima (CAM) del ISO es de 1.15 volúmenes por ciento, con oxígeno al 100% y de 0.50 vol.% con óxido nitroso al 70%. Entre otros agentes que disminuyen la CAM se hallan los barbitúricos, narcóticos, benzodiacepinas, alcohol (ingestión aguda) y lidocaína. Los fármacos que aumentan los niveles de catecolaminas en el sistema nervioso central, como la efedrina y las anfetaminas, elevan la CAM. La ingestión crónica de alcohol también aumenta la CAM del ISO. Otros factores que influyen en la CAM son: la edad en el embarazo y la hipotermia.
En las embarazadas la CAM del ISO disminuye considerablemente, lo mismo que con la hipotermia; por cada grado centígrado de descenso de la temperatura la CAM disminuye en 5.3%. De igual forma, la CAM del ISO se reduce al aumentar la edad.
El ISO tiene la solubilidad sangre-gas más baja de todos los anestésicos volátiles usados en la actualidad. Esto proporciona una captación y una recuperación más rápida. La combinación de eliminación rápida y baja biotransformación limita la toxicidad para el organismo y proporciona mayor margen de seguridad que otros agentes volátiles.
Hitt y sus colaboradores detectaron fluoruros iónicos y no iónicos en la orina de ratas y seres humanos sometidos a anestesia con ISO.
Su principal metabolito no iónico es el ácido trifluoroacético; ésta es una sustancia prácticamente inerte desde el punto de vista metabólico.
Igual que los demás anestésicos inhalados, el ISO causa depresión respiratoria relacionada con la dosis, lo que es un aspecto inevitable de la anestesia general. Tiene efecto broncodilatador de importancia en el paciente asmático o con aumento de la resistencia de las vías aéreas, ya que atenúa el efecto inducido por antígenos. Tiene el inconveniente de producir secreciones, apnea transitoria e irritación al usarlo con mascarilla como inductor.
Es muy útil en pediatría por la recuperación rápida, ya que se elimina casi totalmente por vía respiratoria.
Justificación
Por su mínima biotransformación (5%), baja solubilidad y rápida eliminación, consideramos al ISO como el anestésico halogenado con más ventajas en pacientes de alto riesgo, incluidos los pacientes con enfermedad crónica controlada: diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cardiopatías, hepatopatías, insuficiencia renal aguda o crónica, hipertensión inducida por el embarazo (pre-eclampsia moderada y severa y eclampsia), asma bronquial, obesidad, desnutrición, pacientes geriátricos, de neurocirugía y oncológicos. Tienen particular importancia los pacientes con traumatismos craneoencefálicos, hepatopatías, insuficiencia renal aguda o crónica e hipertensión arterial sistémica.
Objetivos
A. Generales:
Disminuir la morbilidad y mortalidad en pacientes de alto riesgo.
B. Particulares:
Mantener hemodinámicamente estables a los pacientes considerados de alto riesgo.
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Se estudiaron 20 pacientes de alto riesgo, intervenidos quirúrgicamente de diferentes especialidades, en el Hospital Universitario de Puebla, en el periodo comprendido de octubre de 1989 a febrero de 1990 y que llenaron los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión
• Cirugía electiva.
• De uno y otro sexo.
• Edad entre los 10 y 60 años.
• Pacientes de alto riesgo, mediante los siguientes métodos:
Estado físico grado III, según criterio de la ASA.
Riesgo cardiovascular por método de Goldman y Caldera, grado II o más.
Riesgo respiratorio según criterios de Riggs y Jones, grado II o más.
Riesgo tromboembólico medio o alto.
Pacientes con menos de dos sistemas afectados.
Criterios de exclusión
• Operación de urgencia.
• Mayores de la edad límite.
• Pacientes que cursen con choque hipovolémico, séptico o ambos.
• Pacientes con más de tres sistemas afectados.
Etapas del proyecto
Se recibió al paciente en la sala de recuperación, valorándose los signos vitales; posteriormente pasó al quirófano, en donde se decidió el tipo de inductor a usar, dependiendo del trastorno que presenta el paciente, administrando en todos ellos bromuro de pancuronio a razón de 80 µg/kg., así como preoxigenación de cinco minutos; posteriormente se realizó intubación, ya sea nasal u orotraqueal.
La monitorización utilizada fue: estetoscopio precordial, así como cardioscopio marca Nihon Kohden, Life Scope 8 en derivación D-II o V-5 modificada, tensión arterial (TA) con manómetro de mercurio, tensión arterial media (TAM) por método invasivo, cateterizando la arteria radial, previa prueba de Allen, conectándose un manómetro aneroide; se aplicó un catéter urinario para medición horaria, así como una línea central colocada en la vena subclavia derecha por técnica de Aubaniac.
Mantenimiento
Se balanceó la técnica anestésica con nalbufina, fentanyl en bolo y lidocaína a infusión, dependiendo de la alteración del paciente; además, se continuó la administración de bromuro de pancuronio. La reposición volémica se efectuó valorándose las pérdidas insensibles, así como el tipo de traumatismo quirúrgico, y las pérdidas hemáticas transoperatorias.
Se cierra el dial del ISO en el momento que se termina de suturar la fascia. Se valora el despertar de la anestesia, así como la escala de Aldrete a los 5, 10, 15, 30, 45 y 60 minutos.
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Se estudiaron 20 pacientes (n=20) de alto riesgo, en una forma prospectiva, longitudinal y observacional, programados para operación electiva y que cumplieron los criterios de inclusión.
La edad promedio fue de 43.5 años, con un rango de 27 a 60 años (cuadro 1). En cuanto al sexo, predominó el femenino con 14 elementos (70%), en tanto que el masculino tuvo 6 elementos (30%) (cuadro 2); el peso promedio fue de 65 kg. con un rango de 50 a 80 (cuadro 3). En cuanto al tipo de cirugía por especialidades, 8 correspondieron a cirugía maxilofacial (40%), 8 a cirugía oncológica (40%), 2 a oftalmología (10%) y 2 a cirugía general (10%) (cuadro 4). Todos los pacientes manejados se encontraban con complicaciones: 2 pacientes (10%) con hepatitis reciente; 2 pacientes (10%), con asma bronquial; 2 pacientes (10%) con bronquitis crónica; 6 pacientes (30%) obesos y 8 pacientes (40%) con hipertensión arterial sistémica, por lo que todos los pacientes fueron considerados de alto riesgo.
CUADRO I |
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Promedio |
Rango |
Edad |
43.5 |
27.0 - 60.0 |
CUADRO II |
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Sexos |
Total |
Porcentajes |
Masculinos |
6 |
30% |
Femeninos |
14 |
70% |
CUADRO III |
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Promedio |
Rango |
Edad |
65.0 |
50.0 - 80.0 |
CUADRO IV |
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Cirugías |
Total |
Porcentaje |
CMF |
8 |
40.0% |
Oncología |
8 |
40.0% |
Oftalmología |
2 |
10.0% |
Cirugía general |
2 |
10.0% |
La inducción se llevó a cabo con los siguientes medicamentos: ketamina a razón de 2 mg/kg. en los pacientes asmáticos y con enfermedad pulmonar; fentanyl a razón de 5 µg/kg. en los sujetos con hepatitis y en los obesos, y con nalbufina a razón de 300 µg/kg. a los individuos con hipertensión arterial sistémica.
La técnica anestésica utilizada para el mantenimiento fue general, balanceada con ISO como anestésico de base, más narcótico (nalbutafina en dosis única y fentanyl en bolos a razón de 1.5 cada 20 minutos), lidocaína al 2% simple en infusión a razón de 9 mg/kg./hora, la primera hora, y 5 mg/kg./hora, las horas subsecuentes. Se manejaron dos pacientes con ISO más fentanyl (10%); ISO más lidocaína a infusión en ocho pacientes (40%); ISO más nalbufina en 10 pacientes (50%) (cuadro 5).
CUADRO V |
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Técnicas |
Número |
Porcentaje |
Isoflurano más nalbufina |
10 |
50.0% |
Isoflurano más lidocaína en infusión |
8 |
40.0% |
Isoflurano más fentanyl |
2 |
10.0% |
El relajante neuromuscular utilizado fue el bromuro de pancuronio en todos los casos, a una dosis de 80 µg/kg. en la inducción, y durante el mantenimiento se utilizó una media de 76 µg/kg., con un rango de 61 a 92 µg/kg., con un consumo promedio por hora de 23.0 µg/kg. (cuadro 6).
CUADRO VI |
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Inducción |
Mantenimiento |
80.0 µg/kg. |
23.0 µg/kg./hora |
El comportamiento hemodinámico fue el siguiente: la TA sistólica media basal es de 121 ± DE 11, la transoperatoria es una media de 106 ± DE 13.29, que es 12.4% menor, y la final tuvo una media de 117 ± DE 12.51, que es 3.31% menor que el valor basal.
La TA diastólica basal es de una media de 86 ± DE 11.7, la transoperatoria tiene una media aritmética de 75.3 ± DE 10.84, que es 12.2% menor que el valor basal, y el final tiene una media aritmética de 75 ± DE 10.80, que es 12.8% menor que el valor basal.
La TAM basal tuvo una media aritmética de 93.2 ± DE 11.13, la transoperatoria tuvo una media aritmética de 87.8 ± DE 10.72, que es 5.8% menor que el valor basal; el valor final es de una media aritmética de 85.3 ± DE 8.61, que es 8.8% menor al valor basal.
La FC basal tuvo una media aritmética de 85.6 ± DE 7.47, la FC transoperatoria una media aritmética de 87.6%, que es un aumento del 2.3% del valor basal, y la FC final tuvo una media aritmética de 98 ± DE 11.59, que es un aumento del 14.48% del valor basal (gráficas 1-4).
Gráfica 1. Presión arterial sistólica.
Gráfica 2. Presión arterial diastólica
Gráfica 3. Presión arterial media.
Gráfica 4. Frecuencia cardiaca.
La presión venosa central tuvo el siguiente comportamiento: una media aritmética de 6.7 ± DE 1.15. El gasto urinario transoperatorio promedio fue de 135 ml/hora, o sea, 2 ml/kg./hora (cuadro 7).
CUADRO VII |
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Promedio |
Horario |
Orina |
135 ml/hora |
2.0 ml/kg./hora |
Los exámenes preoperatorios Hb, Hto, pruebas de tendencia hemorrágica (TP y TPT), glucosa, urea y creatinina fueron normales. El electrocardiograma y telerradiografía de tórax fueron normales en 18 pacientes (90%), en dos pacientes (10%) el electrocardiograma reflejó trastornos de la conducción septal y la telerradiografía de tórax datos de EPOC y de cor pulmonale crónico.
El volumen porcentual de ISO administrado tuvo un rango de 1.1 a 1.5, con una media aritmética de 1.26 ± DE 0.13, con un sistema semicircular marca Plarre.
La vigilancia de la recuperación anestésica fue calificada al salir del quirófano con Aldrete de 8 y a los 15 minutos de estancia en recuperación de 9. La recuperación cognitiva correcta fue valorada a los 12 minutos.
No se presentó ninguna complicación inherente a la técnica anestésica en el postoperatorio inmediato, ni en las próximas 72 horas.
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El ISO puede ser el halogenado de elección en el paciente de alto riesgo; respecto a su efecto sobre el sistema cardiovascular, el ISO es un depresor cardiovascular, dependiendo de la dosis cuya acción principal recae sobre las arteriolas periféricas y no en el propio corazón. Con ventilación espontánea disminuye la resistencia vascular sistémica en 40 a 50%, principalmente por vasodilatación coronaria y del músculo esquelético, con una disminución de la presión arterial media del 30 a 35%. No modifica ni disminuye los índices de contractilidad cardiaca. El gasto cardiaco aumenta en 15 a 30%, ya que se incrementa la frecuencia cardiaca. Nuestras variables observadas en el comportamiento hemodinámico concuerdan con lo mencionado por estos autores, observándose una disminución de la PAM y un aumento de la FC transoperatoria, así como un descenso proporcional de la TA y un aumento en el final del acto quirúrgico.
El efecto broncodilatador del ISO, como es referido por otros autores, fue benéfico para los pacientes de nuestro grupo de estudio que cursaban con un riesgo respiratorio alto, principalmente para quienes cursaban con asma, ya que no se observaron datos clínicos de broncoconstricción o de resistencia de las vías aéreas.
El comentario de algunos autores acerca del ISO sobre la función renal es que deprime el filtrado glomerular, el flujo sanguíneo renal y el flujo urinario; dicha depresión es clínicamente transitoria e insignificante, ya que los aclaramientos de creatinina en el postoperatorio inmediato fueron similares a los preanestésicos. Nosotros observamos un flujo urinario aceptable en nuestros pacientes estudiados, que concordaba con lo mencionado por estos autores.
Se ha determinado por otros investigadores que la acción del ISO a nivel hepático, en ausencia de factores que puedan ser causa de hepatotoxicidad (como hipoxia, hipotensión, alteración hepática previa y fármacos hepatotóxicos), ha demostrado que el ISO no altera las pruebas de función hepática; concordamos con este criterio, ya que manejamos a dos pacientes con hepatitis reciente, que cursaron sin ninguna eventualidad clínica y reportamos pruebas de función hepática dentro de límites aceptables.
Las dosis de bromuro de pancuronio disminuidas en nuestra población de estudio concuerdan con las de otros autores que opinan que la anestesia con ISO proporciona relajación muscular y potencia el efecto de los relajantes, tanto despolarizantes como no despolarizantes; por lo tanto, reduce el consumo de éstos.
La concentración alveolar mínima que obtuvimos de nuestros pacientes estudiados nos parece aceptable, teniendo en cuenta, desde luego, que se está utilizando una técnica balanceada, y que el CAM debe necesariamente disminuir, y esto fue el resultado de un corto tiempo de despertar anestésico, aunque algunos autores han reportado CAM del ISO hasta de 0.75 a 1.2 vol %.
La valoración por el método de Aldrete encontrada en estos pacientes, así como la recuperación cognitiva correcta a los 12 minutos, compagina con lo expuesto por otros autores que opinan que la menor sensibilidad del ISO a nivel del tejido cerebral, hepático y graso afecta también a su eliminación y a la recuperación postanestésica, habiéndose observado una recuperación cognitiva correcta (apertura de los ojos a la orden verbal) a los 11.4 minutos tras las anestesias con ISO de cuatro horas de duración.
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