Volumen
8 Número 6 Noviembre - Diciembre 1996
Reporte Breve
| Dr. Miguel E. Cámara Rubio Recibido: Noviembre 23, 1996. Aceptado para publicación: Diciembre 4, 1996. |
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Se realizó un estudio prospectivo en los Hospitales General O'Horan de la SSA y HGR Juárez del IMSS, en la ciudad de Mérida, Yucatán, en 60 pacientes de ambos sexos, clasificados ASA I al III, con edades entre los 11 y los 80 años, sometidos a operación de miembro superior por diversas alteraciones, ya sea urgencias o electivas. La técnica anestésica empleada fue bloqueo del plexo braquial vía axilar, usando agujas de 4 cm y calibre veintidós o veintitrés y volumen anestésico de acuerdo con el peso del paciente y abordaje en la vaina del plexo lo más proximal posible e impidiendo una diseminación del anestésico en sentido distal. De 60 bloqueos, exitosos o no, no observamos ningún caso de reacción tóxica local ni general. Cuatro casos se consideraron fracasos. En cinco pacientes se apreció somnolencia y descenso leve de la presión arterial y frecuencia cardíaca. Estos últimos respondieron a la administración de líquidos y medio miligramo de atropina intravenosa. La somnolencia presente también en una parte de los casos como síntoma exclusivo, fuera de considerarla un inconveniente, la hallamos como efecto colateral útil del anestésico empleado. El tiempo de latencia fluctuó entre ocho y 25 min, con un promedio de 17 min, claramente menor que con otros anestésicos locales, con los cuales el retraso hasta que la anestesia es completa (si lo es) constituye una objeción para los planes quirúrgicos.
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It was accomplished a prospective study in the General O'Horan hospital of the SSA and HGR Juárez of the IMSS in the city of Mérida, Yucatán, in 60 patients of one and other sex, classified as ASA I to III, with ages between 11 and 80 years old, operated on the upper limbs from several conditions, either emergencies or elective ones. The employed anesthetic technique was the blockade of the brachial plexus by an axillary approach, using needles of 4 cm and 22 or 23 gauge and anesthetic volume in compliance with the weight of the patient and boarding in the sheath of the plexus as proximal as possible and preventing a distal spread of the anesthetic. On 60 blockades, either successful or not, we did not observe any case of general neither local toxic reaction. Four cases were considered failures. In five patients it was appreciated drowsiness and a mild decrease of the arterial pressure and cardiac frequency. These last ones responded to the administration of fluids and of a half milligram of intravenous atropine. The drowsiness that was present also in a part of the cases as the only symptom, was considered for us as a not undesirable but useful side effect of the anesthetic. The latency time fluctuated between 8 and 25 min, with an average of 17 min, clearly lesser than with other local anesthetics, with which the time that anesthesia requires to be complete (if it is) constitutes an obstacle to the surgical plan.
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E1 bloqueo del plexo braquial por vía axilar es una forma de anestesia regional que se indica para operación de la mano, antebrazo y tercio inferior del brazo, especialmente en pacientes con accidentes de trabajo, asimismo aconsejable en fracturas de miembros torácicos en niños; generalmente éstos han comido cuando son llevados al hospital, lo que dificulta la anestesia general.
Las técnicas perivasculares desarrolladas para proporcionar anestesia de la extremidad superior tienen como base el hecho de que el plexo braquial está envuelto por una extensión de la fascia prevertebral desde las vértebras cervicales hasta la parte distal de la axila.
En el presente trabajo se estudian los resultados obtenidos al practicar a un grupo de pacientes bloqueo del plexo braquial por vía axilar para diversos tipos de cirugía, ya sea de urgencia o electivas. |
El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo en abducción de 90° respecto al hombro, el antebrazo flexionado a nivel del codo y mano en posición supina; con esto la arteria axilar es empujada hacia afuera y el plexo nervioso extendido y fijado.
La arteria axilar se palpa en el surco del hueco axilar, formado por el músculo pectoral mayor y el músculo dorsal ancho; la pulsación de la arteria se sigue distalmente todo lo que se pueda; el lugar de la punción está situado proximalmente a un lado del punto en el que el latido de la arteria axilar desaparece en profundidad; esto ocurre, la mayor parte de las veces, a la altura de la inserción del deltoides. El lugar de inserción debe situarse, a ser posible, proximal para inyectar el anestésico local en dirección medial y rellenar el cilindro vasculonervioso hasta la salida del nervio musculocutáneo.
La palpación de la arteria axilar, clave del bloqueo, se hace estando cómodamente y con la mesa de operaciones a una altura conveniente; se utilizan los dedos de la mano pasiva (índice y medio), tanto como sea posible hasta insinuarlos por detrás del borde externo del músculo pectoral mayor; se separa entonces ligeramente el dedo índice del medio, procurando siempre que el latido arterial se perciba con claridad, localizándose así el sitio de punción para efectuar el bloqueo.
Selección de las agujas
En la mayor parte de los casos, el empleo de agujas de cuatro centímetros y calibres del veintidós o veintitrés es suficiente. Estos calibres son convenientes porque: no oponen una gran resistencia a la introducción del líquido; en caso de lesionar un vaso, son lo suficientemente gruesos para advertir con facilidad el hecho y, en caso de lesionar un nervio, esto será mínimo y presumiblemente sin secuelas.
Modo de introducir la aguja
Se toma con la mano activa el pabellón, como si fuera un lápiz, y se atraviesa la piel; se dirige entonces hacia el tercio externo de la clavícula, inclinando además la aguja hacia la cara anterior de la articulación del hombro, sobre el borde superior de la arteria axilar que en ese momento fijan los dedos de la mano pasiva; el avance de la aguja se hace lento, hasta percibir con claridad la resistencia que le opone la vaina aponeurótica; el avance debe terminarse tres milímetros más después de haber percibido el cambio de resistencia.
La mano que condujo la aguja permanece en su posición, se retira primero la que palpa y, sólo cuando la piel deprimida por la introducción de la misma regrese a su lugar, se retira la mano que fija el pabellón.
Esto es muy importante porque la piel, al regresar a su posición natural, saca la aguja de la vaina.
La aguja así colocada se moverá sincrónicamente con los latidos de la arteria axilar.
Colocando un manguito de presión (no es necesario que esté fuertemente apretado) por debajo de la axila, se evita que el anestésico se difunda distalmente, lo que facilita su difusión hacia arriba y se acrecientan las posibilidades de éxito y la inclusión del nervio musculocutáneo en el bloqueo. El manguito será mantenido diez minutos aproximadamente.
A continuación se inyecta un volumen promedio de cuarenta mililitros de solución anestésica, con una dilución al uno y medio por ciento, con epinefrina al 1/ 400,000 (10 mg/kg. peso); se retira la aguja de la vaina, depositando tres o cuatro mililitros en la grasa axilar, para interrumpir la acción del nervio intercostobraquial de Hirtl.
Esta concentración ha sido escogida a nuestro parecer, a causa de la necesidad de tener, durante una intervención quirúrgica, un buen relajamiento muscular, el cual no siempre se obtiene con soluciones a menor concentración, con las que la actividad motriz se halla parcialmente conservada.
A continuación se aproxima inmediatamente el brazo (aducción); de esta manera se elimina la cabeza humeral como obstáculo para que ascienda el anestésico.
La distribución de los casos se observa en el cuadro 1.
CUADRO 1 |
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Sexo: |
Masculino |
38 casos |
Edad en años: |
De 11 a 20 |
9 casos |
Estado físico: |
Estado físico I |
30 casos |
Se usó isquemia con torniquete neumático previa exsanguinación del miembro torácico con venda elástica de Smarch en 38 casos. Sin isquemia 22 casos (Cuadro 2).
CUADRO 2 |
18 casos de reducción de fracturas (abiertas o por maniobras externas) |
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• Ocurrió bloqueo simpático en todos los casos. Observamos bloqueo motor parcial o total en todos los casos considerados como éxitos.
• Fracasos de sesenta tentativas de bloqueo del plexo braquial; 56 casos fueron excelentes y los cuatro restantes se consideraron como fracasos. Estos últimos se resolvieron de la siguiente manera: dos con infiltración local y los otros dos con una anestesia (ketamina IV en dosis intermitentes a respuesta), que excede el simple complemento anestésico admitido para la cirugía de larga duración.
• Tiempo de latencia. Se trata en este estudio del tiempo necesario para obtener una analgesia que permita el acto operatorio (la aplicación de una pinza sobre la piel del campo operatorio sin que sea percibida por el enfermo). Este tiempo fluctuó entre ocho y veinticinco minutos, claramente menor que con otros anestésicos locales, con los cuales el retraso hasta que la anestesia es completa (si lo es) constituye una objeción para los planes quirúrgicos.
• Duración del acto operatorio. Varió de 30 min a 1.50 h, pero estas cifras deben ser evaluadas considerablemente en razón de la instalación del campo operatorio y de la imprecisión de los horarios para estos tipos de operación.
• Complicaciones de 60 bloqueos, exitosos o no. No observamos ningún caso de reacción tóxica local ni general. En cinco pacientes se apreció somnolencia y descenso leve de la presión arterial y frecuencia cardíaca. estas últimas respondieron a la administración de líquidos y medio miligramo de sulfato de atropina por vía endovenosa.
La somnolencia, presente también en una parte de los casos como síntoma exclusivo, fuera de considerarle un inconveniente, la hallamos como efecto colateral útil del anestésico elegido. |
Nosotros hemos señalado que, como ocurre con las técnicas peridurales, la extensión de la anestesia en el bloqueo del plexo braquial, vía axilar, dependerá primordialmente del nivel en el cual se inyectó el anestésico y del volumen que se inyectó a dicho nivel.
Si la inyección se hace simplemente en la dirección (cefálica) en la cual el anestesiólogo desea que circule el anestésico, la mayor parte se moverá en ese sentido, con muy poco flujo retrógrado; y se puede bloquear por completo la poca solución que escurra en sentido retrógrado cuando se hace la inyección, aplicando simplemente presión digital inmediatamente por detrás de la aguja durante la inyección.
De acuerdo con A. Winnie, la obstrucción anatómica principal al flujo central de las soluciones anestésicas inyectadas en la vaina axilar, es proporcionada por la cabeza del húmero; esta obstrucción es máxima con el brazo en abducción de (90' o más), y disminuye hasta ser inexistente al llevar el brazo a un lado del cuerpo. Nosotros, después de retirar la aguja y terminar con la presión digital, llevamos el brazo de nuevo con rapidez hacia el lado correspondiente del cuerpo.
Hemos considerado que con el uso de la lidocaína con epinefrina al 1/400,000, aunado a un tiempo de latencia menor, las potenciales reacciones tisulares debidas a los vasoconstrictores utilizados son menos probables.
Los casos considerados como fracasos debemos atribuirlos a técnica deficiente, tal vez por una mala estabilización de la aguja, después de penetrar la vaina axilar, con lo cual se permite que la piel, al regresar a su posición natural, saque la aguja de la vaina, con la consecuente inyección de anestésico fuera de la misma.
La cantidad elegida de anestésico dependerá de la corpulencia del paciente, pero asimismo se considerará la probable duración del acto quirúrgico a seguir.
Las modificaciones a la técnica clásica, consistentes en una juiciosa selección de la longitud y calibre de la aguja, de acuerdo con la corpulencia del paciente, el cuidado de mantener la aguja en su sitio, la utilización de mayores volúmenes que nos garanticen un contacto a mayor presión y en mayor longitud del agente anestésico con los troncos nerviosos y la inyección del anestésico en sentido proximal de la vaina, para alcanzar los troncos nerviosos que casi siempre la abandonan proximalmente, concuerdan con la superación de los resultados obtenidos siguiendo la técnica clásica; ya que la cortedad de la aguja y lo estrecho de su luz dificultan (aguja 26 corta), primero el abordaje fácil de la vaina y sobre todo mantener la aguja dentro de ella; segundo, el hecho de depositar a través de un calibre tan delgado un volumen grande de anestésico no permite hacerlo más que lentamente y en esta forma la distensión de la vaina es poco satisfactoria. Si a eso agregáramos un volumen reducido y la concentración del 2%, unos cuantos mililitros depositados fuera de la vaina en forma inadvertida, necesariamente se traducirán en bloqueos incompletos.
Y, por último, tenemos el convencimiento de que este bloqueo es la base para la solución del problema anestésico de la operación de los miembros torácicos, sobre todo en pacientes con enfermedad agregada o con estómago lleno. |