Volumen
8 Número 6 Noviembre - Diciembre 1996
Artículo de Revisión
| Dra. Martha Kim. León Dr. Ramón de Lille Fuentes Dr. Oscar Jiménez Gancedo Dra. Silvia Chaparro Hernández Dra. Ángeles Martínez Arenas Dr. Carlos Rodríguez Celaya Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dra. Martha Kim León, Hospital Ángeles Del Pedregal, Consultorio 243, Camino A Sta. Teresa Núm. 1055, Col. Héroes De Padierna, Cp 10700, Df. Recibido: Octubre 11, 1996. Aceptado para publicación: Diciembre 2, 1996. |
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Los procedimientos invasivos forman parte del manejo multidisciplinario del dolor agudo y crónico e involucran nervios espinales, sistema nervioso simpático, neuroeje e hipófisis. Con el objetivo de dar una panorámica acerca de las posibilidades diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, así como de la evolución de las técnicas empleadas para determinar el tipo de fibras que intervienen en la transmisión dolorosa, se revisó la literatura, observando eficacia de la neurólisis en pacientes con dolor por cáncer, incluso en aquellos con metástasis óseas diseminadas por tumores hormono-dependientes en los cuales la técnica estereotáctica para neuroadenólisis proporciona alivio del dolor difuso intratable o que requiere dosis altas de opiáceos para su control, evitando su uso en pacientes con dolor crónico no maligno, donde se indica en casos seleccionados por el riesgo de desarrollo de anestesia dolorosa, por lo que de modo paralelo se han iniciado técnicas de administración de anestésicos locales de larga duración, esteroides de depósito, opiáceos y agentes antinociceptivos que dan una nueva perspectiva al desarrollo de las inhibiciones nerviosas en la clínica del dolor.
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The invasive procedures are a part of the multidisciplinary management of the acute and chronic pain and involve spinal nerves, sympathetic nervous system, neural axis and hypophysis. In order to provide an overview of the possibilities of diagnosis, prognosis and therapeutics, as well as of the evolution of the techniques employed to determine the type of fibers that are involved in pain transmission, the literature was reviewed, observing the efficiency of the neurolysis in patients with pain due to cancer, including those with bone metastasis disseminated by hormono-dependant tumors in which the stereotactic technique for neuroadenolysis provides relief of the diffuse pain that can't be treated or that requires high doses of opiates to control it, avoiding to use it in patients with chronic non malignant pain where it is indicated in selected cases due to the risk of the development of painful anesthesia; therefore, parallely, it has been started the use of techniques for the administration of local long-action anesthetics, opiates and antinociceptive drugs that constitute a major improvement in the development of nerve inhibition in the clinic of pain.
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Observaciones modernas de sociedades primitivas nos muestran que desde tiempos prehistóricos el hombre ha intentado explicar los aspectos tanto físicos como espirituales del dolor y la enfermedad, incluyendo en ello actividades rituales, plantas medicinales, manipulación física y aplicación de calor, frío o fricción.
Durante la Edad Media o "era de la superstición" aparecen elementos místicos, sin evolución de métodos científicos y experimentales.
El Renacimiento marca una etapa de cuestionamiento, tratando de comprender la fisiología como base para el desarrollo del tratamiento del dolor. Posteriormente, durante el siglo XVI, el cirujano francés Paré se introduce en el estudio y búsqueda de métodos para reducir el dolor quirúrgico, seguido de James Moore en el año de 1784, quien describe su técnica en Un método para prevenir o disminuir el dolor en cirugía, utilizando un aparato que proveía compresión.
En el año de 1873 Esmarch refina el método empleando una banda alrededor de la porción proximal de la extremidad. En 1898 Heinrich Braun establece que la compresión de los nervios resulta en anestesia.
De manera paralela y como respuesta a la búsqueda de nuevas opciones, se experimenta con la anestesia por congelación, obteniendo éxito limitado.
El poder del opio para alivio del dolor fue reconocido durante el Renacimiento y para el año de 1817 Sertüer inicia el tratamiento con morfina. En septiembre 15 de 1884, Köller reporta por vez primera la aplicación de anestesia local, que emplea en oftalmología, utilizando en ese momento histórico el único anestésico descubierto: la cocaína. Con el paso del tiempo se popularizó para múltiples tipos de intervenciones, introduciendo técnicas de bloqueos nerviosos, anestesia espinal, epidural y caudal, y posteriormente se extendió como método para el alivio de dolor agudo y crónico. Sin embargo, para principios del siglo XX se nota la preocupación de los médicos por los efectos tóxicos y adictivos, llevando a la búsqueda de alternativas y nuevos agentes con el efecto terapéutico deseado y con menos efectos adversos.
En la actualidad la investigación científica ha logrado una comprensión razonable de los mecanismos y por ende del tratamiento del dolor quirúrgico y el traumatismo resultante; sin embargo, aún existen áreas, como son el alivio de dolor crónico no maligno y dolor por cáncer, con fisiopatogenia no muy clara o aún desconocida. El dolor crónico representa una situación frustrante para el paciente y el clínico, cuando éste se presenta con incremento del dolor, decremento en la función, alteraciones psicológicas, sentimientos de empeoramiento, depresión y dificultad para la vida de relación.
Esta área se muestra, por lo tanto, como un reto, incluyendo al dolor de origen simpático, síndromes como causalgia, distrofia simpática refleja, dolor de miembro fantasma y dolor visceral. Estos síndromes se han ligado a cambios fisiopatológicos en el sistema nervioso central, requiriendo un conocimiento claro para abordar su posible tratamiento.
Entre los años de 1930 a 1945 ocurrió un desarrollo importante en el manejo del dolor: el cirujano francés Leriche fue el primero en identificar al dolor crónico como un estado patológico relacionado con el sistema nervioso simpático. Para el año de 1943, Livingstone publica un libro memorable donde explica los mecanismos de la causalgia y otros síndromes relacionados. Estos escritos estimularon el estudio, diagnóstico y alivio del dolor y los bloqueos simpáticos se popularizaron, implicando a los haces nerviosos en el dolor de origen oscuro. Rovenstine, Woodbridge, Ruth, Labat, Mandle y Wertheim, así como otros anestesiólogos, inician entonces el diagnóstico y tratamiento del dolor con técnicas de bloqueos terapéuticos.
Durante la Segunda Guerra Mundial, Beecher realiza observaciones en heridos de batalla, así como Bonica y Alexander, quienes desarrollan otras técnicas acerca de dicho proceso. Ya para la posguerra, muchas clínicas del dolor se integran, formadas por un equipo de especialistas relacionados con las alteraciones ocasionadas por el dolor, quienes participan de manera activa con especial énfasis en el conocimiento global del dolor crónico.
Conociendo la historia y evolución de las múltiples modalidades terapéuticas, tenemos la oportunidad de emplear aquellos elementos que han demostrado ser efectivos para el control sintomático del dolor tanto agudo como crónico. Estas modalidades incluyen procedimientos no invasivos, ya sea farmacológicos o no farmacológicos, e invasivos, los cuales son motivo del presente estudio, por lo que nos enfocaremos a su conocimiento.
La analgesia regional, también llamada analgesia de conducción o bloqueos nerviosos, encuentra su era dorada de los años 1900 a 1940, ya que la introducción de nuevos anestésicos locales más seguros populariza su empleo para diagnóstico y tratamiento del dolor. En el año de 1900, Schlösser experimenta con alcoholización del tronco del nervio trigémino para el tratamiento del tic doloureux , dando la pauta a otras múltiples intervenciones en diversos nervios involucrados en alteraciones acompañadas de dolor. A finales de 1920 Dogliotti desarrolla el bloqueo epidural, así como también el empleo clínico del alcohol absoluto en el espacio subaracnoideo, provocando la rizotomía química para el tratamiento del dolor intratable.
De modo paralelo, Doppler emplea fenol para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica aplicado alrededor de los vasos sanguíneos. En 1929, Woodbridge inyecta alcohol en el canal sacro para alivio del dolor en pacientes con cáncer de vejiga, técnica también utilizada por Labat.
Durante los años posteriores a 1950, se introduce un anestésico local, la lidocaína, así como el empleo de fenol intratecal por Maher. Una década después, surgen la mepivacaína y prilocaína, seguidas de anestésicos de acción prolongada, la bupivacaína, etidocaína y más recientemente ropivacaína.
Aparecen una serie importante de estudios que explican los diferentes niveles de bloqueo simpático, la analgesia obtenida con bloqueos continuos epidurales, subaracnoideos o axilares y efectos sobre los diferentes sistemas orgánicos.
Durante 1950 y 1960, el bloqueo del plexo braquial, cervical y lumbar, el bloqueo espinal diferencial, la simpatectomía lumbar percutánea y refinamiento de otras técnicas ya descritas en nervios craneales y espinales se estudiaron más a fondo. Posteriormente, en 1970, se publican numerosos informes de su uso para alivio del dolor por cáncer y otros síndromes. Al mismo tiempo, Moricca inicia la utilización de la neuroadenólisis química, que posteriormente denominó "neuroadenólisis de la pituitaria".
La analgesia regional con anestésicos locales incluye técnicas de bloqueo de terminaciones nerviosas, axones, cuerpos celulares de nervios periféricos, somáticos y simpáticos para el tratamiento del dolor. Impulsos nerviosos tanto aferentes como eferentes pueden ser interrumpidos por agentes anestésicos locales. El curare y otros relajantes musculares (por medio del bloqueo de los impulsos somáticos motores a nivel de la unión mioneural), los opiáceos (mediante el bloqueo de los impulsos nociceptivos a nivel espinal y otras partes del neuroeje) y otros fármacos con acciones antagonistas de los neurotransmisores amplían el campo de conocimientos fisiológicos y farmacológicos en la neuroconducción.
La analgesia local o regional es efectiva en el manejo de los pacientes con dolor agudo o crónico, ya que la interrupción del ingreso de impulsos nociceptivos o el bloqueo de estas fibras detiene la aferencia de mecanismos reflejos anormales que contribuyen a la patogénesis de algunos síndromes dolorosos, como en el dolor de origen radicular, donde Hasue posula, basado en resultados clínicos y experimentales, que la fisiopatología está dada por la intervención de raíces nerviosas con cambios mecánicos y circulatorios secundarios. Por ejemplo, sustancias inflamatorias formadas por la degeneración discal y facetaria hacia la raíz nerviosa causan una radiculitis química.
Estos cambios, seguidos de alteraciones de las fibras nerviosas, incluyen bloqueo del flujo axonal y desmielinización, causando descargas ectópicas y comunicación cruzada. Pueden estar presentes alteraciones de síntesis y transporte de péptidos. Este mecanismo multifactorial, finalmente, da como resultado sensibilización a nivel del sistema nervioso central y sistema nervioso periférico, causando dolor radicular.
El bloqueo simpático puede emplearse para eliminar la hiperactividad simpática que contribuye a la fisiopatología del dolor postoperatorio o postraumático, así como en síndromes dolorosos crónicos; además, el incremento del flujo sanguíneo disminuye el daño a tejidos y restablece la homeostasis tisular.
El bloqueo de fibras amielínicas C y B preganglionares y fibras mielinizadas A delta nociceptivas puede obtenerse con bajas concentraciones de anestésicos locales y efecto mínimo en función somatomotora.
En algunas condiciones, el bloqueo de nervios somáticos puede aliviar espasmos musculares severos.
Existen pruebas de que el bloqueo aferente (nociceptivo) o eferente (simpático) puede producir alivio transitorio en el dolor de origen central; este efecto resulta de la alteración del tránsito neural o de la actividad neural desordenada en el neuroeje. El dolor central ha tenido respuesta a la administración intravenosa de anestésicos locales, probablemente por depresión de la actividad evocada de fibras C aferentes en la médula espinal.
Las indicaciones para su realización se basan en el objetivo de su aplicación, ya sea empleado como diagnóstico, pronóstico, profiláctico o terapéutico o en una combinación de estos elementos.
Los bloqueos diagnósticos ayudan al médico a:
• Localizar el sitio anatómico o fuente del dolor.
Los bloqueos pronósticos pueden ser de ayuda de diferentes maneras:
• Proveen al paciente de la posibilidad de experimentar cambios sensoriales y otros efectos de procedimientos neuroablativos.
Los bloqueos profilácticos que pueden ayudar al paciente:
• Aplicados antes del inicio del dolor postoperatorio, reduciendo la intensidad de su presentación.
Los bloqueos terapéuticos se emplean basados en las siguientes observaciones:
• Proveen un alivio óptimo del dolor en trastornos autolimitados (p. ej., postoperatorio, postraumático o enfermedad visceral aguda).
Por muchos años el empleo de bloqueos nerviosos se realizó de manera empírica con fallas frecuentes y complicaciones inexplicadas. Con la finalidad de eliminar estos obstáculos, el médico debe contar con los siguientes requisitos:
• Conocer los síndromes dolorosos y su fisiopatología, signos y síntomas y todas las medidas diagnosticas y terapéuticas aplicables a cada paciente.
• Saber cuáles son las ventajas, desventajas, limitaciones y complicaciones que cada procedimiento conlleva para tener una perspectiva adecuada y capacidad de elección del mejor tratamiento o combinaciones de éstos.
• El médico debe ser un especialista en la técnica por medio del conocimiento de la anatomía y las bases del procedimiento, la farmacología de los anestésicos locales, los efectos esperados con el procedimiento, así como los efectos colaterales y posibles complicaciones de cada técnica, su prevención y tratamiento temprano.
El paciente debe recibir toda la información referente al procedimiento a realizar y debe obtenerse su aceptación, tomando en cuenta que la técnica empleada no es una panacea y que generalmente requerirá suplemento con otras medidas terapéuticas.
Aplicaciones Locales de la Analgesia Regional
La infiltración con anestésicos locales a través de las estructuras corporales, así como su aplicación en membranas mucosas es simple. Mediante la interrupción del estímulo nociceptivo, se pueden aliviar algunos signos y síntomas.
Dolor agudo
• En el dolor postoperatorio, a nivel de la cicatriz quirúrgica, como aplicación única o a través de un catéter con múltiples orificios para repetición múltiple y lograr una duración mayor.
• Bursitis aguda, donde la administración de anestésicos locales puede acompañarse de esteroides.
• Tendinitis, ya sea bicipital, epicondilitis lateral, medial o a nivel del manguito rotador, donde pueden emplearse la infiltración con anestésicos de larga duración y mezclas con esteroides.
• Espasmo muscular, el cual se desarrolla de manera refleja ante lesiones en diversas localizaciones, particularmente a nivel lumbar, donde la infiltración provee alivio mientras pueden aplicarse otras medidas terapéuticas.
Dolor crónico
• Cicatrices dolorosas; éstas desarrollan puntos desencadenantes de dolor, así como hiperestesia e irradiación dermatómica. La infiltración con solución de bupivacaína al 0.25% en aproximadamente seis ocasiones con un intervalo de tres a cinco días, ocasionalmente produce un alivio persistente. Si este método no obtiene los resultados esperados, la aplicación de esteroides de depósito en estos sitios puede mostrar efectividad.
• Neuromas dolorosos, ocasionados por atrapamiento, por sección nerviosa traumática postquirúrgica o postamputación. En estos pacientes se ha observado que la inyección de anestésicos locales y esteroides de depósito puede suprimir las descargas nerviosas ectópicas.
• Síndromes miofasciales, cuando presentan puntos gatillo. Ésta es una de las aplicaciones clínicas más efectivas para el manejo de anestésicos locales.
• Artritis, la inyección intraarticular de una solución de anestésico local solo o, en casos seleccionados, combinado con esteroides, está indicada en el diagnóstico y tratamiento de procesos dolorosos relacionados con articulaciones mayores en extremidades y columna.
• Síndrome facetario, mediante la inyección intraarticular de anestésicos locales en la articulación facetaria a nivel lumbar, torácico o cervical. El empleo de esteroides de depósito a este nivel ha tenido resultados controversiales. Sin embargo, se han aplicado también sustancias neurolíticas y lesiones por radiofrecuencia en estos sitios bajo control radiológico.
Bloqueo de Nervios Espinales
Por afuera del canal raquídeo los nervios pueden ser bloqueados en la región paravertebral con puntos de abordaje en su trayecto. Los procedimientos accesibles son los mencionados a continuación.
Nervios espinales cervicales.
• Bloqueo paravertebral.
Nervios espinales torácicos.
• Bloqueo paravertebral.
Nervios lumbares y sacros.
• Bloqueo paravertebral lumbar. Bloqueo transsacro.
El abordaje de nervios somáticos ha sido claramente descrito, así como sus complicaciones; existen varias publicaciones acerca de su aplicación.
Lonnqvist, en su estudio comparativo entre bloqueo epidural vs. bloqueo paravertebral para control del dolor postoperatorio en niños sometidos a operación renal, informa una eficacia similar e incluso superior, medida de acuerdo con requerimientos de morfina para el bloqueo paravertebral, lo cual nos ofrece una alternativa novedosa, mediante bloqueo paravertebral torácico continuo.
El dolor post-toracotomía produce severos cambios en la fisiología pulmonar. Llevando a cabo el procedimiento conocido como "analgesia preventiva", en conjunción con bloqueo intercostal continuo, Richardson y sus colaboradores reportan que mediante la aplicación de estos principios pueden minimizarse las alteraciones en la función pulmonar posterior a la toracotomía.
En este mismo sentido, de acuerdo con las ventajas ofrecidas en el control del dolor agudo, Kinnard emplea el bloqueo a nivel interescalénico para pacientes a los que se realiza acromioplastia descompresiva, encontrando que la técnica empleada para el alivio del dolor postoperatorio provee mejores condiciones generales y disminuye el tiempo de hospitalización.
Los bloqueos de conducción tienen ventajas importantes sobre los bloqueos espinales para cirugía de miembros pélvicos; la complejidad de la inervación comparada con los miembros torácicos es más aparente que real, y es esencial una buena comprensión de los espacios de distribución, así como de las vías nerviosas. Usualmente estas técnicas se clasifican en dos grupos: bloqueos proximales y distales. En situaciones de urgencia, los bloqueos proximales se realizan por lo regular con anestesia ligera, con ayuda de un neuroestimulador; los bloqueos proximales más empleados son: el femoral, el ciático y en menor grado el de plexo lumbar. Los bloqueos distales pueden ser tan satisfactorios como los proximales, pero el efecto obtenido es analgesia en sólo una pequeña área (con el paciente despierto y cooperador). Ambas técnicas son buenas alternativas de bajo costo y riesgo.
Bloqueo a Nivel del Sistema Nervioso Simpático
Se ha reconocido la relación entre el sistema nervioso simpático y múltiples síndromes. Asimismo, existen pruebas de que la interrupción de algunas porciones de este sistema ha sido benéfica en pacientes con enfermedad a este nivel. Como ya se conoce, estas vías pueden abordarse a diferentes niveles, indicándose en trastornos tales como: dolor regional complejo (DRC) tipos 1 y 11, síndromes postamputación. enfermedad vascular periférica, dolor visceral, neuralgia postherpética y dolor por cáncer que incluya estas vías nerviosas.
En enfermedades complejas, como el DRC tipo 1, se ha observado que el diagnóstico temprano es esencial, suplementando el diagnóstico clínico con temperatura digital, rastreo óseo y radiografías digitales. Dzwierzynski y Sanger estudiaron a un grupo de pacientes con diagnóstico de DRC tipo 1 en miembros superiores, realizando bloqueos de plexo estelar confirmado por la presencia de signo de Horner y temperatura aumentada de la extremidad, indicándose cada dos semanas hasta que el dolor desaparecía; sin embargo, aquellos que no respondían al tratamiento recibieron bloqueo intravenoso regional con bretilio. Se observó que el tratamiento multimodal de los pacientes requirió de intervención psicológica, fisioterapia, terapia de relajación y ocasionalmente biorretroinformación, aunado al tratamiento descrito, con la finalidad de obtener mejores resultados y romper el círculo doloroso, retornando al paciente a una función productiva.
Las alteraciones vasculares oclusivas han sido campo de investigación con este tipo de técnicas, considerándose como menos agresivas que los procedimientos quirúrgicos habituales.
Las técnicas clásicas para el abordaje incluyen apoyo radiológico para verificar el sitio a bloquear. En la actualidad, además del control fluoroscópico tradicional, se ha propuesto el empleo de la tomografía axial computada (TAC), ya que en estudios realizados con esta técnica radiológica, la frecuencia de complicaciones o falla para alcanzar el sitio adecuado disminuye.
Como se mencionó previamente, otra alteración en la que se ha observado afectación del sistema nervioso simpático es la neuritis herpética, así como la neuralgia postherpética secundaria a la infección por el virus herpes zoster varicela. Winnie y Hatwell observaron la relación entre el tratamiento de la neuritis herpética y la prevención de la neuralgia postherpética, incluyendo para ello, la duración de los síntomas hasta el tiempo del tratamiento invasivo, el número de bloqueos requeridos para alivio del dolor y si existía con ello prevención de la neuralgia postherpética, y encontraron que los bloqueos simpáticos fueron efectivos para aliviar el dolor y prevenir la neuralgia en más de 80% de los pacientes tratados en un tiempo de hasta dos meses desde el inicio de la fase aguda; posterior a ello, la eficacia disminuyó drásticamente; consideraron que el alivio se relaciona con la restauración del flujo sanguíneo intraneural, previniendo la destrucción de fibras asociadas con el desarrollo de las complicaciones, por lo cual, sólo tiene efectos al inicio de la enfermedad.
Con el conocimiento previo, los bloqueos pueden usarse de manera transitoria o permanente. Estos últimos están indicados generalmente en los pacientes con alteraciones malignas, encontrando las siguientes ventajas:
• En contraste con el dolor somático, el visceral o causálgico reporta un alivio superior con bloqueos nerviosos que con tratamiento farmacológico.
• Cuando se realizan apropiadamente, la destrucción de los nervios simpáticos no se acompaña de alteraciones en la fuerza muscular, ni de sensibilidad táctil.
• La mejoría del flujo sanguíneo puede ser benéfica.
• En contraste con la destrucción de nervios somáticos, la neuritis y el desarrollo de dolor por desaferentación no conllevan riesgo significativo.
Bloqueo del Neuroeje
En este nivel los bloqueos pueden realizarse en el espacio subaracnoideo o epidural, con finalidad diagnóstica o diferencial, pronóstica y/o terapéutica.
Bloqueo diferencial subaracnoideo
Se introdujo como un método efectivo para conocer el origen del dolor o las vías involucradas. La técnica intenta discernir si el dolor es de origen central o periférico, somático, simpático o visceral.
La técnica se basa en el conocimiento de que las fibras de diferente calibre pueden bloquearse a concentraciones conocidas de anestésicos locales. Se cree que las fibras delgadas simpáticas, de axones preganglionares, en el espacio subaracnoideo, son susceptibles a concentraciones de anestésicos locales que no bloquean impulsos nociceptivos somáticos, y que las fibras A delta y C de nervios somáticos pueden bloquearse con concentraciones que no bloquearían fibras A, beta y A alfa que conducen funciones táctiles y motoras respectivamente.
Bloqueo subaracnoideo
Con el conocimiento de la técnica, el bloqueo puede realizarse con anestésicos locales para el manejo del dolor agudo y aún crónico, cuando se emplea como pronóstico de la respuesta, previo a la administración de agentes neurolíticos.
Bloqueo epidural
Pueden utilizarse anestésicos locales o agentes neurolíticos, ya sea por vía caudal (a través de hiato sacro), lumbar, torácico o cervical. El bloqueo epidural se emplea para el tratamiento del dolor agudo; sin embargo, en el dolor crónico se ha considerado la aplicación de sustancias tales como esteroides, como en la neuralgia postherpética, en que se combina anestésico local más esteroides de depósito, con buenos resultados administrados durante los primeros seis meses posteriores al cuadro agudo. En el dolor crónico de espalda también se utilizan, intentando depositar los medicamentos lo más cercano al sitio dañado y con un intervalo de dos a tres semanas y con dosis de acetato de metilprednisolona de 40 a 80 mg, esto basado en el tiempo de supresión adrenal que puede ocasionar. En el dolor crónico a nivel de cuello, la inyección indicada es a nivel de C7 a T1, aunque pueden abordarse otros espacios intervertebrales, con riesgo mayor de lesión medular.
Opioides Intraespinales
Los receptores opiáceos fueron identificados en el sistema nervioso en el año de 1973, y en 1977 grandes poblaciones de receptores se encontraron en astas dorsales de la médula espinal. Estas observaciones, aunadas al descubrimiento de opiáceos endógenos, llevaron a la búsqueda del efecto de su aplicación intratecal para producción de analgesia. Revisiones detalladas sobre la fisiología y farmacología, así como el efecto analgésico producido por opioides a este nivel fueron reportadas por Benedetti, Bonica y Yaksh. En 1979, Wang informa el empleo intratecal para alivio del dolor por cáncer y en el mismo año, Behar encuentra el mismo efecto a nivel epidural. Posteriormente y con la difusión de su uso, aparecen publicaciones acerca de sus efectos secundarios.
Aplicaciones clínicas
• Dolor agudo.
• Dolor postoperatorio. Aunque puede emplearse la vía subaracnoidea, existe una mayor aceptación por la epidural, ya que aún en el empleo continuo hay menor riesgo de complicaciones (por ejemplo, cefalea postpunción); la indicación se relaciona con el tipo y nivel de la operación, así como con las características del paciente. Existen reportes de su utilización en cirugía general, urológica, ginecológica, ortopédica, cardíaca, torácica, a nivel de sistema vascular periférico, pediátrica (principalmente genital) y en dolor postcesárea.
• Dolor postraumático. Pequeñas dosis de morfina han mostrado efectividad en el control del dolor que acompaña a las fracturas costales; su ventaja sobre la bupivacaína epidural es su duración prolongada sin efecto hipotensor.
La morfina subaracnoidea o epidural se emplea en pacientes politraumatizados y en aquellos con soporte ventilatorio. La eficacia en pacientes inconscientes o semiconscientes se mide por la disminución de analgésicos por vía parenteral para eliminar los signos objetivos de dolor.
• Otras enfermedades agudas. En el dolor por infarto al miocardio la analgesia por estas vías es de inicio más temprano, mayor duración y más potente. La meperidina epidural se ha empleado exitosamente en el control del dolor isquémico secundario a infarto renal o en pacientes con adenocarcinoma. Otras alteraciones incluyen: prolapso de disco, tromboflebitis, neuritis por herpes zoster, nefrolitiasis y espasmo muscular en compresiones medulares.
• Dolor por cáncer. El alivio objetivo se basa en la disminución de dosis de analgésicos complementarios y coadyuvantes. Con la progresión de la enfermedad y el incremento del dolor, los opioides deben combinarse con anestésicos locales o suplementar la analgesia por otras vías.
• Inyección intracerebroventricular. En pacientes con cáncer avanzado y dolor concomitante, la inyección de opioides en los ventrículos laterales ofrece una opción terapéutica sintomática. Las complicaciones incluyen: disfunción del reservorio y contaminación, lo que acarrearía meningitis secundaria. Los efectos más frecuentemente encontrados son: náusea y somnolencia.
• Dolor crónico no maligno. Existen pocos reportes de experiencia con opioides subaracnoideos en pacientes con síndromes dolorosos crónicos no malignos; sin embargo, a nivel epidural y aunado a esteroides de depósito, se emplean en pacientes con dolor lumbociático, neuropatía herpética o postraumática, con buenos resultados. Magura y sus colaboradores emplean opioides epidurales para pacientes con: dolor isquémico por enfermedad vascular periférica, causalgia, síndrome de costilla cervical y fracturas vertebrales antiguas. El empleo continuo de éstos podría producir efectos secundarios e hipercorticismo, con mayor daño que beneficio. Los opioides intraespinales representan un arma poderosa en el control del dolor severo.
El modo selectivo con que bloquean la transmisión nerviosa ofrece ventajas sobre el empleo de otras técnicas. Dado que conllevan complicaciones potenciales, debe seleccionarse el tipo de paciente que puede ser candidato y posterior a ello llevar a cabo una vigilancia estricta.
Bloqueos Neurolíticos
Los bloqueos neurolíticos constituyen una alternativa importante que ofrece un alivio significativo del dolor en pacientes con dolor severo causado por cáncer avanzado, algunos tipos de neuralgia y condiciones incurables, como enfermedad vascular oclusiva. Esto es particularmente cierto en situaciones en que los neurocirujanos descartan la realización de procedimientos quirúrgicos.
Las técnicas de neurólisis de nervios craneales, espacio subaracnoideo, plexo celíaco, plexo lumbar, etc., cuando se ejecutan adecuadamente, resultan en un alto grado de éxito y una frecuencia aceptable de efectos colaterales en pacientes en que no se hubiese logrado un alivio satisfactorio del dolor con otros métodos.
Los agentes neurolíticos que se han descrito para su empleo son:
• alcohol etílico.
Los agentes neurolíticos como alcohol, fenol y glicerol inyectados alrededor del nervio o en el mismo producen cambios fisiopatológicos de grados variables, dependiendo de la concentración del agente y el contacto con los tejidos nerviosos. Estos agentes se aplican sobre la superficie del nervio o raíces nerviosas.
En el espacio subaracnoideo alteran la permeabilidad perineural y permiten el acceso a los axones y ocasionalmente a las células nerviosas. La inyección intraneural produce daño nervioso severo consistente en anomalías axonales y degeneración walleriana. Las lesiones por frío (crioterapia) o por calor (radiofrecuencia) producen resultados similares. Las variaciones en la concentración provocan cambios variables; el nervio debe ser dañado lo suficiente como para producir degeneración walleriana y alivio prolongado del dolor. La persistencia de la lámina basal alrededor del eje de la célula de Schwann debe permitirse para evitar la formación de neuromas dolorosos, en contraste con la sección nerviosa con métodos quirúrgicos, donde invariablemente existirá formación de neuromas. Esta diferencia por sí misma justifica el empleo de agentes neurolíticos y la interrupción quirúrgica de nervios periféricos en el tratamiento del dolor crónico.
Bloqueo de Nervios Craneales
Para obtener óptimos resultados con este procedimiento deben tomarse en cuenta las consideraciones hechas para cualquier tipo de procedimiento invasivo. Es ideal realizar dos o tres bloqueos pronósticos previos con anestésicos locales de larga duración para determinar si el bloqueo neurolítico planeado puede proveer alivio del dolor satisfactorio, así como brindar la oportunidad al paciente para evaluar el grado de alivio del dolor y la alteración sensitiva que existirá con el bloqueo definitivo.
Los bloqueos indicados son:
• Bloqueo del ganglio de Gasser.
Bloqueos Neurolíticos del Neuroeje
La inyección de agentes neurolíticos dentro de los espacios subaracnoideo, extradural o subdural es uno de los métodos más efectivos en el alivio del dolor intratable causado por cáncer avanzado o terminal. El empleo de estas técnicas para el tratamiento del dolor de causa no maligna es controversial.
Bloqueos Neurolíticos del Eje Simpático
El eje simpático puede abordarse a diferentes niveles de acuerdo con la inervación simpática del área dolorosa. El dolor mediado por el sistema nervioso simpático puede ser de origen neuropático, asociado a lesión del tejido per se (p. ej. síndrome de Pancoast, plexopatía lumbosacra, dolor regional complejo) o de origen visceral.
En el dolor visceral, el daño en órganos inervados por el sistema nervioso autónomo, cuando las fibras se encuentran intactas, es el responsable de la transmisión del estímulo nocivo (p. ej., metástasis hepáticas, obstrucción intestinal e isquemia); adicionalmente, depósitos microscópicos ocultos de invasión tumoral perineural pueden contribuir en el dolor en este último grupo. Los bloqueos nerviosos raramente pueden aliviar el dolor de participación visceral. Posterior a la institución de modalidades invasivas, debe adecuarse un esquema farmacológico y otras medidas conservadoras para llevar a cabo un control adecuado.
Los niveles abordados habitualmente son:
• Ganglio cervicotorácico (cerebro, meninges, ojos, oídos, lengua, faringe, laringe, glándulas de la piel de la cabeza, cuello y extremidades superiores).
• Ganglio torácico (contenido mediastinal, esófago, tráquea, bronquios, pericardio, corazón, aorta torácica, pleura, pulmón).
• Nervios esplácnicos (estómago, hígado, páncreas, colon transverso, suprarrenales).
• Plexo celíaco (tracto gastrointestinal, porción distal del esófago a la mitad del colon transverso, hígado, glándulas adrenales, uréteres, vasos abdominales). Ganglios lumbares (piel y vasos de extremidades inferiores, riñones, uréteres, colon transverso, testículos).
• Plexo hipogástrico (colon descendente y sigmoides, recto, fondo vaginal, vejiga, próstata, uretra prostática, testículos, vesículas seminales, útero y ovario).
• Ganglio impar (perineo, recto distal y ano, uretra distal, vulva y tercio distal de vagina).
Bloqueo Neurolítico de Nervios Espinales Somáticos
Basados en la experiencia clínica con bloqueos neurolíticos de nervios somáticos, debe tenerse en cuenta que en especial los pacientes con cáncer terminal son los candidatos idóneos para este tipo de procedimientos, ya que durante la regeneración nerviosa los pacientes pueden experimentar neuralgia severa, incluso con dolor mayor al que indicó el procedimiento; asimismo, debe conocerse el daño nervioso potencial con pérdida de la fuerza muscular y debilidad del territorio afectado.
Cuando se ha seleccionado el procedimiento para el paciente con dolor crónico no maligno se ha observado efectividad para: cistitis, síndrome por atrapamiento de nervios abdominales y coccigodinia y neuralgia postherpética.
Es conocido el método de la neurólisis epidural, selectiva, secuencias con fenol en solución acuosa.
Neuroadenólisis de la Pituitaria
Este procedimiento puede considerarse en aquellos pacientes con actividad metastásica ósea diseminada, donde otros bloqueos neurolíticos son imprácticos o no producen adecuado control del dolor, o ambas cosas. Se ha discutido mucho el mecanismo de acción; algunos investigadores tratan de explicar que el alivio del dolor se produce al eliminar las hormonas producidas por la pituitaria relacionadas con la transmisión nociceptiva; otros mencionan que la alteración del balance hormonal acarrea efectos en partes específicas del sistema nervioso central, que directa o indirectamente tiene influencia sobre el sistema de receptores dopaminérgicos y endorfinérgicos en las estructuras afectadas por el alcohol (como neurolítico), así como implicación de estructuras del hipotálamo y tercer ventrículo.
Dado que no existe una explicación precisa del mecanismo de este procedimiento, los clínicos no se han inclinado por su empleo. De cualquier modo, la neuroadenálisis de la pituitaria está indicada en pacientes con cáncer avanzado con múltiples metástasis óseas, generalmente tumores hormonodependientes.
Levin y sus colaboradores desarrollaron una técnica estereotáctica para neuroadenólisis, para prevenir los grandes orificios formados en la silla turca con la técnica convencional, disminuyendo el riesgo de fuga de líquido cefalorraquídeo y permitiendo el empleo de dosis mayores de agentes neurolíticos.
Con ambas técnicas, el alivio del dolor difuso puede prolongarse por tres a cinco meses e incluso se ha reportado hasta por un año, siendo una buena alternativa en pacientes con dolor intratable o que requieren altas dosis de opiáceos para su control.
Concluimos, así, que el manejo multidisciplinario del paciente con dolor es uno de los retos más importantes en el sistema de salud, constituyendo los bloqueos nerviosos una herramienta de diagnóstico y terapéutica, paralela al advenimiento del empleo de opioides intraespinales y otros agentes antinociceptivos que han dado una nueva perspectiva en su desarrollo para culminar con el objetivo principal: el alivio del dolor. |
Los procedimientos invasivos en la clínica del dolor se han utilizado ampliamente, abordando nervios periféricos, plexos o incluso su origen a nivel central; sin embargo, a través del tiempo y de observaciones sobre la evolución de los pacientes sometidos a tales intervenciones, se ha logrado obtener información concerniente a su utilidad o complicaciones tardías; por ello la tendencia actual de tratamiento se basa en la fisiopatología y curso clínico de la entidad dolorosa, ofreciendo al paciente una visión integral de la enfermedad, eligiendo los procedimientos invasivos en casos seleccionados aunados a medicación por otras vías o técnicas no farmacológicas, tales como estimulación eléctrica transcutánea y modalidades físicas o psicológicas.
Con la panorámica presentada encontramos una buena opción terapéutica en la realización de procedimientos invasivos; sin embargo, es importante recalcar que debemos contar con la fundamentación suficiente para elegirlos, principalmente en el caso de agentes neurolíticos, que pueden constituir la opción inicial de manejo o el suplemento de otras medidas. La observación y análisis de la historia y evolución de estos procedimientos es el mejor parámetro para normar nuestra conducta terapéutica y reafirmar una adecuada toma de decisiones. |