Volumen
8 Número 6 Noviembre - Diciembre 1996
Artículos Originales
| Claudia P. Martínez Bermúdez Dr. Guillermo Collazo Sánchez Dr. José Gómez Márquez Correspondencia: Dr. José Gómez Márquez, Leónidas Núm. 519, Col. Las Cumbres, Monterrey, Nl, Cp 64610. Recibido: Octubre de 16, 1996. Aceptado para publicación: Diciembre 2, 1996. |
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Antecedentes: En México existen dos variedades de gelatinas dentro de las soluciones coloides: unida a urea y succinilada. El objetivo es investigar posibles diferencias en pacientes hemodiluídos Material y métodos: Pacientes intervenidos de columna, cadera, fémur y rodilla, ASA 1 a III con criterios para hemodiluirlos a un 30% de hematocrito bajo la fórmula de Bourke-Smith e infundiendo 1.5 cc de gelatina por cada mililitro de sangre extraída, divididos en dos grupos: Gelatina succinilada (G), gelatina unida a urea (H) y las variables a investigar prehemodilución, posthemodilución y previa a la retransfusión son la frecuencia cardíaca, presiones sistólica y diastólica, gasometría y electrolitos. Resultados: Dos grupos de 20 pacientes cada uno, con variables hemodinámicas y electrolíticas sin diferencia estadística en ninguna muestra; el hematocrito inicial y posterior a la hemodilución presentó diferencia significativa (p = 0.043 y 0.001); asimismo, el bicarbonato posthemodilución y previo a la retransfusión, con tendencia a la acidosis sin llegar a un pH menor de 7.35 en el grupo H. En ningún paciente se presentaron reacciones alérgicas. Conclusiones: La hemodilución normovolémica en estos pacientes fue adecuada; no consideramos diferencia importante en los dos grupos y creemos que la relación de 1.5 a 1 en la gelatina unida a urea, para evitar una posible acidosis por hipovolemia, pudiese ser aumentada 2 a 1.
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Antecedents: In Mexico there are two kinds of gelatin in the colloid solution: urea bounded and succiniled. The objective is to investigate possible differences in hemodilution patients. Material and methods: Patients intervened from the column, hip, femur and knee. ASA I to III with criteria for hemodilution to a 30% of hematocrit under the Bourke-Smith formula and infusing 1.5 cc of gelatin for each milliliter of extracted blood, divided in two groups: succiniled gelatin (G), urea bounded gelatin (H), and the variables to investigate prehemodilution, posthemodilution and previous to the retransfusion are the cardiac frequency, systolic and diastolic pressure, gasometry and electrolytes. Results: Two groups of 20 patients each with hemodynamic and electrolytic variables without statistic difference in none of the samples, the initial hematocrit and subsequent to the hemodilution showed significant difference (p = 0.043 and 0.001), also the post hemodilution bicarbonate and previous to the retransfusion, with a tendency to the acidosis without reaching a pH less than 7.35 in the H group. None of the patients showed allergic reactions. Conclusions: The normovolemic hemodilution in these patients was suitable; we do not consider any important difference in the two groups and we think that the relation of 1.5 to 1 in the united urea gelatin, to prevent a possible acidosis because of hypovolemia could be increased 2 to 1.
Key words: Colloid, gelatin, hemodilution, orthopedics.
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Siguiendo el concepto de Starling, en donde el volumen plasmático es regulado por la presión oncótica, se han realizado numerosos intentos por encontrar una solución coloide ideal; remontándonos a los años previos a la Primera Guerra Mundial, el manejo de los estados de hipoproteinemia, como el síndrome nefrótico, se basó en la administración de goma arábiga y pectina acacia con todo el abanico de efectos secundarios, entre ellos aglutinaciones y disfunción hepática. 1 En la primera gran guerra se reportó inicialmente el uso de las gelatinas, y fue sólo en la Segunda Guerra Mundial cuando la compañía Upjohn publicó un estudio con 50 pacientes hipovolémicos manejados de manera adecuada con gelatina al 5%.
Actualmente existen varios tipos de gelatinas; en México se conocen dos variedades: la unida a urea y la succinilada. Lamentablemente, un gran número de médicos desconocen la existencia de estas dos soluciones. Por lo anterior, decidimos comprobar en forma electiva si esas diferencias podrían modificar las respuestas hemodinámicas, electrolíticas y gasométricas en pacientes programados para cirugía ortopédica y sometidos a hemodilución normovolémica aguda. |
Se protocolizó un estudio experimental, prospectivo, comparativo y abierto entre febrero y noviembre de 1995, que fue autorizado por la Coordinación de Enseñanza e Investigación del Hospital y la Jefatura de Investigación del ISSSTE a nivel central. Se incluyeron pacientes programados para cirugía ortopédica (columna, cadera, fémur y rodilla), divididos en dos grupos: Grupo H (n = 20), Grupo G (n = 20 ), con edades límites de 25 a 65 años, un estado físico de la ASA de 1 a III y con criterios de inclusión para hemodilución normovolémica aguda. A todos los pacientes se les evaluó entre 12 y 18 horas previas al acto quirúrgico y se les explicaron en forma adecuada los beneficios de la hemodilución; asimismo, se les proporcionó una hoja de autorización para que la firmaran si aceptaban el procedimiento. Al llegar el paciente a la sala de preoperatorios se procedió a la toma de presión sistólica y diastólica y frecuencia cardíaca, se canalizó una vena periférica con un catéter Núm. 18 y se recolectó muestra sanguínea para hematocrito y electrolitos. Después de la prueba de Allen se tomó una muestra arterial para gasometría. A los pacientes que a juicio del anestesiólogo responsable del procedimiento requirieron monitorización invasiva, se les colocó un catéter central y línea arterial, pero estas variables no se tomaron en cuenta para el estudio, ya que no todos los pacientes necesitaron esos procedimientos. Después de la toma de las muestras sanguíneas, se transfundió al azar gelatina succinilada o gelatina unida a urea a razón de 1.5 cc por cada centímetro cúbico de sangre extraída, la cual se obtuvo por punción de una vena del pliegue del codo del brazo contrario al brazo de la transfusión de la gelatina, utilizando un catéter Núm. 16 a 18 conectado a la bolsa recolectora de sangre que contenía citrato-fosfato-dextrosa. Posteriormente, el catéter se empleó como otra vía para infundir volumen durante el transoperatorio. El volumen de la exsanguinación fue calculado para obtener un hematocrito promedio de 30, por la fórmula de Bourke-Smith modificada:
[(Hto real menos Hto final) por 3 entre 100 por volumen sanguíneo en centímetros cúbicos]
El volumen sanguíneo se calculó en pacientes masculinos y femeninos a razón de 70 y 65 cc por kilo de peso respectivamente (ejemplo)
[(40 - 30 x 3) / 100] x (70 x 70).
Terminada la exsanguinación y la transfusión de la gelatina, se trasladó al paciente a la sala de cirugía, en donde se midieron los signos vitales y se recolectó una nueva muestra de hematocrito electrolitos. y gasometría para continuar con el procedimiento anestésico ideal para cada paciente. Al término de la cirugía, y previamente a la retransfusión, se repitió el muestreo sanguíneo, así como las variables hemodinámicas descritas. La sangre extraída se conservó a temperatura ambiente, en la sala de cirugía, por espacio no mayor de cuatro horas, para ser infundida si el volumen perdido transoperatorio superaba al sangrado permisible, el cual fue calculado exactamente como un volumen igual al volumen exsanguinado para la hemodilución, iniciando la transfusión con la última bolsa extraída. Si no se retransfundió, el o los paquetes hemáticos se trasladaron al banco de sangre, en donde se guardaron integralmente por 24 horas como prevención de un sangrado postoperatorio; de no necesitarse la sangre almacenada, el personal del banco de sangre, previa investigación clínica y serológica, la utilizó como donación altruista.
Por último, se investigaron posibles reacciones alérgicas.
Análisis Estadístico
El análisis estadístico para la comparación entre los dos grupos fue mediante una T pareada, tomando en cuenta una p menor de 0.05 como estadísticamente significativa.
Las variables matemáticas se presentan en promedios, desviación estándar, mismas que fueron efectuadas por computadora. |
Se analizaron 40 pacientes con edades que no presentaron diferencia estadística al ser aleatoriamente distribuidos en los dos grupos mencionados: grupo G (53.15 ± 11.32) y grupo H (48.75 ± 13.43) años (p = 0.270); no así el resultado del peso corporal, en el cual se observa una diferencia estadística: grupo G (64.65 ±7.10), grupo H (72.60 ± 10.00) kilos (p = 0.006). En el cuadro 1 se observan las variables clínicas y resultados de laboratorio previos a la exsanguinación, los cuales son semejantes; únicamente la variable del hematocrito presentó diferencia estadística. El cuadro 2 presenta los resultados posteriores a la hemodilución, encontrándose diferencia en el bicarbonato y repitiéndose la diferencia entre los dos grupos con respecto al hematocrito este dato era esperado, ya que el sangrado fue calculado matemáticamente y el hematocrito descendió proporcionalmente. Por último, en el cuadro 3 únicamente se repite la diferencia en el bicarbonato.
CUADRO 1 |
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Grupo G |
Grupo H |
Hto |
38.67 ± 3.26 |
41.20 ± 4.28 |
Na |
141.25 ± 2.77 |
140.00 ± 3.08 |
K |
4.32 ± 0.28 |
4.17 ± 0.35 |
F.C. |
83.85 ± 7.13 |
80.50 ± 11.39 |
Sist. |
129.40 ± 13.66 |
132.10 ± 16.91 |
Diast. |
82.40 ± 8.96 |
81.35 ± 9.77 |
pH |
7.39 ± 0.02 |
7.40 ± 0.03 |
PaCO2 |
35.58 ± 4.76 |
36.43 ± 4.07 |
PaO2 |
93.45 ± 14.11 |
89.60 ± 18.80 |
HCO3 |
24.26 ± 1.71 |
23.71 ± 1.74 |
* = p < 0.05 |
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CUADRO 2 |
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Grupo G |
Grupo H |
Hto |
30.10 ± 1.45 |
33.61 ± 3.77 |
Na |
140.20 ± 3.81 |
139.70 ± 3.73 |
K |
4.18 ± 0.33 |
4.11 ± 0.29 |
F.C. |
78.15 ± 9.07 |
80.70 ± 13.61 |
Sist. |
118.50 ± 13.09 |
124.60 ± 17.11 |
Diast. |
72.50 ± 6.39 |
73.85 ± 10.35 |
pH |
7.39 ± 0.07 |
7.38 ± 0.05 |
PaCO2 |
35.32 ± 5.77 |
36.11 ± 5.89 |
PaO2 |
112.05 ± 38.52 |
129.75 ± 73.80 |
HCO3 |
24.22 ± 1.72 |
22.78 -- 1.69 |
* = p < 0.05 |
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CUADRO 3 |
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Grupo G |
Grupo H |
Hto |
29.90 ± 3.13 |
31.14 ± 4.43 |
Na |
139.90 ± 1.37 |
138.95 ± 3.02 |
K |
4.00 ± 0.16 |
4.19 ±: 0.39 |
F.C. |
86.00 ± 9.70 |
82.75 ± 14.84 |
Sist. |
122.00 ± 17.35 |
128.00 ± 19.63 |
Diast. |
79.60 ± 10.11 |
73.25 ± 13.01 |
pH |
7.38 ± 0.06 |
7.36 ± 0.05 |
PaCO2 |
36.73 ± 6.21 |
37.04 ± 5.92 |
PaO2 |
104.90 ± 6.84 |
100.65 ± 10.96 |
HCO3 |
24.86 ± 2.08 |
22.47 ± 2.20 |
* = p < 0.05 |
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En el grupo G se efectuaron sangrías de 979 ± 400.17 cc y en el grupo H fueron de 870 ± 259.76 cc (p = 0.313). En el primer grupo a un paciente y en el grupo H a cuatro pacientes no se les retransfundió, pasando los paquetes al banco de sangre.
En ningún caso se presentaron eritema cutáneo, fiebre, alteraciones cardiovasculares y espasmo de músculo liso como posibles reacciones alérgicas a las gelatinas. |
La hemodilución normovolémica aguda como técnica de ahorro de sangre está validada en México científicamente por un sinnúmero de publicaciones nacionales y extranjeras; asimismo, oficialmente, según publicación en el Diario Oficial de la Federación del miércoles 16 de diciembre de 1992. Por lo anterior, el comentario del presente estudio se refiere exclusivamente a las posibles diferencias encontradas en el mismo y comparadas con la literatura. En la Unión Americana no es fácil encontrar reportes del uso de gelatinas para reponer volumen, sea esta pérdida de cualquier causa; el mayor consumo de estos productos lo reportan los países europeos, siendo varios los productos (Physiogel, Plasmagel, Plasminon, Gelofusine y Gelifundol). En nuestro país la gelatina unida a urea fue la única disponible por varias décadas; con la apertura comercial se introdujo la gelatina succinilada. Estos productos, en general, son preparados por la hidrólisis de la colágena (glucoproteína), con un peso molecular entre 100,000 y 120,000 daltons, siendo una estructura helicoidal, disociada posteriormente y según el tipo de gelatina, por ejemplo, la unida a urea sigue el proceso de Lindner y Schmidt-Thome; por disociación hidrolítica a temperatura elevada se logran polipéptidos de peso molecular entre 5,000 y 15,000 daltons y por medio de enlazamiento cruzado y aplicando la química de los polímeros se utiliza el hexametildisocianato, con lo que se obtiene importante reacción en la condensación de un grupo carboxil libre a un grupo amino libre.
Se obtienen así polipéptidos polimerizados con peso molecular medio de 30,000 daltons, y posteriormente se adicionan electrolitos. La gelatina succinilada se produce según el proceso ideado por Tourtelotte; al lograr bloques de 20,000 daltons, éstos se modifican con la adición de ácido succínico anhidro más electrolitos. lo cual provoca la siguiente reacción.
Las propiedades fisicoquímicas de varios coloides se presentan en el cuadro 4, observándose diferencia entre las dos gelatinas aquí descritas, ya que la unida a urca contiene potasio y la succinilada carece de este ion; asimismo, el contenido de calcio es más importante en la unida a urca. Según Ring y Messmer, la incidencia de reacciones alérgicas en 51,261 infusiones de Dextrán 40 fue de 0.007%; con gelatina unida a urca en 6,151 infusiones fue de 0.146%, y de gelatina succinilada en 6, 028 infusiones fue de 0.066%. La fisiopatología más probable fue la liberación de histamina. Estos productos son considerados como sustitutos plasmáticos a diferencia de los dextranes que son expansores de volumen, los cuales logran atraer del intersticio 20 cc de agua por cada gramo de Dextrán, siguiendo el concepto de Starling. Las gelatinas, desde su administración, inician su paso del compartimento vascular al intersticio, llegando a un equilibrio entre las 4 y 6 horas; la gelatina unida a urca a las 24 horas se encuentra en promedio 13% en el plasma, 16% en el extravascular y 71% en orina. La succinilada durante el mismo lapso mantiene 12% en plasma, 26% en el extravascular y 62% en orina. La cantidad a administrar de las gelatinas hasta el momento no se ha reportado que presente un límite en tiempo y volumen; Lundsgaard reporta más de 14.5 litros de gelatina succinilada administrada en 24 horas y Gómez reporta en nuestro país la infusión de ocho litros de gelatina unida a urca en un sangrado postherida por arma blanca en un periodo de cuatro horas de intervención quirúrgica.
CUADRO 4 |
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Coloide |
Peso molecular (daltons) |
Porcentaje de Coloide (%) |
Na |
Cl |
K |
Ca |
Citrato |
Gelatina succinilada |
35,000 |
4.0 |
142 |
80 |
- |
2.8 |
- |
Gelatina unida a urea |
30,000 |
3.5 |
145 |
145 |
5.1 |
6.25 |
- |
Dextrán 40 Sol. fisiol. |
40,000 |
4.5 |
154 |
154 |
- |
- |
- |
Dextrán 70 Sol. fisiol. |
70,000 |
6.0 |
154 |
154 |
- |
- |
- |
Albúmina humana |
67,000 |
4.5 |
- |
- |
< 2 |
- |
4.10 |
Almidón hidroxietil |
450,000 |
6.0 |
154 |
154 |
- |
- |
- |
En nuestro hospital el mayor porcentaje de hemodilución se practica con gelatinas y esto se debe a varios factores, siendo los más importantes:
• Las gelatinas presentan una reacción de liberación de histamina que puede ser bloqueada con antihistamínicos, a diferencia de una posible reacción con dextranos tipo antígeno-anticuerpo, considerada más grave y de más difícil manejo.
• El tiempo que el paciente se encuentra hemodiluido oscila entre cuatro y seis horas, tiempo en el que la vida media plasmática de las gelatinas se encuentra en 50%, y al retransfundir la sangre autóloga, la sobrecarga circulatoria es mínima.
• No hay límite en el volumen a infundir y la excreción renal se presenta aún con filtración glomerular disminuida. En un informe reciente, Molinar, Cruz y sus colaboradores en el Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza del IMSS concluyen que con gelatina unida a urca potencialmente pueden afectar la función glomerular durante la anestesia de procedimientos electivos.
• No existe interferencia con las pruebas de coagulación. Los resultados obtenidos en el presente trabajo al comparar ambas gelatinas fueron muy similares, aún tomando en cuenta la diferencia estadística en el hematocrito que se dio aleatoriamente desde un inicio y se perpetuó en la segunda toma y en la tercera fue muy cercana a ser significativa. El bicarbonato del primer reporte en los dos grupos se encuentra en límites normales, como tendría que esperarse; en la segunda y tercera muestra el grupo G mantiene el mismo parámetro, incluyendo un pH igual sin modificaciones compensatorias del CO2; en el grupo H el bicarbonato disminuye; en igual forma lo hace el pH sin llegar a la acidosis y una PaCO2 sin modificaciones. El Dr. Himpe, en Bélgica, comparó estas gelatinas y a la albúmina en Cirugía de puente cardiovascular y encontró mayor acidosis con gelatina unida a urea. El Dr. Casasola, en Búfalo, Estados Unidos, reportó, en el Congreso Mexicano de Anestesiología de 1995, acidosis en hemodilución con hipovolemia (tomar en cuenta que no son sinónimos hipovolemia y anemia) y al reponer el volumen revierte la acidosis. Asimismo, hay que recordar que la anemia aguda por la hemodilución inicia en el organismo mecanismos compensatorios altamente eficaces (aumento del gasto e índice cardíaco, disminución de resistencias periféricas y frecuencia cardíaca, aumento del 2,3 DPG, leve desviación de la curva de Hb a la derecha, etc.) que hacen llegar el oxígeno a los tejidos a pesar de la disminución de la hemoglobina en pacientes sin enfermedad coronaria y pulmonar.
Como conclusión, consideramos que la hemodilución normovolémica aguda realizada con ambas gelatinas es adecuada, manteniendo normovolemia; posiblemente debería estudiarse el incremento en la relación de 1.5 cc de gelatina unida a urca por cada mililitro de sangre, para evitar una acidosis incipiente, aunque también deberá considerarse el estudio del lactato sérico como otra variable a investigar en hipovolemia. Como se menciono, existen leves diferencias entre estas gelatinas y posiblemente esto contraindicaría el uso de alguna de ellas en trastornos específicos, lo que pudiese abrir otra línea de investigación en ambos productos. |
- Saddler JM, Horsey P. The new generation gelatins. Anaesthesia 1987;42: 998-1004.
- Diario Oficial de la Federación. México 1992;16:4-17.
- Schmidt - Thome J, Mager A. Zur Chemie eines neuen plasma expanders. Arzneimittelforschung 1962; 12:378-380.
- Tuma RF. Physiological principles related to volume expansion and hemodilution. Zuckschwerdt Verlag 1989:11-20.
- Lundsgaard P, Tschirren B. Clinical experience with 120,000 units of modified fluid gelatin. Dev Biol Stand 1981;48:251-256.
- Gómez J. Transfusión de 8 litros de Poligelina. en cirugía de laparotomía exploradora. Anest Mex 1993;5(6):298-300.
- Muños R, Molinar F, Flores D, Baltazar J, Cruz E. Efectos de las soluciones cristaloides y soluciones coloides sobre la función glomerular durante la anestesia. Rev Asoc Mex Crit y Ter Int 1996;10(3):118-119.
- Himpe D et al. Priming solutions for cardiopulmonary bypass: comparation of three colloids. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1991;5(5):457-466.
- Webb AR, Barclay SA, Bennet DE. In vitro colloid osmotic pressure of commonly used plasma expander and substitutes: a study of the diffusibility of colloid molecules. Intensive Care Med 1989;15:116-120.
- Denis J et al. Hemodynamic and oxygen transport response to modified fluid gelatin in critically ill patients. Crit Care Med 1989;17(10):996-998.
- Shinoda T et al. Circulatory effects of verapamil during normovolemic hemodilution in anesthetized rats. Anesth Analg 1991;72:744-750.
- Noldge F et al. Effects of acute normovolemic hemodilution on splanchnic oxygenation and on hepatic histology and metabolism in anesthetized pigs. Anesthesiology 1991;74:908-918.
- Schultz Scot, Hamilton I, Malcolm D. Use of base deficit to compare resuscitation with lactated Ringer's solution, haemaccel, whole blood and diaspirin cross-linked hemoglobin following hemorrhage in rats. The Journal of Trauma 1993;35(4):619-626.
- Davies MJ. Polygeline. Dev Biol Stand 1987;67:129-131.