Volumen 8 Número 6 Noviembre - Diciembre 1996

Artículos Originales

Evaluación De Recuperación De La Sedación Con Fentanyl-Midazolam Vs. Buprenorfina-Midazolam Más Anestesia Local En Salpingoclas

Dra. María Elena Cervantes Castro
Dr. José Sergio Carlos Meléndez Sánchez
Dr. Aurelio Cortés Peralta
Dra. Judith Gutiérrez Bello
Dr. Demetrio Orozco Carballido

Correspondencia: .María Elena Cervantes Castro, Calzada Madero Núm. 711, Col. Centro, CP 68000, Oaxaca, Oax.
RECIBIDO: OCTUBRE 23, 1996. ACEPTADO PARA PUBLICACIÓN: DICIEMBRE 4, 1996.

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Resumen

Introducción: La salpingoclasia bilateral puede realizarse con anestesia local, pero puede ser insuficiente y requerir de analgesia, amnesia e hipnosis y no sólo sedación, sin embargo, esto no es tan fácil de lograr como se podría pensar. El presente estudio se realizó para evaluar la recuperación de la sedación al utilizar dos opioides y una benzodiacepina. Material y méto dos: Se estudiaron 60 pacientes de sexo femenino de 19 a 35 años de edad con ASA I-II, de postparto inmediato, en quienes fue realizada salpingoclasia bilateral con anestesia local más sedación y se dividieron en dos grupos: grupo A (n = 30 ), en el que fue aplicado fentanyl, 2 µg/kg., más midazolam, 50 µg/kg.; grupo B (n = 30 ), al que se le administró buprenorfina, 5 µg/kg. más midazolam, 50 µg/kg. Se evaluaron presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, recuperación de la sedación bajo la Evaluación Gestáltica Visomotora de Bender y Valoración de Aldrete Modificada en los tiempos basal, a los 60, 90 y 120 min. Resultados: No se encontraron diferencias estadísticas en cuanto a edad, peso y signos vitales; en los tiempos evaluados, la Evaluación Gestáltica Visomotora de Bender (EGVB) y la Valoración de Aldrete modificada (VAM) mostraron una diferencia estadística muy importante. En el grupo A, 28 pacientes (93.3%) tuvieron 100% de aciertos, con la paciente con capacidad de diálogo y totalmente despierta a los 60 min. En el grupo B sólo una paciente (3.3%) tuvo el 100% de aciertos a las evaluaciones en ese mismo tiempo. Conclusiones: Nuestro estudio demostró que al utilizar fentanyl - midazolam, la recuperación de la sedación fue superior que al usar la combinación buprenorfina - midazolam.

Summary

Introduction: The bilateral tubarial ligation can be accomplished with local anaesthesia, but it may be insufficient and require analgesia, amnesis and hypnosis and not only sedation; however, this is not so easy to achieve as well thought. This study was accomplished to evaluate the recovery of the sedation upon using two opioids and one benzodiacepin. Material and methods: They were studied 60 patients of the female sex, 19 to 35 years old, with ASA I-II, on immediate postpartum, in whom it was accomplished bilateral tubarial ligation with local anaesthesia plus sedation and they were split into two groups: group A (n = 30), where it was applied fentanyl, 2 µg/kg, plus midazolam, 50 µg/kg; group B (n = 30), which it was administered buprenorphine, 5 µg/kg, plus midazolam, 50 µg/kg. They were evaluated arterial pressure, cardiac rate, respiratory rate, recovery from sedation under the Visuomotor Gestaltic Evaluation Scale of Bender (VGESB) and Modified Evaluation Scale of Aldrete (MESA) at the basal time and at 60, 90 and 120 minutes. Results: They were not found statistical differences concerning the age, weight and vital signs; in the evaluated times, the VGESB and MESA showed a very important statistical difference. In group A, 28 patients (93.3%) got 100% of correct answers, with the patient with dialogue contents and totally awake at 60 min. In group B only a patient (3.3%) got 100% of correct answers to the evaluations in the same time. Conclusions: Our study demonstrated that upon using fentanyl-midazolam, the recovery of the sedation was better than when buprenorphine-midazolam combination was used.

Palabras claves: Buprenorfina, fentanyl, midazolam, recuperación, sedación.

Key words: Buprenorphine, fentanyl, midazolam, recovery, sedation.

Introducción

INICIO

La anestesia local complementada con sedación constituye actualmente una técnica anestésica requerida cada vez más para la realización de procedimientos quirúrgicos de corta estancia. En el reciente programa de salpingoclasia bilateral (SCB) por manilaparotomía bajo anestesia local más sedación, implantado por las instituciones de salud, en donde se busca reducir gastos y personal, cuando se requiere la intervención del anestesiólogo para la sedación de la paciente, esto no es tan sencillo como se podría esperar.

La sedación puede lograrse con diversas drogas o con la combinación de ellas; el objetivo es proporcionar amnesis, hipnosis y analgesia durante el procedimiento quirúrgico a través de opioides sintéticos como el fentanyl, la buprenorfina y una benzodiacepina como el midazolam.

El fentanyl es un agonista µ de 75 a 100 veces más potente que la morfina, con una vida media alfa de 1 min, beta de 19 min y gamma de 475 min; su volumen de distribución central es de 13 1, su volumen de distribución periférica rápido de 50 1 y el lento de 295 1, con aclaramiento central de 0.62 l/min.

La buprenorfina es un opioide sintético agonista parcial de la serie de componentes de la oripavina, que es de 30 a 45 veces más potente que la morfina con distribución inicial de 2 min, volumen de distribución de 2-3 l/kg., aclaramiento total 18-19 ml/kg./min, eliminación lenta 3 h, extracción hepática 1; se fija a la proteína en 96%, metabolismo casi completo, glucoronizado o n-desaquilada; se encuentra en heces, se excreta por vía biliar, sus efectos indeseables son mínimos y están relacionados con las dosis y su actividad prolongada se debe a la lenta disociación de los puntos de fijación de los receptores opioides.

El midazolam es una benzodiacepina que actualmente está ocupando un lugar muy importante dentro de la anestesiología; tiene acción sedante, amnesis anterógrada, miorrelajante, anticonvulsivante e hipnótica, con inicio de acción de 2-4 min, efecto máximo de acción de 20 min, vida media de 1-4 h con metabolitos inactivos; su principal metabolito es el 1-hidroximetilmidazolam (alfa-hidoxi-idazolam), convida media corta, excretado por vía renal, conjugado con el ácido glucorónico y es considerado de tres a cuatro veces más potente que el diazepam.

Siendo la SC13 un procedimiento de corta estancia, es necesario que la recuperación de la sedación se logre adecuadamente para el egreso de la paciente. Para tal efecto se realizó el presente estudio con la combinación de un opioide de reciente ingreso, la buprenorfina (Bp), con el midazolam y el fentanyl - midazolam, evaluando la recuperación de la sedación de la paciente.

Material y Métodos

INICIO

Con la aprobación del comité de investigación del HGZ Núm. 1 del IMSS, Oaxaca y con el consentimiento informado de las pacientes, se realizó de septiembre a diciembre de 1995 un ensayo clínico controlado, prospectivo, comparativo y transversal. Se estudió a 60 pacientes del sexo femenino con RAQ de ASA I-II que habían sido programadas previamente para salpingoclasia bilateral con anestesia local complementada con sedación. El anestésico local que se utilizó fue lidocaína simple, al 1% con dosis total no mayor de 200 mg y todas las pacientes fueron de postparto inmediato. Para la sedación se dividieron al azar en dos grupos: en el grupo A se administró fentanyl, 2 µg/kg., más midazolam, 50 µg/kg.; en el grupo B se utilizó buprenorfina, 5 µg/kg., más midazolam, 50 µg/kg.

Antes de que ingresaran a la sala de quirófano, a todas las pacientes se les realizó la Prueba Gestáltica Visomotora de Bender (PGVB), que consistió en reproducir una serie de nueve figuras sencillas impresas en tarjetas que fueron mostradas en forma secuencial por el investigador. La calificación dependió de la exactitud con la que la paciente realizó la prueba, obteniendo un punto por figura correcta para un total de nueve puntos; se tomó como base el número de figuras realizadas (aciertos) en la primera prueba; posterior a la intervención quirúrgica y a los 60 min de administrados los medicamentos para la sedación, se realizó la segunda prueba y se repitió a los 90 y 120 min posteriores. Se consideró recuperada de la sedación cuando el número de figuras (aciertos) fuera igual a la basal, lo que determinó la capacidad de percepción, integración y destreza psicomotora de la paciente (Anexo 1).

Ya con la paciente en la sala de recuperación, se valoró la recuperación de la sedación modificada de Aldrete (VAM), evaluando actividad, ventilación, circulación, coloración y conciencia (Anexo 2).

Análisis Estadístico

Los resultados fueron expresados en promedios y porcentajes, y la comparación intergrupal se realizó con la prueba de diferencias de medias en grandes muestras Z crítica, tomando en cuenta como estadísticamente significativo todo valor con p menor de 0.05.

Resultados

INICIO

No se encontraron diferencias estadísticas en cuanto a edad, peso, embarazos anteriores, hemoglobina y tiempo de cirugía (cuadro 1), así como en signos vitales (cuadro 2) en ninguno de los dos grupos ni intergrupales. Las dosis promedio de los medicamentos utilizados fueron: en el grupo A, fentanyl 119.7 µg y midazolam 3.03 mg; en el grupo B, buprenorfina 273.0 µg y midazolam 2.8 mg (cuadro 3). La valoración de la recuperación realizada con la Prueba Gestáltica Visomotora de Bender fue estadísticamente significativa para el grupo A, en donde de 30 pacientes 28 (93.3%) tuvieron 100% de aciertos en la reproducción de las tarjetas a los 60 min y sólo 2 (6.6%) lo reprodujeron a los 90 minutos, en relación con el grupo B, en donde sólo una paciente (3.3%) reprodujo el 100% de tarjetas a los 60 min, 10 lo efectuaron a los 90 min y la mayoría de las pacientes -19 (63.3%)- lo realizaron a los 120 min (gráfica 1).

CUADRO 1 Características demográficas
	Fentanyl - midazolam \|X\| D.E.	Buprenorfina - Midazolam \|X\| D.E.	p
Edad	27.8 ± 4.0 años	26.8 ± 3.2 años	> 0.15
Peso	59.7 ± 7.5 kg.	56.5 ± 6.2 kg.	< 0.010
Gestas	3.3 ± 1.1	3.2 ± 1.0	> 0.45
Hemoglobina	10.9 ± 1.2 g/dl	10.4 ± 1.1 g/dl	> 0.45
h/postparto	11.20 ± 6.0 h	11.18 ± 6.4 h	> 0.05
Tiempo de operación	16.4 ± 5.0 min	18.70 -t 7.4 min	> 0.05

CUADRO 2 Signos vitales
	Fentanyl - midazolam \|X\| D.E.	Buprenorfina - midazolam \|X\| D.E.
Frecuencia cardíaca	78.3 ± 12.6	77.1 ± 11.9
Presión arterial sistólica	116.0 ± 6.0	116.0 ± 6.0
Presión arterial diastólica	77.3 ± 8.5	66.4 ± 5.0
Frecuencia respiratoria	18.0 ± 3.0	17 ± 3.0

CUADRO 3 Dosis utilizadas
	Grupo \|X\| D.E.
Fentanyl	119.7 ± 14.9 µg
Midazolam	3.03 ± 0.48 mg
Buprenorfina	273.0 ± 33.3 µg
Midazolam	2.8 ± 0.28 mg

Recuperación de la sedación fentanyl - midazolam buprenorfina - midazolam.

La recuperación de la sedación se consideró cuando ocurrió la recuperación de la conciencia de acuerdo con la valoración de Aldrete modificada: en el grupo A, 28 de 30 pacientes se encontraron totalmente despiertas y con capacidad de diálogo total a los 60 min, contrario al grupo B, en donde en este mismo tiempo sólo una paciente se encontró totalmente despierta y con capacidad de diálogo; 10 (33.3%) respondieron a los 90 min y 19 (63.3%) a los 120 min (cuadro 4).

CUADRO 4 Prueba de valoración de la recuperación de la sedación (conciencia)
	Fentanyl - Midazolam			Buprenorfina - Midazolam
60'	90'	120'	60'	90'	120'
Totalmente despierta	28	2	-	1	10	19
Despierta tras órdenes	2	0	-	25	19	0
Sin respuesta a órdenes	0	0	-	4	0	0
Capacidad de diálogo total	28	2	-	1	10	19
Capacidad de diálogo media	2	0	-	25	19	0
Capacidad de diálogo nula	0	0	-	4	0	0
Datos procesados en el programa Epi INF, 6 C.D.C. Atlanta, Georgia.

Discusión

INICIO

Diversos procedimientos quirúrgicos pueden realizarse con anestesia local, entre los que se incluyen instalación de catéter de Tenkoff, aspiración manual endouterina (AMEU) en el tratamiento del aborto incompleto y la SCB, pero puede ser necesario sedar a la paciente, sin embargo, esto no basta, ya que se debe proporcionar además analgesia, protección neurovegetativa, hipnosis y relajación muscular. Al no contar con una droga que produzca estos efectos, se recurre a la combinación buscando que se sinergicen para utilizar al máximo sus efectos deseables.

Cuando combinamos el fentanyl con midazolam (grupo A), los resultados fueron favorables al encontrar que 93.3% de las pacientes recuperaron la conciencia a los 60 min posteriores al acto quirúrgico de acuerdo con la EVB y la VAM, contrario al grupo B. Teóricamente, las concentraciones plasmáticas de fentanyl requeridas para analgesia son de 2 ng/ml; esto se logra al administrar un bolo de 3 µg/kg.; no obstante, existe riesgo de depresión respiratoria con esta dosis, ya que va relacionado con su acción directa sobre el tronco cerebral, en donde se reduce la sensibilidad de los centros respiratorios al CO2; inclusive, a dosis de 2 µg/kg. la depresión que puede presentarse es más duradera (una hora como mínimo) en contraste con la analgesia (20-30 min).

Con la dosis de fentanyl de 2 µg/kg. utilizados en el estudio no tuvimos cambios en la presión arterial ni frecuencia cardíaca, esto puede deberse a la poca acción que tiene el fentanyl sobre las concentraciones plasmáticas de histamina. Bailey y Stanley le han atribuido, inclusive, un efecto inotrópico negativo y pocos cambios en la contractilidad miocárdica; sin embargo, al adicionarle diazepam, puede producir depresión cardiopulmonar importante, reducción de la contractilidad miocárdica, presión arterial, resistencia vascular sistémica, frecuencia cardíaca, y gasto cardiaco debido probablemente a su acción simpaticolítica. 17 Al utilizar midazolam más fentanyl no tuvimos cambios significativos en los signos vitales, pero sí es necesario realizar estudios orientados a valorar los cambios hemodinámicos, considerando que el midazolam es tres a cuatro veces más potente que el diazepam.

En la combinación fentanyl - midazolam los resultados favorables se debieron probablemente a que el tiempo de intervención quirúrgica fue de 16 a 20 min, considerando que es el tiempo comprendido de máxima acción de estas drogas (vida media beta de distribución, 5-20 min del midazolam y vida media beta del fentanyl, 20-30 min).

Rozen y sus colaboradores no recomiendan la asociación de benzodiacepina más narcótico para procedimientos sencillos en donde sólo se requiere sedación sin analgesia, ya que existe el riesgo de incrementar la hipoxemia.

La sedación consciente fue observada en este grupo de pacientes porque cuando se les pidió que respondieran a las preguntas verbales durante la intervención lo hicieron, a diferencia del grupo B, en donde la sedación fue más profunda.

Crevoisser reporta efectos sedativos del midazolam con dosis desde 0.025 mg/kg. hasta 0.1 mg/kg. y refiere que el sueño se vuelve más largo y duradero, pero la dosis recomendada es de 0.07 mg/kg. En este estudio la dosis que se utilizó fue de 0.05 mg/kg., lo que provocó sólo efectos sedativos. En promedio se administraron 3 mg. Dundee recomienda emplear dosis subsecuentes de 0.04 a 0.05 mg/kg.; en este estudio se usó sólo un bolo y en ningún caso se recurrió a dosis subsecuentes.

Existen reportes de estudios con resultados favorables cuando se antagoniza el midazolam con flumazenil, aún cuando no se antagonizó el efecto del midazolam, esta alternativa puede ser de gran utilidad y ofrecer mayor seguridad a las pacientes siempre y cuando se utilice de manera correcta, recordando que el flumazenil tiene una vida media menor que el midazolam (1 hora contra 1.5 a 3 h respectivamente) y vigilando los datos de posible resedación.

Al utilizar la combinación buprenorfina - midazolam, las pacientes tardaron más en su recuperación, ya que sólo una (3.3%) pudo reproducir 100% de las tarjetas a los 60 min y 63.3% lo realizó a los 120 min.

La buprenorfina, a pesar de ser 40 veces más potente que la morfina y con gran afinidad a los receptores morfínicos, tiene una escasa eficacia, por lo que se ha utilizado con mayor frecuencia para el manejo del dolor, pues cuenta con una actividad prolongada debido a su lenta disociación de los puntos de fijación de los receptores opioides. Existen reportes de efectos "techo" que se duda que se presenten en el hombre; sin embargo, se recomienda no exceder de 1.2 mg, ya que después de esta dosis no origina mayor analgesia, pero sí se incrementan las reacciones adversas. La buprenorfina produce somnolencia en 30% de los pacientes; esto puede ser útil en algunos casos, mas no para los procedimientos ambulatorios. Puede presentarse depresión respiratoria y llegar a ser más difícil revertir los efectos con naloxona, ya que ésta no es un antagonista completamente seguro para corregir la curva de respuesta al CO2 hasta la línea basal. Harcus reporta menos de 1% de depresión respiratoria en 7,548 pacientes. A la dosis que se utilizó en este estudio no se registró ningún caso de depresión respiratoria.

No se encontraron reportes de estudios similares, lo que da lugar a la realización de trabajos dirigidos a lograr una recuperación integral de los pacientes para su reincorporación rápida a la sociedad.

El presente estudio demostró que al utilizar fentanyl midazolam las características de recuperación fueron superiores que con la combinación buprenorfina - midazolam.

ANEXO 1. Prueba de Valoración de la Recuperación Postanestésica
Actividad	Movimiento voluntario u ordenado de las 4 extremidades = 2 Movimiento voluntario u ordenado de las 2 extremidades = 1 Movimiento voluntario u ordenado de 0 extremidades = 0
Ventilación	Capacidad para respirar profundo y toser = 2 Disnea o dificultad respiratoria = 1 Apnea = 0
Circulación	TA ± 20% del valor basal = 2 TA ± 20-50% del valor basal = 1 TA 50% del valor basal = 0
Coloración	Rosado = 2 Pálido, oscuro, ronchas, ictérico, otros = 1 Cianótico = 0
Conciencia	Totalmente despierto = 2 Despierto tras órdenes = 1 Sin respuesta a las órdenes = 0
Conciencia	Capacidad de diálogo total = 2 Capacidad de diálogo media = 1 Capacidad de diálogo nula = 0
Psiquismo I	Coordinación psicomotora total = 2 Coordinación psicomotora media = 1 Coordinación psicomotora nula = 0
Psiquismo II	Sensaciones sentidas agradables = 2 Sensaciones sentidas desagradables = 1 Sensaciones sentidas nulas = 0
Psiquismo III	Onirismo o alucinación nula = 2 Onirismo o alucinación media = 1 Onirismo o alucinación intensa = 0
Psiquismo IV	Identificación gráfica buena = 2 Identificación gráfica regular = 1 Identificación gráfica nula = 0
Psiquismo V	Reproducción gráfica buena = 2 Reproducción gráfica regular = 1 Reproducción gráfica nula = 1
Efectos secundarios	Tos 0 efectos = 2 Escalofríos 1 efecto = 1 Arritmias >l. efecto = 0 Hipotensión
Ayudas	Cánula de Guedel 0 ayudas = 2 Subluxación de mandíbula 1 ayuda = 1 Hiperextensión del cuello > 1 ayuda = 0 Intubación traqueal
Modificada De Aldrete Aj, Kroulik D.

ANEXO 2. Prueba Gestáltica Visomotora de Bender

Bibliografía

INICIO

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