Volumen
8 Número 5 Septiembre - Octubre 1996
Artículos Especiales
| Dr. Humberto Galicia Negrete Correspondencia: Servicios De Enseñanza Nacional Del Issste. Av. San Fernando Núm. 57, Col. Sección Xvi, Tlalpan. Tel.: 606-9839. |
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En las últimas décadas en México se ha incrementado tanto la construcción como el equipamiento de los hospitales, así como la formación de residentes. Tales inversiones se orientan a cubrir servicios con un enfoque de la medicina curativa y de rehabilitación en unidades de segundo y tercer niveles de atención. Un problema derivado de esta canalización y enfoque es la sobreproducción de especialistas médicos. La rápida creación de facultades y el veloz incremento del número de profesionales médicos deterioró la calidad de educación médica. La expansión del número de médicos se basó en atender a la población en primer nivel, sin lograrlo, a pesar del exceso de profesionales concentrados principalmente en las grandes ciudades. La fragmentación del médico para formar especialistas inicialmente ofreció la alternativa de solución en la calidad de atención a la población. En algunas instituciones se invirtió la pirámide con el tratamiento de la enfermedad en la fase final y no en la fase de prevención, resultando por lo tanto más costoso. La conveniencia de tener en cuenta las necesidades institucionales y del país para formar determinados especialistas, sigue siendo un objetivo deseable que no ha podido imponerse como criterio normativo. Por lo tanto, resulta necesaria la información pertinente (estadísticas) y el concurso de todas las instituciones implicadas en la formación de especialistas para crear nuevas políticas educativas con base en la realidad nacional.
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During the last decades the reconditioning and equipment of the hospitals have been seen, and the different plans for resident's formation have also been observed. The first investments are focused on rehabilitation programs or curative medicine in second and third level institutions. A problem derived of this approach has been an overproduction of medical specialists. Concerning the medical education, the rapid increment of medical schools and of the number of medical professionals has deteriorated the medical education quality. The latter phenomenon was generated for a need of medical attention in the provinces; nevertheless, most of the medical specialists are now concentrated in the main cities around the country and not in the towns and provinces. The medical subspecialties seemed to be an answer to increase the medical attention and quality. Nevertheless, in some Institutions, more attention was derived to the treatment of diseases but not to their prevention. May be the most relevant objective is to care about the nation's needs in order to form certain specialists, but this criterion has not been absolutely followed. Therefore, it seems to be necessary the participation of all the medical institutions, specially those dedicated to medical education, to obtain statistics directed to reorder the medical plans and schedules, creating new educational policies, that meet national necessities.
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En las últimas décadas, México, al igual que otros países en vías de desarrollo, ha realizado importantes inversiones en el rubro de la salud. Así lo indica el crecimiento sostenido observado en materia de construcción y equipamiento de hospitales y de la formación de médicos y otros profesionales del área de la salud. Según cifras publicadas por el Banco Mundial, entre 1960 y 1980, el número de camas de hospital aumentó de 5 a 17 millones, triplicando as! la disponibilidad existente; asimismo, el número de médicos se quintuplicó entre 1955 y 1990, elevando de 1.2 a 6.2 millones la cifra de este personal de salud. Si bien es cierto que tales inversiones, orientadas a cubrir la demanda de servicios, se han llevado a cabo con una perspectiva enfocada a la medicina curativa y de rehabilitación, canalizando significativamente sus recursos hacia las unidades de segundo y tercer niveles, lo que ha generado beneficios y creado mayores oportunidades, de alguna forma la sobreproducción sistemática de recursos humanos en medicina ha dado origen a nuevos problemas, existiendo actualmente una disponibilidad excesiva de médicos.
Evolución de las Especialidades
En la década de los setenta, algunos gobiernos alentaron una expansión acelerada en la formación de estos profesionales con el fin de atender la demanda de servicios de salud en el primer nivel de atención; de ello, México es un claro ejemplo: de 27 Facultades de Medicina que existían en 1970, su número aumentó a 62 en la actualidad; en aquella época, había 29,000 médicos, contra 166,000 en 1990. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos y aún con el exceso de producción de médicos, la intención de atender a la población urbana no fue cumplida. Una encuesta realizada en 1990 arrojó que casi el 30% se encontraba desempleado o subempleado; por añadidura, la calidad de la educación médica se deterioró con el rápido crecimiento de las Facultades de Medicina.
Prácticamente todos los países en vías de desarrollo encaran el problema fundamental -y paradójico- relativo a los recursos humanos en el sector salud, pues no habiendo suficientes profesionales que brinden atención primaria, existen demasiados especialistas.
La desequilibrada distribución del personal de salud es propiciada por su alta concentración en las zonas urbanas, a lo que se suma el descuido en la formación de otros recursos humanos requeridos por la salud pública, en la política sanitaria y en la gestión de la salud.
El desarrollo creciente del conocimiento médico en el presente siglo favoreció desde sus inicios la aparición progresiva de las especialidades médicas, propiciando al mismo tiempo el desplazamiento paulatino del médico tradicional de cabecera, quien se vio rebasado por aquel cúmulo de conocimiento.
En la década de los cuarenta, México asumió de manera formal esta fragmentación del médico - cuya concepción hasta entonces era la de un profesional integral -, al establecer, en el Hospital General de la Ciudad de México y en el naciente Instituto Nacional de Cardiología, cursos de especialidades médicas que fueron multiplicándose y difundiéndose a otras instituciones de salud; posteriormente, la fragmentación del ejercicio profesional de la medicina arribó a las universidades, de las que comenzaron a egresar especialistas, fenómeno que motivó a la población a buscar su atención en quienes, con una preparación más actualizada, resolvían más eficientemente los problemas de salud. De este modo, el médico de cabecera se vio relegado a un segundo plano, y fue cuestión de tiempo la pérdida definitiva de su estatus social y económico.
De esta suerte, durante las últimas décadas las instituciones de salud intensificaron la formación de especialistas, contratándolos en su mayoría al concluir su especialización. Se llegaron a invertir más de dos terceras partes de sus presupuestos en la construcción y equipamiento de unidades médicas de segundo y tercer niveles, con el consiguiente descuido en la contratación, así como en la capacitación de los médicos de primer nivel, y la consecuente limitación de la inversión en equipo y material para las clínicas. Todo lo anterior restringió en forma importante la acción y la capacidad resolutiva de los médicos generales.
En resumen, algunas instituciones de salud invirtieron la pirámide de atención, creando sistemas que incrementaron los costos de los servicios médicos, mismos que atendían únicamente el daño sin preocuparse por la medicina preventiva. Adicionalmente, inducían a los médicos recién graduados al objetivo inmediato de formarse como especialistas.
Situación Actual de las Especialidades
Las especialidades que inicialmente se enfocaron sólo a las grandes ramas de la medicina, con la rápida evolución del conocimiento y de la tecnología fueron fragmentándose indiscriminadamente, de las cuales algunas se limitan a una técnica (endoscopía, hemodinamia o ultrasonografía), a una parte de un miembro (cirugía de mano) o de un órgano (retinólogos o estrabólogos); alcanzan en la actualidad un número superior a cien las especialidades que se imparten en instituciones de salud o educativas.
Durante su etapa de formación, el estudiante de medicina se mantiene la mayor parte del tiempo dentro de las unidades hospitalarias de segundo y tercer niveles al lado de médicos especialistas; habitualmente tiene poco contacto con las unidades de asistencia primaria y prácticamente desconoce los privilegios y las ventajas del ejercicio formal de la medicina preventiva, de la atención continua del paciente y del enfoque familiar integral. Esta distorsión en la formación de un médico que permanece durante mucho tiempo cercano a la figura de un especialista en un hospital de concentración y ante un entorno privilegiado con recursos económicos y financieros, provoca que el médico recién graduado, al terminar su periodo de licenciatura, tenga ante sí un panorama ante el cual parece existir un solo camino para continuar sus estudios: el de los cursos de especialización, que en apariencia, le brindará las mejores perspectivas para su desarrollo profesional, progreso económico y la posibilidad de trabajar en unidades médicas de tercer nivel.
A estas razones obedece, en gran parte, la enorme demanda que tienen estos cursos. Cada año en México se presentan aproximadamente 10 mil aspirantes, de los cuales sólo del 35 al 40% obtienen una plaza para cursar alguna especialidad en hospitales del Sistema Nacional de Salud. La oferta de plazas se hace por parte de las instituciones, en la gran mayoría de los casos, de acuerdo con la capacidad instalada que tienen sus servicios, con la disponibilidad de profesores existentes en sus unidades médicas y también de acuerdo con la necesidad de contar con médicos que asistan a los especialistas para resolver la demanda en los servicios de especialidades que atienden grandes volúmenes de pacientes.
Sabemos que el exceso en la formación de especialistas tiende a incrementar ciertos riesgos por el hecho de que aumenta la frecuencia de procedimientos innecesarios en el proceso diagnóstico y eventualmente en los tratamientos especializados; esto propicia que aumenten los costos de la atención y disminuya su calidad. Incluso cuando los médicos especialistas se desempeñan en labores de médicos generales, su estilo de practicar la medicina es más costoso, ya que solicitan más análisis clínicos y procedimientos que exigen mayor especialización.
La conveniencia de tener en cuenta las necesidades institucionales y del país para formar un determinado número de especialistas, sigue siendo un objetivo deseable que no ha podido imponerse como un criterio normativo importante, dado que carecemos de la información sobre cuántos y en qué regiones necesita el país seguir formando médicos especialistas. Esta deficiencia da como resultado que gran parte de los médicos que han egresado como especialistas lleguen a un mercado de trabajo que se encuentra habitualmente saturado y que no puedan incorporarse al Sistema Nacional de Salud.
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