Volumen
8 Número 5 Septiembre - Octubre 1996
Artículos Especiales
| Uriah Guevara (coordinador) Orlando Tamariz-Cruz (secretario) Diana Moyao Francisco Romo Arturo Colín Juan Jorge Alvarez José de Jesús Jaramillo |
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Sobre las normas mínimas de calidad para la práctica de la anestesiología:
En el año de 1991 y después de haber obtenido las opiniones de múltiples anestesiólogos que consideraban la necesidad de una normatización con respecto a la práctica anestesiológica en nuestro país, el grupo de médicos que conformaban el Comité de Enseñanza e Investigación de la Federación se dieron a la tarea de conjuntar a otro grupo de expertos con el fin de que se llegara a la conformación de unas normas mínimas de calidad de anestesiología para nuestro país.
Fue así como destacados profesores de anestesiología de todo el país accedieron con entusiasmo a cooperar con un solo fin: aportar su experiencia en beneficio de los enfermos del país. A las diferentes reuniones asistieron representantes de: INNSZ, Consejo Mexicano de Anestesiología, Hospital Infantil de México, Instituto Nacional de Pediatría, Instituto Nacional de Neurología, IMSS, ISSSTE, ISSSTEP y hospitales privados.
Este grupo de expertos, junto con los integrantes del Comité de Enseñanza e Investigación de la Federación, establecieron que la normatividad debería ser acorde a la situación de la práctica anestesiológica del país.
Con los antecedentes mencionados, se convocó a la segunda reunión del Comité de Enseñanza e Investigación de la FSARM, misma que fue realizada el día 30 de octubre de 1992 en el aula 2 del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, contando también con la participación de representantes de la Asociación de Profesores de Cursos de Postgrado en Anestesiología, A.C.
Esta reunión fue totalmente dedicada al diseño y programación de lo que ahora se denomina "Normas Mínimas para la Práctica de la Anestesia".
El producto de esa reunión fue expuesto y analizado por los miembros del Comité de Enseñanza e Investigación, quienes escucharon las propuestas de diferentes profesores y especialistas de todo el país, durante las actividades llevadas a cabo en los espacios temporales y físicos especialmente determinados para las acciones del mencionado comité.
El anteproyecto que se obtuvo en la segunda reunión del comité (y que posteriormente fue aprobado por los delegados en León, Gto.) constaba de los siguientes capítulos:
• Normas mínimas para la evaluación preanestésica.
• Normas mínimas para el cuidado transanestésico.
• Normas mínimas para el cuidado postanestésico.
Dicha reunión se constituyó como laboratorio de análisis y producción, basándose en los estándares de la Asociación Americana de Anestesiología (octubre de 1991) y en el documento elaborado por la Federación Mundial de Anestesiología (Newsletter, otoño, 1992).
Como elementos por definir quedaron las normas mínimas para las unidades de corta estancia y cirugía ambulatoria, y las normas mínimas para anestesia ginecológica y pediátrica, que fueron propuestas para su análisis en la tercera reunión del Comité de Enseñanza e Investigación, que se realizó en San Luis Potosí, durante las actividades de su reunión estatal anual.
La normatividad mínima de que actualmente se dispone fue aprobada por el pleno de delegados en León, Guanajuato, y publicada en la revista de la FSARM.
Se presentan aquí las normas revisadas y aprobadas por el pleno de delegados de la República, reunido en Puerto Vallarta, México, en septiembre de 1993. En dicho mes fue nombrada una comisión dirigida por el Dr. Pastor Luna, encargado de presentar la normatividad postulada por la FSARM ante las autoridades federales de salud.
Normas Mínimas Para La Administración De Anestesia Durante Procedimientos Ambulatorios Y/O De Corta Estancia Postoperatoria
a) Normatividad preoperatoria
• Características generales
Norma 1: Todo paciente que sea sometido a cualquier procedimiento quirúrgico ambulatorio o que implique corta estancia postoperatoria (CCEP) deberá dar consentimiento escrito, que asegure el conocimiento de las características generales del evento anestésico, así como las complicaciones potenciales.
• a: Se considera que el consentimiento escrito debe contener: Una historia clínica y descripción del estado físico completos con resultados de exámenes de laboratorio.
• b: Se considera necesario que el paciente sea citado a la unidad de cirugía ambulatoria una hora antes de iniciar el procedimiento quirúrgico.
Norma 2: Los pacientes que sean sometidos a CCEP deberán contar con un certificado médico que avale el estado físico real, otorgado por su médico tratante con una fecha de emisión que no exceda un mes.
• Tipo y vigencia de exámenes de laboratorio
Norma 3: Los pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos compatibles con deambulación temprana podrán prescindir de exámenes de laboratorio siempre y cuando: a) Se trate de pacientes sanos. b) Varones menores de 40 años.
Norma 4: En relación con las mujeres sanas menores de 40 años de edad que serán sometidas a cirugía ambulatoria, se les solicitará como mínimo nivel de Hb.
Norma 5: Aquellos pacientes ASA II o III que serán sometidos a CCEP requerirán de exámenes de laboratorio preoperatorios definidos en las normas mínimas generales.
b) Normas de monitorización transoperatoria
Norma 6: Los pacientes ambulatorios que van a ser sometidos a CCEP requieren el equipo básico que se emplea en los pacientes que serán hospitalizados y que incluye como mínimo:
a) Estetoscopio precordial.
b) Electrocardiógrafo con desfibrilador.
c) Esfigmomanómetro.
d) Oximetría de pulso.
Nota: En niños es especialmente recomendable el empleo de colchón térmico para acortar el tiempo de recuperación.
Norma 7 : Aunque el procedimiento quirúrgico planeado NO requiera de intubación endotraqueal, por ningún motivo se podrá permitir la ausencia de oxígeno suplementario durante el transanestésico.
Norma 8 : Todos los pacientes deberán contar con un acceso intravascular (venóclisis), requieran o NO intubación endotraqueal.
c) Normas mínimas para el periodo postoperatorio
• Características de la sala de recuperación
Norma 9: Se requerirá de una unidad de recuperación postanestésica similar a la implementada en la normatividad general, lo que implica que se contará con el mismo equipo técnico de monitoreo, a saber:
• Fuentes de O2 y aire.
• Equipo de succión.
• Electrocardiógrafo.
• Esfigmomanómetro.
• Oxímetro de pulso.
• Equipo de paro cardíaco con desfibrilador.
• Dextrómetro (recomendable).
• Características del personal
Norma 10: Se requiere la presencia constante de un médico anestesiólogo familiarizado con los procedimientos comunes a la cirugía ambulatoria y la CCEP, auxiliado por lo menos por una enfermera general (lo cual dependerá del número de camas de la unidad de recuperación). El anestesiólogo será el encargado de evaluar:
• Grado de orientación
• Grado de sedación
• Grado de dolor
• Tolerancia a la vía oral
• Evidencia de complicaciones
El anestesiólogo deberá evaluar cada uno de los puntos mencionados basado en una escala previamente validada y difundida.
Norma 11: Se requerirá la presencia de un médico especialista en cirugía, que avale la ausencia de complicaciones secundarias a las técnicas quirúrgicas empleadas.
Norma 12: Para el establecimiento de una unidad de cirugía ambulatoria se requiere de la existencia de un hospital cercano.
12a: Toda clínica de cirugía ambulatoria deberá contar con un convenio escrito con el hospital cercano requerido, que garantice el manejo de complicaciones imprevistas.
12b: La clínica de cirugía ambulatoria deberá contar con facilidades de transportación para pacientes que hubieran presentado alguna complicación.
Norma 13: En caso de que un paciente pediátrico sea sometido a cirugía ambulatoria, se debe contar con el equipo mínimo necesario para su monitorización y que éste sea adecuado a la edad; debiéndose tomar en cuenta las restricciones del anexo 1
ANEXO 1
Situaciones que excluyen al paciente de cirugía ambulatoria y de corta estancia postoperatoria
• Probabilidad de transfusión sanguínea
• Probabilidad de inmovilización prolongada
• Empleo crónico de medicamentos potencializadores de los anestésicos
• Niños con probabilidad de ayuno prolongado
• Lactantes con alto riesgo de complicación respiratoria (prematuros, etc.).
Normas Mínimas De Calidad En Obstetricia
Introducción
Esta normatización aplica el uso de anestesia de conducción administrada durante labor y parto basándose en el criterio del anestesiólogo responsable.
Estos criterios son un intento de incrementar la calidad de los cuidados del paciente y están sujetos a la evolución tecnológica y práctica.
Normas
Norma 1. Anestesia de conducción (lumbar, caudal, epidural, subaracnoidea o bloqueo simpático bilateral lumbar).
Debe ser iniciada y mantenida solamente en sitios o localidades en los que existan equipos y drogas apropiadas para manejar los problemas o complicaciones relacionados con el procedimiento, incluyendo aquel necesario para aplicar resucitación cardiopulmonar.
Norma 2. Los bloqueos de conducción en obstetricia deben ser iniciados y mantenidos por un médico especialista en anestesiología o un médico en entrenamiento y supervisados por un especialista con experiencia en el área obstétrica.
Norma 3. Una anestesia de conducción debe ser aplicada hasta que la condición materno-fetal y el progreso del periodo de labor hubiera sido evaluado por el médico anestesiólogo responsable.
Norma 4. La cantidad de líquidos intravenosos debe ser establecida antes de iniciar y mantener un bloqueo de conducción.
Norma 5. La responsabilidad primaria del anestesiólogo es proveer de cuidados a la madre. Si el anestesiólogo es también requerido para brindar asistencia al producto, se debe valorar el riesgo de dejar temporalmente a la madre. Por lo tanto, se debe contar con el personal calificado para atender las contingencias que pudieran afectar al recién nacido, dejando la responsabilidad de la madre al anestesiólogo.
Norma 6. Deben documentarse en el expediente las características de monitoreo, oxigenación, ventilación y apoyo circulatorio, además de las técnicas anestésicas empleadas, así como drogas y signos vitales materno-fetales.
Norma 7. Todas las pacientes que se encuentren en proceso de recuperación de una anestesia de conducción deben recibir cuidados en la unidad de recuperación postanestésica.
Normas Mínimas Para La Administracion De Anestesia En Pediatria
Atención preanestésica
Norma 1. El plan de manejo anestésico deberá ser comentado con los padres del paciente o la persona legalmente autorizada en un documento adicional al de autorización de ingreso hospitalario.
Norma 2. El plan anestésico debe basarse en el interrogatorio de los padres o el representante legal del niño, debiéndose incluir la historia prenatal y experiencias anestésicas previas.
Norma 3. Los apartados correspondientes a la serie de normatizaciones del preanestésico deben cumplirse tomando en cuenta las especificaciones generales actualmente conocidas y descritas para nuestro medio.
Manejo transanestésico
Norma 1. Debe asegurarse la temperatura adecuada del paciente mediante cualquier elemento disponible para ello, como un colchón térmico, cascadas humidificadoras, calentando las soluciones administradas y/o cubriendo con guata las áreas expuestas que no sean sometidas a intervención quirúrgica.
Norma 2. El resto de especificaciones ya normalizadas para el transanestésico del paciente adulto deben aplicarse al paciente pediátrico.
Manejo regional del paciente pediátrico
Norma 3. La anestesia regional en el paciente pediátrico debe ser aplicada por un anestesiólogo debidamente entrenado, quien verificará que sea la mejor o única opción de manejo, dependiendo del estado físico del enfermo.
Norma 4. Debe contarse con una vía intravenosa antes del inicio del procedimiento regional.
Norma 5. La normalización para la vigilancia transanestésica de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía general, es la misma que la ya conocida para el paciente adulto, adecuando los elementos de monitorización a su edad.
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Actualmente en los países desarrollados existe una estricta seguridad en las salas quirúrgicas, sobre todo en lo que se refiere a los procedimientos anestésicos; todos los hospitales cuentan, por lo menos, con el equipo indispensable de monitoreo, lo que ha disminuido en forma extraordinaria los índices de morbilidad. Es el momento de plantearlo en nuestro país, ya que sólo en algunas de las instituciones de salud de tercer nivel se cumple la elaboración de un proyecto sobre estándares de calidad para la práctica de la anestesiología, a través de su Comité de Enseñanza e Investigación.
El 30 de octubre de 1993 se realizó la 1 Reunión sobre Estándares de Calidad en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, organizada por la Asociación de Profesores de Cursos de Postgrado en Anestesiología, A.C. y el Comité de Enseñanza de la Federación de Sociedades de Anestesiología de la República Mexicana (FSARM), ambas instancias coordinadas por el Dr. Uriah M. Guevara López.
Durante esta reunión se analizaron y aprobaron algunas propuestas basadas en los estándares de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) y en las normas sugeridas por la Fundación para la Seguridad del Paciente Anestesiado de la Federación Mundial de Asociaciones de Anestesia.
Los temas que se analizaron son: evaluación preanestésica, cuidados transanestésicos y postanestésicos; partiendo de ello se realizó un proyecto sobre los estándares de calidad que deben prevalecer en los procedimientos anestésicos; este documento se analizó nuevamente en una reunión que se llevó a cabo en la ciudad de San Luis Potosí.
Estándares básicos para el cuidado preanestésico. Consideraciones generales
Estándar I
Un anestesiólogo será el responsable de determinar el estado físico del paciente y, de ser necesario, convocará a otros especialistas para desarrollar un plan de cuidados anestésicos. Asimismo, comunicará al paciente o a su responsable legal el plan propuesto.
Plan de cuidado anestésico
• Resumir el expediente clínico.
• Interrogar y examinar al paciente para:
a) Discutir el historial médico, experiencias anestésicas previas y fármacos empleados.
b) Asesorar los aspectos del estado físico que pueden afectar las decisiones sobre el riesgo operatorio y el manejo.
• Realizar las pruebas y consultas necesarias para el procedimiento anestésico (véase anexo Núm. 1).
• Determinar la prescripción apropiada de la medicación preanestésica necesaria para realizar el procedimiento anestésico.
• El anestesiólogo será el responsable de verificar que lo anterior sea desarrollado y documentado en forma correcta en el expediente del enfermo.
• El paciente será evaluado por un médico anestesiólogo antes de la inducción anestésica.
• Es responsabilidad del anestesiólogo verificar el buen funcionamiento del equipo, antes de la inducción anestésica. El desarrollo de protocolos facilita la verificación.
• Asimismo, es su responsabilidad asegurarse de que los asistentes estén capacitados para llevar a cabo la tarea encomendada.
Los estándares anteriores se aplicarán a cualquier paciente sometido a un procedimiento analgésico, anestésico o de cuidado anestésico monitorizado bajo circunstancias inusuales o urgencias extremas. Podrán ser modificados cuando lo amerite el caso, pero las circunstancias deberán quedar asentadas en el expediente del enfermo.
Documentación del cuidado anestésico
La documentación es un elemento indispensable para el cuidado y calidad del procedimiento que se lleve a cabo, por lo que el médico debe asegurar su estricto control. Es necesario considerar al cuidado anestésico como un componente pre, peri y postanestésico y documentarlo para reflejar estos componentes. El expediente debe incluir:
• Evaluación preanestésica.
• Entrevista al paciente, con el objeto de reunir su historia médica, anestésica y farmacológica.
• Examen físico apropiado.
• Revisión de datos de diagnóstico objetivos (exámenes de laboratorio y gabinete) y consultas con otros especialistas.
• Clasificación del Estado Físico A.S.A.
• Formulación y discusión del plan anestésico con el paciente y/o la persona legalmente responsable.
Manejo transanestésico
Norma 1. La atención anestésica es tarea exclusiva de los anestesiólogos.
Norma 2. El anestesiólogo ha contraído un compromiso de servicio con el paciente o con su responsable legal, ya sea directamente o a través del cirujano responsable.
Norma 3. Para llevar a cabo el manejo anestésico, el anestesiólogo deberá documentar en el expediente y en la hoja de registro de la anestesia la evaluación preanestésica, mencionada con anterioridad en el presente documento.
Norma 4. Manejo transanestésico.
I. Comprobar con anterioridad el funcionamiento adecuado del equipo que se utilizará, de acuerdo con algún método sistemático (fuente de gases, máquina de anestesia, vaporizadores, circuitos anestésicos, monitores, laringoscopios, bomba de infusión, etc.).
II. Antes de administrar cualquier medicamento se debe consultar la nota preanestésica.
III. Recomendaciones de monitoreo.
• Oxigenación
a) Fuentes de oxígeno. Todo paciente bajo anestesia general, regional o sedación monitorizada deberá recibir oxígeno suplementario. La concentración de este elemento en los gases inspirados deberá ser verificada cuando menos al inicio de cada anestesia (a través del analizador de gases); se recomienda monitorizar continuamente la concentración de oxígeno mediante un oxímetro de fracción inspirada con alarma de concentración mínima funcionante.
Las máquinas de anestesia deben contar con sistemas de seguridad para evitar la administración de mezclas hipóxicas.
Es indispensable utilizar equipos con sistemas que eviten concentraciones erróneas de las fuentes de gases. Las alarmas de los aparatos por ningún motivo deben ser desactivadas.
• Vía aérea y ventilación.
Es necesario monitorizar continuamente la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación con un estetoscopio precordial petraqueal o esofágico; verificar los movimientos torácicos ocasionados por la entrada de aire en los pulmones; se recomienda el uso de capnografía, ya que ha demostrado la posición correcta del tubo endotraqueal y la forma adecuada de la ventilación.
Cuando se utilice ventilación mecánica tendrá que emplearse una alarma para detectar desconexión.
• Circulación.
a) Frecuencia y ritmo cardíaco Estos signos deberán monitorizarse continuamente a través de la palpación, auscultación y electrocardiógrafo.
b) Se deberá contar con un desfibrilador en condiciones adecuadas de funcionamiento.
c) La presión arterial (sistólica, diastólica y/o media) se determinará y registrará en periodos no mayores de cinco minutos en todos los casos o se hará con mayor frecuencia si las condiciones clínicas así lo determinan.
• Temperatura. Es necesario contar con los elementos para medir la temperatura; ésta se determinará en intervalos frecuentes cuando sea indicado clínicamente (anestesias complejas, prolongadas, en niños, hipotermia, etc.).
• Profundidad de la anestesia. Será evaluada regularmente por medios clínicos; se recomienda medir continuamente la concentración inspirada de los gases anestésicos.
• Función neuromuscular. En el caso de utilizar relajantes musculares se recomienda el empleo de un estimulador de nervios periféricos.
Norma 5. Es tarea del anestesiólogo conducir personalmente la anestesia y permanecer en la sala quirúrgica durante todo el procedimiento.
Norma 6. Asimismo, es su responsabilidad prevenir la transmisión de padecimientos infecciosos al paciente o de éste al médico, utilizando guantes, protección ocular, materiales estériles (hoja de laringoscopio, tubos endotraqueales, circuitos, cánulas de Guedel, etc.), independientemente de seguir las técnicas preventivas de infección aceptadas.
Norma 7. El registro de la anestesia deberá realizarse completamente; no hay que olvidar que este documento, además de su valor médico, tiene valor legal.
El expediente incluirá la documentación de:
I. Evaluación durante el periodo perianestésico:
• Al inicio del procedimiento anestésico.
a) Reevaluación del paciente.
b) Verificación del equipo, fármacos y fuente de gas.
• Monitorización del paciente (documentación de los signos vitales).
• Cantidades de todas las drogas o agentes usados y los tiempos en que fueron administrados.
• Técnica utilizada.
• Eventos inusuales durante el periodo anestésico. 6. Estado del paciente al concluir la anestesia.
II. Evaluación durante el periodo postanestésico de:
• El paciente en la admisión y alta de la unidad de recuperación postanestésica.
• La realización de una tabla de signos vitales y de nivel de conciencia.
• Todas las drogas administradas y sus dosis.
• Tipo y cantidades de líquidos intravenosos administrados, incluyendo sangre y sus derivados.
• Cualquier evento inusual, incluyendo complicaciones preanestésicas.
• Visitas postanestésicas.
Estándares para el cuidado postanestésico
Los estándares anteriores se aplican al cuidado postanestésico en cualquier tipo de hospital y pueden ser ampliados de acuerdo con la evaluación realizada por el anestesiólogo. Con ello se intenta obtener un mayor nivel de calidad en la atención de los pacientes. Estos estándares no pueden garantizar una evolución final satisfactoria de los pacientes en ningún caso, incluyendo la administración de la anestesia. Se considera que la validez de los exámenes es de 90 días como máximo, siempre y cuando no exista un evento que pudiera modificarlo.
Monitoreo. Medición o estimulación de variables biológicas por métodos clínicos y/o invasivos.
Norma. Principio. Regla que se debe seguir.
Procedimiento. Forma de hacer o método práctico de hacer algo.
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• Casos electivos
• Exámenes de laboratorio: perfil hemático: biometría hemática completa, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, plaquetas, grupo y Rh, tiempo de sangrado, química sanguínea (glucosa, urea y creatinina).
• Gabinete: Dependerán del estado físico y patología del paciente. Electrocardiograma, telerradiografía de tórax, pruebas funcionales respiratorias.
• Casos urgentes. Fórmula roja: hemoglobina y hematocrito, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, y tiempo parcial de tromboplastina, grupo y Rh.
Anexo II
Equipo mínimo del traslado del paciente del área de cuidados postanestésicos (recuperación postanestésica, unidad de choque, terapia intensiva).
• Ambulatorio.
• Tanque de oxígeno.
• Sistema de Bain o similares.
• Se recomienda una camilla tipo transfer de paso de paciente.
Anexo III
Control de calidad mínimo
Se recomienda que exista en cada Servicio de Anestesia personal específico para la supervisión del correcto funcionamiento del equipo utilizado en el periodo preanestésico, transanestésico y postanestésico; estetoscopio, esfigmomanómetro, electrocardiógrafo, desfibrilador, aparato de anestesia, pulso-oxímetro y capnógrafo.