Volumen
8 Número 4 Julio - Agosto 1996
Artículos Originales
| Dr. Carlos A. Bravo-Matus Dra. Rosa María Flores-Zúñiga de Bravo Cuarto lugar, Concurso Trabajos Libres, Congreso Panamericano e Hispanoamericano, La Habana, Cuba, 1994 Recibido: Febrero 10, 1996. Aceptado para publicación: Junio 10, 1996. CORRESPONDENCIA: DR. CARLOS A. BRAVO MATUS, POPOCATÉPETL 7, COL. FEDERAL, 91140, XALAPA, VERACRUZ, MÉXICO. TEL. (FAX): (91-28) 18-31-49. |
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Introducción: En cirugía pediátrica, además del impacto psicosocial, el dolor postoperatorio es el síntoma mis temido por el niño y la familia. Para controlarlo, se utilizan diversos analgésicos pero se usan poco los derivados opiáceos, ante el temor de efectos secundarios. Desde hace tiempo existe la buprenorfina, analgésico potente agonista antagonista de receptores específicos, que proporciona una analgesia importante de rápida acción y larga duración, mis potente que la morfina y con menos efectos secundarios. Material y método: Con objeto de evaluar el efecto analgésico estudiamos 50 pacientes pediátricos sometidos a cirugías diversas, administrándoseles, de acuerdo con edad y peso, una dosis de buprenorfina sublingual 30 minutos antes de la anestesia, evaluándose efecto analgésico postoperatorio, efectos adversos en el transoperatorio y efectos secundarios en el postoperatorio. El dolor se valoró por escala visual (EV) de 1 a 10, y los resultados se compararon con otro grupo similar manejado con analgésicos comúnmente usados en pediatría. Resultados: En el grupo buprenorfina, se observó un efecto analgésico rápido y duradero, que en la mayoría de los casos no requirió nueva dosis de analgésicos con media de EV de 2.69, favoreciendo la rápida recuperación postoperatoria, y sólo en seis pacientes se presentó somnolencia leve como efecto secundario. En el grupo control, la media de EV fue de 5.34, requiriendo varias dosis de analgésico, lográndose, en el grupo de buprenorfina, un manejo del dolor y recuperación mis rápidos y efectivos (p <05). Discusión: Aún es poca la experiencia en el uso de buprenorfina en niños; este estudio sugiere efectividad analgésica y seguridad en el manejo, con mínimos efectos secundarios, aunque habrá de ampliarse la experiencia de buprenorfina en pacientes pediátricos.
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Introduction: In pediatric surgery, beside the psychosocial impact, postoperative pain is the most feared symptom by children and their families. In order to get postoperative pain control, several analgesics are useful, but opioids are scarcely used because of their side-effects. Recently, buprenorphine, a potent agonist-antagonist opioid analgesic, has been introduced. It provides major analgesia with fast and long action, being more potent than morphine and with less side-effects. Material and methods: In order to evaluate analgesic effects, we studied 50 pediatric patients who were submitted to diverse surgeries; they received only one sublingual dose of buprenorphine 30 minutes before anesthesia, and experienced important postoperative analgesic effects and secondary effects during trans and postoperative. Assessment of pain was performed by visual scale from I to 10 (EV), and compared with a similar group managed with commonly used analgesics in pediatrics. Results: Buprenorphine group had faster and longer analgesic effects, using no further analgesic doses, having a rapid recovery, and only 6 patients had light drowsiness. Media of EV was 2.69 for buprenorphine group, and 5.34 for control group, in which several doses of analgesics were necessary. Pain control and recuperation were faster and more effective in buprenorphine group (p<0.5). Discussion: There is little experience with buprenorphine in children. This report suggests effective analgesia and security, with minimal secondary effects, but it's necessary to increase experience with buprenorphine in pediatric population.
Key words: Postoperative pain, analgesics, buprenorphine, pediatric surgery.
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Diferentes factores influyen en la severidad del dolor postoperatorio (PO). La personalidad, factores culturales, ansiedad y temor, modifican el grado de dolor en cada individuo. El sitio y tipo de cirugía son también factores determinantes.
La necesidad de una intervención quirúrgica en un niño, no sólo causa temor, inquietud y ansiedad prequirúrgica en los niños, sino también en sus padres, los, que a su vez influyen aún más en la angustia del menor que debe ser operado, y esto se ve reflejado en el PO, incrementándose, en muchos casos, la sensación de dolor de acuerdo con el tipo de intervención.
Diversos analgésicos son empleados para el control del dolor quirúrgico en pediatría, requiriéndose generalmente dosis repetidas de éstos, hasta que el dolor es mínimo y el estado emocional se ha estabilizado. Muy rara vez se usan analgésicos opiáceos por temor a sus efectos secundarios.
Desde hace algunos años, se empezó a usar la buprenorfina, potente analgésico derivado de la orivapaína, cuyo efecto analgésico es entre 15 y 20 veces superior al de la morfina, de acción prolongada y rápida absorción, reportándose muchos menos efectos secundarios adversos que con otros analgésicos similares o equivalentes y cuya administración puede ser por diversas vías, tanto oral (sublingual) como parenteral. La experiencia en su uso es amplia en adultos, tanto para el control del dolor quirúrgico como en casos de cáncer, uro y coledocolitiasis, como en ginecología; sin embargo, en niños y adolescentes, la experiencia es muy escasa, siendo utilizada, en estos casos, durante el trans y postoperatorio, ya sea por vía caudal, intravenosa o intramuscular, sin la presencia de efectos adversos en la función cardiorespiratoria y la neurológica, usando dosis bajas de buprenorfina.
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Se estudiaron 50 niños de edad comprendida entre 4.8 y 15 años, siendo 7 masculinos y 13 femeninos, los cuales se sometieron a cirugía por diversos padecimientos. La selección de pacientes para el estudio, se hizo con las siguientes características:
• Que tuvieran buena expresión verbal y capacidad para evaluar y expresar su dolor PO.
• Bien nutridos.
• Sin historia de alergias ni atopias en padres y hermanos.
• Sin patología respiratoria previa, hepática, hemática ni cardiovascular.
• Sin infección activa de vías respiratorias o cutáneas, sin asma bronquial, historia de crisis convulsivas u otras patologías del sistema nervioso central.
• Que requirieran una intervención quirúrgica programada o de urgencia, que no implicara patología respiratoria.
• Que sus padres estuvieran ampliamente informados del estudio y aceptaran que sus hijos ingresaran en el protocolo.
A cada paciente se le administró buprenorfina en forma de tableta sublingual 30 minutos antes de la inducción anestésica, a dosis de 3 a 6 µg/kg., dividiéndose los pacientes en cuatro grupos de acuerdo con edad, peso y dosis, la cual se administró según edad y peso (Figura 1), vigilando estrechamente en el transoperatorio los signos vitales, y en el PO, signos vitales, recuperación anestésica, estado de conciencia, datos de sedación, efectos secundarios y dolor, evaluándose por EV; así mismo, requerimientos de analgésicos, dosis, periodicidad y tiempo.
Pacientes manejados con buprenorfina sublingual dosificada de acuerdo con el peso
En todos los casos, el manejo anestésico fue mediante anestesia general, con intubación endotraqueal, empleando una mezcla de halotano/oxígeno y en algunos pacientes pancuronio o anectine.
Análisis Estadístico
Las patologías de los pacientes del estudio se muestran en la Figura 2.
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A. Patología Testicular, B. Patología De Canal Inguinal,, C. Patología Miscelánea. Incluye Plastia De Labio Y Paladar Hendido, Resección De Hemangioma, Quiste De Baker, Fibroma De Mama, Plastia Abdominal, Biopsias Ganglionares Y Linfangioma De Cuello, D. Apendicectomías; E. Amigdalectomías; F. Circuncisión; G. Hernioplastia Umbilic al |
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Del total de pacientes a los que se administró buprenorfina, 39 se intervinieron en forma programada (78%) y 11 por urgencia (22%); ninguno presentó alteraciones en signos vitales durante el transoperatorio, durante el periodo de recuperación anestésica, ni en las primeras 12 horas del PO. La recuperación anestésica fue rápida y sin efectos secundarios importantes, con deambulación en las primeras ocho horas y manifestando dolor de leve a moderado entre 1 y 4 con media de 2.69 en las primeras 12 h. No necesitaron dosis de analgésicos 48 pacientes y sólo 2 que manifestaron dolor grado 4, requirieron una dosis de dipirona a las 12 h PO, sin repetir dosis de analgésico posteriormente.
Cuarenta y cuatro pacientes (88%) no mostraron ningún cambio neurológico debido a efectos secundarios. Seis pacientes (12%) presentaron somnolencia durante las primeras seis horas PO, con respuesta adecuada a la estimulación verbal. En el aspecto psicológico, todos los pacientes se mostraron tranquilos, cooperadores para movilización y deambulación temprana, sin manifestar temor a las exploraciones y curaciones PO, favoreciendo el alta hospitalaria temprana y cooperación en el manejo del niño por parte de sus padres.
En el grupo control se intervinieron 31 pacientes del sexo masculino (62%) y 19 del femenino (38%), 41 pacientes por cirugía programada (82%) y 9 por urgencia (18%), manejándose 3 analgésicos en el PO: dipirona en 25 pacientes, acetaminofén en 10 y clonixinato de lisina en 15, en dosis habituales para estos analgésicos. Finalmente, los resultados se compararon con el grupo control de pacientes con edades e intervenciones quirúrgicas similares a las del estudio. En éstos el manejo anestésico fue el mismo que en el grupo de estudio y se evaluaron los mismos parámetros.
En este grupo, el dolor se manifestó por EV entre 2 y 8, con una media de 5.34 entre las 6 y 8 h PO (Figura 3), requiriendo analgésicos, entre tres y cinco dosis promedio, con recuperación, movilización y deambulación más tardía, mostrando inquietud y temor a las curaciones y exploraciones PO. La evaluación estadística del dolor entre ambos grupos mostró mejores resultados en el grupo manejado con buprenorfina (p < 0.5).
Comparación de dolor evaluado por escala visual análoga (EVA) en las primeras 24 h de postoperatorio
Los resultados fueron expresados como promedios, media, rangos y porcentajes según fuera conveniente. Las comparaciones relacionadas con un efecto analgésico fueron evaluadas mediante t de Student. Todo valor de < 0.05 fue considerado significativo. |
La experiencia clínica con buprenorfina en el control del dolor PO en adultos es amplia por diversas vías de administración, incluida la sublingual; con eficacia comprobada ante otros analgésicos potentes, incluida morfina, meperidina, entre otros. Esto no es así en niños y adolescentes. En este estudio, se observó eficacia analgésica de buprenorfina, ya que en la mayoría de los pacientes, bastó una sola dosis de buprenorfina sublingual administrada antes de la inducción anestésica, para controlar el dolor PO de manera prolongada y en especial en las primeras horas, en las que, aunado al dolor causado por la incisión quirúrgica, éste puede incrementarse por la tensión emocional. De tal manera es notorio el control sobre el dolor en las primeras 12 horas.
Este control del dolor minimizó el temor y la tensión, lo que favoreció una más rápida recuperación, así como cooperación para las revisiones posteriores y el retiro de puntos.
En ambos grupos, la recuperación anestésica fue similar, y aunque en seis pacientes del grupo de buprenorfina se reporta sedación no se observan alteraciones neurológicas ni psicológicas; los pacientes se recuperaron e incorporaron en un lapso no mayor de seis horas. En ningún caso hubo alteraciones en la frecuencia cardíaca o respiratoria ni en la presión arterial, ni vértigo, náusea, vómito, retención urania u otros efectos, como se ha reportado por otros autores.
Aunque este estudio inicial muestra un buen efecto analgésico en pacientes pediátricos sometidos a cirugía, con una sola toma preanestésica de buprenorfina sublingual, es importante ampliar la experiencia, ajustar la dosis de acuerdo con la edad y peso. En todos los casos en los que se emplee, deberá ejercerse un control estrecho por parte del cirujano, anestesiólogo y personal de enfermería, previendo depresión del sistema nervioso central y alteraciones cardiorespiratorias, manteniendo preparado el equipo necesario para revertir la acción del medicamento y emplear las medidas de asistencia necesarias, aunque en este estudio se muestra no sólo la efectividad de buprenorfina contra el dolor, sino también su seguridad de manejo en niños con una sola dosis prequirúrgica. |
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