Volumen
8 Número 4 Julio - Agosto 1996
Artículos Originales
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Introducción: En colecistectomías se efectúan incisiones verticales o transversales, dependiendo de diversos criterios, generando distintos niveles de dolor postoperatorio. El objetivo fue intentar abolirlo con narcótico I.V. o narcótico y anestésico locales, evaluando complicaciones. Material y métodos: Estudiamos 32 pacientes programados para colecistectomía con incisión subcostal, divididos en dos grupos: Grupo epidural torácico (Ep): infundiendo bupivacaína 0.06% o buprenorfina, 0.6 mg/24 h. Grupo intravenoso (IV): administrando bolos de buprenorfina, 0.003 mg/kg. cada 8 horas. Se midieron presiones sistólica, diastólica, frecuencia cardíaca, presencia de náusea, vómito y complicaciones clínicas pulmonares. Resultados: Grupo Ep: en la octava hora la hemodinamia se modificó significativamente; el dolor fue abolido durante 24 horas; se presentaron náuseas y vómito en 19.53%. Grupo IV: mantuvo estabilidad hemodinámica y el dolor disminuyó significativamente, sin abolirse. Se presentaron náuseas y vómito en 30.46%. Ambos grupos sin complicaciones pulmonares. Discusión: En las incisiones transversas, se presentan complicaciones como hernias postincisionales, neumonías y dolor con menor frecuencia comparadas con las verticales; es útil la infusión epidural torácica de bupivacaína-buprenorfina. Pueden presentarse hipotensión y bradicardia en el grupo Ep; aunque en ambos grupos se yuguló el dolor, la emesis fue más importante por la vía intravenosa.
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Background: For colecistectomy incisions are done vertically or transversally depending on several judgments, including postoperatory pain control. Our end point was to abolish pain with narcotic vs. local anaesthetics and narcotics, evaluating complications. Material and methods: We studied 32 patients programmed for colecistectomy with subcostal incision, divided into two groups: Epidural thoracic group (Ep): infusing bupivacaine 0.06% and buprenorphine 0.6 mg 24/h, and intravenous (M group: applying bolus of buprenorphine, 0.003 mg/kg each 8 hours. We measured systolic and diastolic pressures, cardiac frequency, nausea, vomit and pulmonary complications. Results: During eight hours in the Ep group, hemodynamic modification was observed (hypotension), pain was abolished during 24 hours, nausea and vomit were present in 19.53%. Group IV showed hemodynamic stability, pain diminished significantly without being abolished, nausea and vomit were present in 30.46%. Both groups did not show pulmonary complications. Discussion: In transverse incisions complications like postincisional hernia, pneumonia and pain were unfrequently observed. The usefulness of the thoracic epidural infusion of bupivacaine-buprenorphine is adequate; nevertheless, certain hypotension and bradicardia in the Ep group may he expected. In both groups, pain was controlled, but emesis was frequent when the intravenous route was used.
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En nuestro país, el avance tecnológico de los últimos lustros referente a la cirugía laparoscópica ha ido en aumento en la mayoría de los hospitales de segundo y tercer nivel, sean éstos privados o institucionales.
Las cifras disponibles muestran un porcentaje de laparoscopías cercano al 20%; aún así, en el 80% restante se sigue efectuando la técnica abierta para la extracción de la vesícula. La incisión varía de tamaño, dependiendo del tipo de abdomen del paciente; asimismo, el corte quirúrgico puede efectuarse a nivel de línea media, paramedia y subcostal. La decisión del tipo de incisión va acorde con varios criterios, siendo los principales:
• Centro quirúrgico en el cual se formó el cirujano. Dependiendo de la experiencia de cada unidad hospitalaria, se efectúa regularmente un solo tipo de incisión.
• Patología específica vesicular. Existen criterios para el abordaje abdominal de colecistectomía simple, la exploración de vías biliares, el hidro y piocolecisto, trauma, posibilidad de reintervenir, dejar estomas, etc.
• Complicaciones mediatas y/o a largo plazo, como patología pulmonar restrictiva, infecciones, evisceraciones y hernias postincisionales.
Con base en lo anterior, el anestesiólogo y el cirujano deberán normar su criterio para el control del dolor postoperatorio, ya que la incisión, manipulación quirúrgica y postquirúrgica, conjuntamente con el estado emocional, impactan en más del 40% de los pacientes en su recuperación; por eso existen alternativas interesantes, como el empleo de narcóticos epidurales mezclados con un anestésico locoregional, narcóticos intravenosos (bolos, infusión o controlados por el paciente), transdérmicos, anestésicos locales subaponeuróticos e interpleurales. Cada una de estas opciones conlleva un riesgo (lesión medular, neumotórax, inyección intravenosa del anestésico, etc.) que es inversamente proporcional al grado de experiencia de quien lo administra. Por otro lado, también existen reacciones secundarias, como: náuseas, vómitos, retención urinaria, depresión ventilatoria, etcétera.
En nuestro hospital, que centraliza a siete estados del noreste de la República, la colecistectomía simple o la exploración de vías biliares por diversas patologías, ocupa el cuarto lugar en frecuencia, de un promedio mensual de 450 intervenciones mayores. Se decidió investigar clínicamente, por medio de un estudio comparativo y prospectivo, la entidad quirúrgica que se efectúa a través de una incisión subcostal que involucra el corte de un menor número de nervios, y que incidentalmente ofrece una menor secuela de hernia postincisional. Los objetivos generales fueron el control del dolor, evaluación de signos vitales y efectos secundarios de la cirugía y la anestesia generadas por dos técnicas bien descritas:
• Epidural torácica continua con infusión de bupivacaína-buprenorfina.
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Esta investigación clínica fue aprobada por la Coordinación de Enseñanza e Investigación del Hospital Regional del ISSSTE en Monterrey, N.L.; así mismo se solicitó verbal y por escrito la autorización de cada uno de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
• A.S.A. I, II, III. 2. Edad entre 30 a 70 años, con un peso mayor de 40 y menor de 80 kilos. 3. Colecistectomía electiva con incisión subcostal sin contraindicación para la administración de bupivacaína, buprenorfina y un catéter epidural. Fueron excluidos del estudio los pacientes que presentaron complicaciones transquirúrgicas y en los que fue técnicamente imposible colocar el catéter epidural torácico.
Los objetivos fueron: valorar el nivel de analgesia postoperatoria mediante una escala visual con rango de uno a diez, siendo el número uno igual a ausencia de dolor y el número diez el máximo dolor que pudiese experimentar. También evaluamos la incidencia de náusea y vómito, definiendo la primera como "sensación inminente de vómito" y el vómito como "la expulsión involuntaria por la boca de contenido gástrico, acompañado de náusea y arqueo". Asimismo, valoramos la repercusión cardiovascular con la toma de la presión arterial, considerando hipotensión a toda cifra menor a 100 torr de sistólica, hipertensión a toda cifra mayor de 100 torr de diastólica, bradicardia toda frecuencia cardíaca, menor de 50 por minuto y taquicardia a la frecuencia cardíaca, mayor de 100 por minuto. Evaluamos depresión ventilatoria, estableciendo como parámetro menos de 10 ventilaciones por minuto en un lapso de 24 horas después de la cirugía; posteriormente, durante el internamiento se observó y documentó la aparición de afecciones pulmonares, específicamente, retención de secreciones, atelectasia y/o neumonía. Se formaron dos grupos de pacientes distribuidos en forma aleatoria: a) Epidural (Ep) (n = 16); b) Intravenoso (IV) (n = 16). Todos los pacientes fueron monitorizados con cardioscopio, oximetría, presión arterial y frecuencia cardíaca, digital. En el grupo Ep, los pacientes fueron sometidos a bloqueo epidural a nivel T-VI o T-VII utilizando una aguja Perifix® 18 (Labs. Pisa, Guadalajara, Méx.), localizando el espacio epidural con la técnica de pérdida de resistencia. En ambos grupos además se practicó una anestesia general balanceada, con propofol como inductor, bloqueador neuromuscular no depolarizante, fentanyl e isofluorano.
Al término de la cirugía y extubados los pacientes con los criterios habituales, fueron transportados al área de recuperación postquirúrgica, en donde se les colocó una mascarilla facial administrando oxígeno a razón de tres litros por minuto. Al obtener de cada paciente un puntaje mayor de 8 en la valoración de Aldrete y ser capaz de evaluar su dolor inicial en la escala previamente descrita, se administró en el grupo Ep una infusión continua de solución fisiológica, 220 cc, con bupivacaína al 0.06% (30 cc) y buprenorfina 0.6 mg. Se inició con 10 cc en 5 minutos para impregnación, y posteriormente a una velocidad de 10 cc/hora, utilizando una bomba Infusomat® (Labs. PISA, Guadalajara, México). En el grupo IV se administró una dosis de 0.003 mg/kg. de buprenorfina aforada en 9 cc de agua estéril y se dosificó cada 8 horas a la misma dosis. Se revisó a cada paciente a la hora, 8, 16 y 24 horas posteriores al inicio de la analgesia, anotando su presión arterial, frecuencia cardíaca, ventilaciones por minuto y evaluación del dolor, tomando como cifra basal de cada parámetro, la reportada en el periodo postquirúrgico inmediato y a la administración del analgésico epidural o IV; así mismo se documentó la presencia de náuseas y vómitos, los cuales fueron tratados a base de metoclopramida, 0.150 mg/kg. IV. A los 16 pacientes a los que se les colocó el catéter epidural, les fue retirado al momento de la última evaluación, constatando la integridad del mismo. Se continuó su observación hasta el término de su. internamiento, para documentar algún proceso patológico pulmonar clínicamente; si éste era positivo, se solicitaba una telerradiografía de tórax en P.A., y se mandaba a cultivo la expectoración.
Análisis Estadístico
El análisis se realizó utilizando el paquete estadístico Primer.
Todos los valores son expresados en promedio (±), desviación estándar y en porcentaje.
La prueba t de Student fue utilizada para el análisis de cada grupo y todo resultado que presentara una p menor de 0.05 fue considerado como significativo. |
Fueron estudiados 16 pacientes por grupo. La edad y peso en el grupo Ep fue de 42.81 ±: 14.91 a. y de 66.44 ± 7.83 kg., respectivamente. En el grupo IV la edad reportada fue de 44.31 ± 13.53 a. y el peso fue de 71.06 ± 8.33 kg. (p = 0.768 y 0.116, respectivamente). La valoración del estado físico en el grupo Ep encontró 14 pacientes ASA I, un paciente ASA II y un paciente ASA III. En el grupo IV fueron once pacientes ASA I; cuatro ASA II y uno ASA III. Con respecto a las variables hemodinámicas clínicas, en ambos grupos se tomó la cifra basal y se comparó con las reportadas a la hora, 8, 16 y 24 h. En el grupo Ep se observa que en la primera hora, únicamente la presión diastólica presenta cambios significativos, pero a partir de la evaluación, en la octava hora los tres parámetros sufren cambios significativos, manteniendo constante la sistólica y diastólica, no así la frecuencia cardíaca, En el grupo IV únicamente a la octava hora la presión sistólica se modificó significativamente, para retornar a la décimosexta y vigésima cuarta a valores no significativos (Cuadro 1).
CUADRO 1 |
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Ep |
Sistólica |
Diastólica |
Frecuencia cardíaca |
IV |
Sistólica |
Diastólica |
Frecuencia cardíaca |
* = p>0.05 @ = p<0.05 |
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En el Cuadro 2, se muestra la respuesta analgésica evaluada por la escala numérica. Todos los pacientes refirieron un dolor muy importante y marcaron el número 10; en la primera y segunda valoración (1 y 8 h) ambos grupos mostraron una reducción significativa, siendo el dolor totalmente abolido, salvo en dos pacientes del grupo IV que presentaron valores numéricos de 2 y 1. En lo referente a las náuseas y vómitos, en el Cuadro 3 se describe el porcentaje en que estos fenómenos se presentaron. En el grupo IV estos procesos vegetativos siempre fueron parte de la respuesta secundaria del fármaco. En ambos grupos, en que el vómito estuvo presente, se administró metoclopramida intravenosa a razón de 0.150 mg/kg. En ningún caso se presentaron frecuencias ventilatorias menores de 10 por minuto y alteraciones clínicas pulmonares postquirúrgicas en el tiempo de internamiento.
CUADRO 2 |
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Ep |
IV |
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Basal |
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10.00 ± 0.00 |
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10.00 ± 0.00 |
la h |
@ |
2,56 ± 3,56 |
@ |
2.81 ± 3.23 |
8a h |
@ |
0.00 ± 0.00 |
@ |
0.69 ± 2.02 |
16 h |
* |
1,00 ± 0.00 |
* |
1,19 ± 0.54 |
24 h |
* |
1,00 ± 0.00 |
* |
1,19 ± 0.54 |
* = p>0.05 @ = p<0.05 |
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CUADRO 3 |
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Ep |
Náuseas |
Vómitos |
IV Náuseas |
Vómitos |
Basal |
0 |
0 |
0 |
0 |
la h |
3 (18.75%) |
3 (18.75%) |
4 (25.00%) |
4 (25.00%) |
8a h |
6 (37.50%) |
5 (31.25%) |
6 (37.50%) |
6 (37.50%) |
16 h |
6 (37.50%) |
5 (31.25%) |
6 (37.50%) |
5 (31.25%) |
24 h |
0 |
0 |
5 (31.25%) |
3 (18.75%) |
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La incisión abdominal, por sí sola, se considera como cirugía mayor, existiendo varios tipos de ellas, siendo las más frecuentes, la vertical y la transversa. Son variados los factores que influyen en el cirujano para practicar una incisión abdominal, específicamente cuando se intenta efectuar una cirugía sobre las vías biliares y se debe recordar que aproximadamente existe una reducción de la capacidad vital hasta un 58% en cirugía de abdomen alto. Estudios que fueron publicados hace más de dos décadas y algunos más recientes, hacen referencia sobre cuál es la ventaja entre una incisión vertical (INV) (media o paramedia) o transversa (IT) (subcostal) en este tipo de cirugía. Nicholos en 1964 reporta en 100 pacientes sometidos a colecistectomía divididos en 50 pacientes para incisión paramedia y 50 para incisión subcostal y evaluados en el lapso de tres meses con el resultado de signos vitales estables en cada grupo, heridas infectadas, siete en el grupo de IT y seis en el grupo de INV; cuando valoró la analgesia empleada, obtuvo una media de 3.5 dosis de meperidina para el grupo IT y una media de 5.7 dosis del mismo narcótico para el grupo INV (p < 0.001); las complicaciones pulmonares encontradas en el postquirúrgico fueron un paciente con atelectasia en el grupo IT (siete pacientes con enfermedad pulmonar preexistente) y cinco pacientes con neumonitis, cuatro con atelectasia y uno con pleuritis en el grupo de INV (seis pacientes con enfermedad pulmonar preexistente). Este mismo autor menciona que las INV tienden a separarse por la contracción de los músculos abdominales, mientras que las IT tienden más a cerrarse que a abrirse (tensión incisional de 4 pulgadas de longitud. INV = 50 libras. IT = 30 libras). La efectividad de la tos es afectada por el tipo de incisión y el dolor, ya que la INV secciona tres a cuatro nervios segmentarios, mientras que la IT sólo secciona dos nervios, referencia que avalan otros autores, como Schwartz, Nora y Hoelzer en libros de texto quirúrgico modernos, y sugieren respetar el noveno nervio dorsal, ya que la sección de este nervio ocasiona debilidad muscular de los rectos del abdomen. En nuestro estudio, en los 32 pacientes reportados, en base a los criterios de inclusión, se efectuó el tipo de incisión subcostal; a las 24 horas del postquirúrgico se indicó la movilización activa, y no se reportó bajo criterios clínicos alguna patología pulmonar, siendo el 100% dados de alta en menos de 72 horas. El motivo de colocar el catéter epidural previamente a la inducción anestésica y no utilizarlo durante la cirugía obedeció a que el objetivo del estudio fue evaluar la analgesia postoperatoria y fue más sencillo instalarlo con la colaboración del paciente. Debemos hacer referencia a que se conocen varios estudios en los que el paciente de alto riesgo es intervenido de colecistectomía únicamente con anestesia epidural torácica (T-8, T-9) (Claeys y colaboradores), utilizando bupivacaína al 0.5% y fentanyl, teniendo la precaución de evitar la bradicardia que se presentó en un 60% de su estadística, sin embargo, este estudio no reporta analgesia postoperatoria. La buprenorfina para analgesia postcirugía abdominal ha sido descrita en variados reportes. Pugh y colaboradores en Escocia comparan este narcótico con la nalbufina, ambos en infusión a razón de 0.2 cc/kg. (buprenorfina 1 cc = 0.150 mg - nalbufina 1 cc = 10 mg) en 24 horas y valorando la analgesia y sedación en el lapso de 20 horas postoperatorias. Concluyeron que la nalbufina no fue efectiva como analgésico, ya que 9 de 29 pacientes presentaron dolor y ameritaron otro analgésico. Con buprenorfina, de 26 pacientes ninguno refirió dolor, lo cual coincide con nuestros resultados de una remisión significativa del dolor en ese mismo periodo. Pugh no reporta variables de presión y frecuencia cardíaca, pero menciona que a cinco pacientes del grupo de buprenorfina, se les interrumpió la infusión por espacio de una a tres horas por frecuencias ventilatorias de ocho por minuto, pero ninguno requirió tratamiento. De nuestros 16 casos, las frecuencias ventilatorias siempre fueron superiores a 10 por minuto y la explicación se pudiese basar en que el promedio de buprenorfina en el estudio de Pugh en las 20 h fue de 2 mg (66 kg. de peso en promedio en sus pacientes) y la dosis máxima que nosotros administramos fue de 0.9 mg en el grupo IV y de 0.6 mg en el grupo ''Ep''. Reportes más recientes y de experiencia en nuestro país concuerdan en esta última evaluación (depresión ventilatoria), ya que en 1994 Cortez, Meléndez y Gómez en Oaxaca, en pacientes bajo cirugía abdominal y analgesia epidural, encuentran que con buprenorfina ningún paciente presentó esta complicación y sólo un paciente del grupo en que se administró fentanyl se deprimió ventilatoriamente.
Por otro lado, estos autores reportan cinco pacientes en quienes observaron náuseas, vómito, prurito y retención urinaria; siendo el promedio total de 2.2% en su casuística.Nosotros obtuvimos una incidencia diez a quince veces más alta en promedio, pero el análisis fue de 24 horas en ambos grupos; suponemos que esta gran brecha es debida a que estos autores utilizaron una sola dosis epidural a razón de 0.002 mg/kg. y sólo evaluaron sus variables en el lapso de ocho horas.
Las náuseas y vómitos como reacciones neurovegetativas postanestésico-quirúrgicas, van de la mano con el tipo de fármaco y procedimiento quirúrgico, especialmente de narcóticos. De cualquier forma esto no es exclusivo, ya que los AINES también presentan este efecto. La incidencia es directamente proporcional a la dosis y drogas como la buprenorfina, que tienen su indicación precisa en cirugías de abordajes amplios y manipulaciones quirúrgicas agresivas, tienen un efecto emetizante, en especial con la administración en bolos, como lo reportamos en este trabajo. Por vía epidural encontramos un porcentaje menor comparado con la vía IV, aún así consideramos que este resultado puede ser abatido con fármacos más potentes que la metoclopramida.
La valoración de la dinámica clínica cardiovascular en el grupo Ep se afectó en forma significativa, la razón de este fenómeno puede asociarse con la adición de la bupivacaína, a pesar de tan bajas concentraciones (0.06%). Rodríguez Huerta y colaboradores en España, en un estudio comparativo entre bloqueo torácico contra lumbar postoracotomía empleando bupivacaína al 0.2% y morfina, no reportan en las variables hemodinámicas cambios significativos, pero se observa cierta tendencia a valores más afectados en el grupo torácico. En Holanda Laveaux utiliza en cirugía torácica dos esquemas de bupivacaína, uno de bajo volumen y alta concentración (2 cc/h al 0.5%) y otro de mayor volumen y baja concentración (8 cc/h al 0.125%); en ambos grupos no reporta datos de hipotensión arterial.Nuestros resultados son significativos en la baja tensional, pero sin llegar a las cifras de hipotensión que se marcaron previamente.
En conclusión, consideramos que las dos técnicas ofrecen seguridad a este tipo de pacientes que fueron sometidos a colecistectomía con incisión subcostal. Que las reacciones secundarias, como náusea y vómito, pueden ser abatidas con antieméticos más específicos que la metoclopramida y posiblemente, si dosificáramos la buprenorfina a razón de 0.0015 mg/kg. cada cuatro horas, pudiésemos abolir esas reacciones neurovegetativas, siendo esta posibilidad motivo de otro estudio. Además observamos la eficacia de la analgesia tanto epidural como IV y no hallamos complicaciones pulmonares; esta última aseveración pudiese ser también cierta si se utilizara el tipo de incisión vertical. |