Volumen
8 Número 3 Mayo - Junio 1996
Artículo de Revisión
| Dr. Arístides Arellano Huacuja FLSNA, Dr. Iván Ramírez Villegas Dr. julio César Zaragoza Delgadillo |
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El presente artículo aborda puntos quirúrgicos esenciales para el anestesiólogo durante la lipoaspiración, así como las técnicas anestésicas empleadas en este tipo de pacientes. Cabe mencionar que la mayoría de los pacientes sometidos a este procedimiento son obesos en grados variables y el sobrepeso trae como consecuencia afección del sistema respiratorio y cardiovascular, alteración del metabolismo basal, e infiltración de grasa hepática; todos estos puntos deben tomarse en cuenta para la selección de exámenes de laboratorio preoperatorios. La optimización del paciente en el preoperatorio, premedicación y selección de la técnica anestésica, son también contemplados. En general recomendamos la aplicación de técnicas regionales sobre la técnica general balanceada o total intravenosa, por las razones previamente expuestas. Las ventajas de éstas son: la posibilidad de administrar analgesia postoperatoria, menor compromiso ventilatorio transoperatorio y disminución de la incidencia de eventos tromboembólicos, entre otras ventajas. Este procedimiento, por su naturaleza, incrementa el riesgo de embolia, la cual es su principal complicación; en su patogenia se encuentra implicado en forma directa el nivel sérico de albúmina y la concentración de ácidos grasos. Otra complicación frecuente es la hipovolemia secundaria a la pérdida hemática durante el procedimiento y es directamente proporcional al volumen lipoaspirado. La restitución de volumen en el transoperatorio se basa principalmente en el uso de soluciones cristaloides, pero pueden emplearse soluciones coloides; la administración adecuada de estas soluciones evitará el choque hipovolémico. En este tipo de cirugía, donde la pérdida hemática esperada es elevada, está indicado el empleo de técnicas de ahorro hemático, como son la transfusión y la hemodilución normovolémica.
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The present article contemplates surgical topics concerning liposuction, fundamental for the anesthesiologist. The anesthetic technique is also considered. Most of patients undergoing liposuction are obese, with the correspondent alterations of respiratory and cardiovascular systems. All these alterations must be considered when the anesthetic plan is designed. In general we consider mixed anesthetic technique (regional plus general light anesthesia is the choice) over other techniques (e.g.: balanced or general intravenous). With the use of mixed anesthesia, several other advantages are achieved: postoperative analgesia, excellent muscular relaxation and reduction of respiratory risk. The main complication of liposuction is thromboembolic disease, and in order to prevent this problem, seric albumin levels and lipid concentration must be obtained preoperatively. Other transoperative complication is blood loss, situation which may be prevented contemplating technical considerations here described or using auto-transfusion or hemodilution preoperatively. Guidelines for intraoperative volume reposition are also contemplated in this review.
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Con los trabajos de curetaje descritos por Schrudde en 1972, las técnicas de liposucción han seguido una evolución histórica. Schrudde llamó a este procedimiento lipoexéresis, y consistía en la formación de cavidades en las zonas de adiposidad localizada, lo que provocaba la acumulación de seromas y la aparición de depresiones. Fisher, en 1977, dio los primeros pasos de succión de la grasa corporal mediante la creación de túneles, utilizando una cánula con rotor interno cortante, la cual ocasionaba mucho sangrado y la formación de hematomas y seromas.
Posteriormente, innumerables autores han descrito su experiencia y variación de la técnica, pudiendo citarse a KesseIring, Illouz y Fournier principalmente.
En la actualidad el método de lipoaspiración difiere mucho del utilizado en sus inicios, ya que con el paso de los años se ha logrado realizar un procedimiento seguro y con el mínimo de complicaciones.
En nuestra experiencia, la técnica nos ha proporcionado excelentes resultados postoperatorios, convirtiéndose en un procedimiento más con el que cuenta la cirugía plástica para la modelación del contorno corporal.
Por otra parte, el método en el 90% de nuestros pacientes, lo llevamos a cabo en forma seca (sin la infiltración del área) para no perder el volumen real a lipoaspirar. En ocasiones, cuando se trata de lipodistrofias de más de 2,700 cc por extraer, efectuamos el método húmedo con la infiltración localizada de solución fisiológica (500-1,500 cc) y 1 cc de adrenalina, teniendo cuidado de regionalizarla para no perder el volumen por retirar. De esta forma la pérdida de sangre disminuye y la aparición de hematomas es casi nula.
En pacientes obesos recomendamos la pérdida previa de peso bajo estricto control médico, teniendo en cuenta la posibilidad de que sea necesaria la autotransfusión.
En consideración a la técnica anestésica, se han empleado las técnicas general balanceada, total intravenosa, así como la técnica mixta, sin que hasta el momento se favorezca a una en especial. Desde nuestro punto de vista, proponemos la técnica mixta. Sus ventajas son la analgesia postoperatoria, adecuada relajación transoperatoria sin la utilización de relajantes musculares, menor repercusión sobre la mecánica ventilatoria, disminución de la incidencia de tromboembolismo, reducción de requerimientos de los anestésicos en general, y en forma concomitante de los efectos colaterales de éstos.
Un elemento que apoya el empleo de esta técnica e el abundante número de referencias que describe un mejor evolución respiratoria en el obeso; así mismo debemos tener en cuenta que un número importante de pacientes sometidos a liposucción son obesos.
Otros elementos anestésicos por tomar en cuenta y que se describirán a lo largo de este artículo, son lo riesgos potenciales de complicación asociada a este procedimiento; básicamente la embolia grasa y el choque hipovolémico.
Un elemento común de prevención de ambas complicaciones lo constituye un adecuado manejo de líquidos transoperatorios, así como una oportuna selección del paciente candidato a hemodilución y autotransfusión.
En esta revisión se destacan los elementos quirúrgicos que interesan al anestesiólogo, así como la consideraciones anestésicas pertinentes para un procedimiento cada vez más frecuente.
Consideraciones Quirúrgicas
a) Material
El material empleado en las lipoaspiraciones, fue diseñando por el Dr. Abel Chajchir y consiste en cánulas de 2-3 CM de diámetro de punta y orificios romos. A 1 largo de todo el tubo se encuentra un conducto de 0. a 1 mm de diámetro, que va desde la empuñadura hasta el área de corte; esta modificación permite regular 1 entrada del aire, haciéndolo de forma constante, permitiéndonos retirar la cánula continuamente de la zona por tratar. Las cánulas son ovaladas para que el túnel que formen en el tejido adiposo cuando se retraiga, s adapte mejor y no se palpen irregularidades en la piel Igualmente, hemos podido observar que provoca menor sangrado.
Utilizamos tubos de polietileno transparente par unir la cánula al lipoaspirador, la cual tiene un caballo de fuerza (John Wells Co.) y permite alcanzar un vacío constante de una atmósfera, permitiendo una aspiración más rápida y homogénea. Las cánulas de mayo tamaño han caído en desuso, ya que provocan grande depresiones e irregularidades. El tamaño ideal varía.
La piel es incidida de acuerdo al tamaño de la cánula por emplear, por donde introducimos la misma lo más próximo a la aponeurosis, realizando movimientos firmes y en abanico, lográndose entrecruzar los túneles (trabeculación).
Recomendamos dejar un plano graso intacto próximo a la piel de aproximadamente 1-2 cm, con la palpación constante de la zona con la mano libre; esto con el fin de no superficializar el túnel, dejando un "pozo" como resultado.
Una vez que consideramos que la lipoaspiración ha sido la necesaria, se procede a la revisión del área con una cánula de diámetro menor y sin succión; sobre todo en la región adyacente, lo cual generará menos deformidades en la zona. Con estas disposiciones, en nuestra experiencia la generación de deformidades y seromas disminuye.
Al término de este procedimiento, se pasa a la realización del vendaje del área en forma compresiva con fajas elásticas, mismas que son mantenidas por un mes, lo cual ayuda a disminuir el edema, acúmulo de líquidos serosos, generando asimismo una mejor retracción de la piel. De cualquier forma, esta conducta, si bien necesaria, confiere una mayor probabilidad de complicaciones respiratorias, mismas que serán contempladas más adelante.
No dejamos drenajes debido a que el rompimiento de vasos con las cánulas descritas es menor; por ende, la formación de hematomas tiene un porcentaje muy bajo.
b) Consideraciones anestésicas
I. Valoración preoperatoria: El paciente con obesidad debe reunir exámenes de laboratorio, que incluyen biometría hemática, determinación de nivel sérico de glucosa, urea, creatinina, electrolitos séricos y pruebas funcionales hepáticas, con interés en la albúmina; además electrocardiograma, radiografía de tórax y pruebas funcionales respiratorias. Durante la visita preoperatoria, el anestesiólogo debe reunir información acerca de los dos sistemas principalmente afectados -el cardiovascular y el respiratorio-, en busca de afección ventricular con o sin compromiso hemodinámico o ventilatorio; determinar la necesidad de exámenes adicionales y planear su optimización preoperatoria.
Recientemente, la Dra. Wait propuso un esquema de evaluación preoperatoria para determinar el riesgo de compromiso en estos dos órganos (ver Tabla 1).
TABLA 1 |
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Riesgo pulmonar |
Riesgo cardíaco |
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Variable |
Puntos |
Variable |
Puntos |
Obesidad IMC > 27 kg/ml |
1 |
Insuficiencia cardíaca* (S3, ingurgitación yugular) |
11 |
Tabaquismo dentro de 8 semanas |
1 |
Infarto al miocardio en los últimos 6 meses |
10 |
Tos productiva dentro de 5 días |
1 |
CVP 5/min (en cualquier momento del perioperatorio) |
7 |
Sibilancias o estertores |
1 |
Otro ritmo no sinusal o CAP S (en ECG preoperatorio) |
7 |
FEV/FVC < 70% |
1 |
Edad > 70 años |
5 |
PaCO2 > 45 mmHg |
1 |
Estenosis valvular aórtica importante |
3 |
Pobre condición médica general |
3 |
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Puntos de riesgo cardíaco = 3-49 (asignar 3 puntos para toracotomía), puntos del RC = 1 (3-5 puntos), 2 (6-12 puntos), 3 (12-25 puntos), 4 (> 25 puntos), índice de riesgo cardíaco (IRC) 1-4; índice de riesgo pulmonar (IRP) = 0-6,- índice de riesgo cardiopulmonar (IRCP) = IRC + IRP = 1 -10 puntos. |
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La premedicación debe administrarse siempre por vía oral o intravenosa, dada la imprecisión de la vía intramuscular. De preferencia debe hacerse cuando la paciente esté totalmente monitorizada. No deben administrarse drogas que comprometan la ventilación espontánea, y hay que considerar siempre al obeso como paciente con estómago lleno y el riesgo concomitante de broncoaspiración.
II. Manejo transoperatorio: Como regla general, se acepta que un paciente obeso debe manejarse con intubación endotraqueal como medida de seguridad tanto para prevención de broncoaspiración como para mantener oxigenación y dióxido de carbono en límites normales cuando se emplea la técnica general o regional con sedación. El empleo de técnica general balanceada o total endovenosa plantea los problemas farmacocinéticos no totalmente conocidos en este tipo de pacientes (p. CJ: los efectos del metabolismo de los halogenados, siendo el isoflurano el agente de elección), así como los efectos colaterales de los medicamentos empleados.
Nosotros recomendamos la técnica mixta, con el empleo principalmente de la técnica epidural; aunque plantea varias dificultades técnicas, ofrece varias ventajas sobre la técnica general, por ejemplo la reducción de uso de drogas volátiles, elimina la necesidad de relajantes musculares, permite una movilización temprana, disminuye la fracción de cortocircuitos intrapulmonares (los cuales se incrementan con la técnica general), también disminuye el trabajo ventricular izquierdo, consumo de 02, y posibilita analgesia postoperatoria con mejoría de la función ventilatoria y con diminución de la probabilidad de hipoxemia e hipercarbia; sus efectos sobre la coagulación y hemorreología disminuyen la incidencia de eventos tromboembólicos.
Otro punto lo constituye la emesis que se presenta en un 20-30% con el empleo de halogenados y hasta en un 40% con el uso concomitante de opioides; la incidencia de emesis es claramente menor con la técnica mixta, en especial si no se abusa de la utilización de narcóticos. Todos estos factores, en mayor o menor grado, permiten que la evolución del paciente con obesidad sea mejor en comparación con la técnica general balanceada.
III. Líquidos y ahorro hemático en el paciente sometido a liposucción: El adecuado manejo de líquidos corporales hace necesario conocer los determinantes del metabolismo del agua corporal, ya que éstos varían de acuerdo con la edad, sexo y peso. Este último factor es de suma importancia en los pacientes que nos ocupan en esta revisión, en quienes la proporción de agua es menor conforme se incrementa el tejido adiposo y en su mayoría pertenecen al sexo femenino. Generalmente se emplean soluciones cristaloides en el transoperatorio de estos pacientes; sin embargo, pueden usarse soluciones coloides para la restitución del volumen; recordemos que la relación por administrar de soluciones cristaloides y coloides por mililitro de sangre es de 4:1 y 2:1 respectivamente. La pérdida de sangre estimada en estas intervenciones es alta, por lo que se han diseñado técnicas de ahorro hemático que comprenden la autotransfusión, la hemodilución y la recuperación de sangre, tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio.
Las ventajas de la hemodilución son la disminución de la viscosidad sanguínea y la reducción de resistencias vasculares sistémicas, mejorando la relación D02V02 en tejido periférico; los criterios para el empleo de esta técnica se refieren casi exclusivamente a pacientes sanos, pero la necesidad de mantener dentro de normalidad variables hemodinámicas y metabólicas, permite su empleo en pacientes de alto riesgo. De recordarse que frecuentemente estos pacientes no sólo son obesos, sino que también se encuentra pacientes con hipertensión, cardiopatía isquémica neumopatía severa, insuficiencia renal, afecciones vasculares neurológicas, etc., que constituyen las contraindicaciones a la técnica.
La autotransfusión se emplea también porque disminuye las complicaciones asociadas a la transfusión de sangre homóloga. Para esta técnica no existe límite de edad; el paciente debe tener un mínimo de peso 50 kg, y posteriormente se procede a la obtención 450-500 ml de sangre fresca; después se administra u volumen de líquidos intravenosos en la forma previamente mencionada, tratando de evitar la hipovolemia este procedimiento puede repetirse de acuerdo con necesidad estimada de pérdida sanguínea por la cirugía hasta cada 72 h como periodo mínimo.
c) Complicaciones
Un comentario importante con respecto a la llama "embolia grasa" es su fisiopatología. En Duke University Medical Center, el equipo de trauma y cuidados intensivo a cargo del Dr. Joshep A. Moylan tuvo que asistir varios casos, comprobando en todos los pacientes niveles bajo de albúmina (menos de 2.7 g %), favoreciendo con esto aparición de la embolia grasa (Tabla 2).
TABLA 2 |
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Proteinemia |
Albúmina menor de 2.7 g % |
Liberación de ácidos grasos |
Normalmente, los ácidos grasos libres están unidos a esta proteína en la sangre; por lo tanto, al realizar lipoaspiración y no haber suficiente cantidad de es proteína (albúmina), los ácidos grasos libres acidifican el medio, lo que daña el endotelio vascular provocan adhesión plaquetaria, que más tarde se desprende origina trombos, dando origen a tromboembolia pulmonar y descompensación hemodinámica.
En algunos casos después de realizar lipoaspiración a un paciente, se puede observar la sangre al microscopio, donde se aprecian gotas de grasa circulando Estas, cuando existe suficiente cantidad de albúmina en sangre, no desencadenan trombosis.
La administración de soluciones intravenosas c acuerdo a constantes vitales, en conjunto con la cantidad de sangre estimada perdida durante el procedimiento, ya sea con soluciones cristaloides o coloides en relación adecuada, evitará el desarrollo de hipovolemia y choque hipovolémico.
TABLA 3 |
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Localización |
Porcentaje |
Abdomen |
15 |
Flancos |
7 |
Caderas c |
5 |
Trocánteres |
24 |
Glúteos |
19 |
Muslos |
17 |
Rodillas |
10 |
Tobillos |
3 |
Total |
100 |
d) Conclusiones y recomendaciones
Creemos importante que antes de aceptar a un paciente para ser intervenido de lipoaspiración, se realice un estudio cuidadoso de la piel, considerando que debe tener un buen tono, sin flacidez o ptosis. Con esto y cuidando no exagerar la cantidad de grasa a extraer, los resultados serán mejores y evitaremos la aparición de depresiones residuales.
Consideramos que la lipoaspiración es una buena técnica que brinda excelentes resultados tanto al paciente como al médico tratante.
Debemos tomar en cuenta la tonicidad y calidad de la piel, el volumen por aspirar, su localización y las expectativas del paciente. Igualmente, son importantes los estudios de laboratorio previos determinados con base en la valoración preoperatoria en un paciente obeso con o sin repercusión orgánica de esta patología y otras concomitantes. La técnica que recomendamos en estos pacientes es la técnica regional sola o en combinación con anestesia light general, selección temprana y adecuada del paciente candidato a técnicas de ahorro hemático de acuerdo a la cirugía planeada, además de apropiada restitución de volumen intravascular con soluciones cristaloides o coloides, para evitar el choque hipovolémico.
No se debe exagerar la cantidad de grasa a extraer, para evitar la aparición de pozos y depresiones residuales.
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