Volumen
8 Número 2 Marzo - Abril 1996
Reporte Breve
| Dr. Miguel Angel Madariaga Salazar Correspondencia: Calle 22, No. 226 X 23, Fracc. Brisas, 97144, Mérida, Yucatán, México. Recibido: noviembre 15, 1995. Aceptado para publicación: enero 18, 1996. |
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Antecedentes: El bloqueo supraclavicular, desde su descripción original, ha significado un reto a la destreza del anestesiólogo debido a que es un método que se realiza "a ciegas", siendo la complicación mis común el neumotórax. En 1993, después de una análisis anatómico del método denominado plomada, el cual confiere teóricamente menor posibilidad de punción pleural, fue reportado en el extranjero un importante descenso en la morbilidad asociada al procedimiento. Reportamos nuestra experiencia regional con esta técnica, con el fin de difundir su empleo. Material y métodos: Fueron incluidos 25 pacientes con estados físicos ASA I-II, programados para cirugía ortopédica en extremidades superiores. Empleamos agujas de raquia calibres 22 y 23 de 6 cm de longitud, para la aplicación del bloqueo de acuerdo con la técnica descrita por Brown y colaboradores. Los anestésicos empleados fueron lidocaína al 1.5 % y bupivacaína al 0.5%, empleando esquemas de sedación según fuera requerido. Los tiempos de latencia y de duración son reportados como promedios. Resultados: En 23 pacientes se logró una adecuada analgesia. En dos pacientes fue necesaria la administración de anestesia general por analgesia inadecuada. En 20 casos empleamos lidocaína y en 5 casos, bupivacaína + lidocaína El promedio de latencia fue de cinco minutos y el tiempo efectivo de analgesia fue de 1.5 a 2 h. No se presentó ningún caso de neumotórax. come, complicación del procedimiento. Discusión: Si bien el reporte compila un número pequeño de pacientes, lo escaso de las complicaciones y la facilidad de la técnica, nos hacen pensar que el bloqueo de plexo braquial utilizando la técnica de "plomada" es una buena alternativa.
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Introduction: Since its original description, supraclavicular brachial plexus blockade has been a challenge for the anesthesiologist, considering it is a blind method, being pneumothorax its main complication. In 1993, an anatomic analysis of a method called "plumb-bob" technique for braquial plexus blockade, validated a lower incidence of pleural punction. We report our regional experience with the "plumb-bob" technique intending to increase its use. Material and methods: Twenty-five patients with ASA I-II physical status, programmed for upper limb orthopedic surgery, were included. We used spinal needles numbers 22-23 with 6 cm length for the application of the brachial plexus blockade according the technique described by Brown and coworkers. Lidocaine 1.5% and bupivacaine 0.5 % plus lidocaine 1.5% were used and multiple sedation schemes were also used according needs. Latency time and blockade duration were reported as means. Results: In twenty three patients we observed adequate analgesia; in two patients general anesthesia was needed due to inadequate blockade. Lidocaine
was used in 20 patients and bupivacaine was used in five cases. Mean latency time was 5' and overall analgesia time was 1.5-2 hours. No pneumothorax was observed as complication of the procedure. Discussion: We consider the "plumb-bob" technique a good alternative to general anesthesia for upper limb procedures. Nevertheless, the small number of patients here included, call for more studies including a higher number of patients, in order to validate our results. Considering the very low number of complications obtained, we consider the "plumb-bob" technique a good alternative to general anesthesia in these patients.
Anest Méx 1996; 2: 92-94
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El plexo braquial puede ser bloqueado en varios sitios, pero a nivel supraclavicular, como lo ideó Kulenkancpff hace ya muchos años, lleva el potencial de producir neumotórax hasta en un 6% de los pacientes.
Esto ha llevado a muchos anestesiólogos y durante muchos años a prescindir de esta técnica, aumentando el porcentaje de anestesias generales en la práctica cotidiana.
En años recientes, para disminuir este riesgo se han usado aproximaciones paraescalénicas, lateral paravascular y hasta guía por ultrasonido; sin embargo, en muchos hospitales estos métodos no son fáciles de realizar por razones técnicas, anatómicas o por falta de equipo.
En marzo de 1993, los doctores David J. Brown, Donald R. Cahill y J. Donald Bridenbaugh presentaron un análisis anatómico del método denominado "plomada" para bloqueo supraclavicular, con un riesgo mínimo de producir neumotórax.
Estos autores presentaron 110 casos de bloqueos sin neumotórax.
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Con la aprobación del Departamento de Enseñanza del hospital "Benito Juárez" (IMSS) y el consentimiento escrito de los pacientes, se procedió a aplicar, en 20 pacientes del sexo masculino y en 5 del sexo femenino, él bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular con la técnica de "plomada" descrita por los doctores, Brown, Cahill y Bridenbaugh.
La técnica de acceso al plexo braquial consistió en la siguiente secuencia: con el paciente en posición, supina y la cabeza girada en sentido contrario al lado, que se propone bloquear, se hace una infiltración de piel en la porción inmediatamente adyacente al borde superior de la clavícula y el fascículo clavicular del esternocleidomastoideo. Una aguja de calibre 22-23 le 6 cm de longitud es insertada en el plano parasagital. Con esta técnica la aguja entra perpendicularmente a la mesa de operaciones, buscando parestesias a nivel del codo o distalmente. Sí no se localizan las parestesias, que son muy importantes para el éxito del bloqueo, se puede dirigir la aguja en pequeños arcos de 30 grados en sentido caudal o cefálico. -; conveniente hacerlo con gentileza y que la aguja esté conectada a la jeringa con la solución por aplicar.
Los pacientes incluidos habían sido programados para cirugía ortopédica en el miembro torácico superior, excepto tercio superior del brazo. Se les aplicó lidocaína al 1.5% (la mitad con epinefrina), en dosis que variaron entre 300 a 500 mg, según su peso, y a cinco pacientes se les agregó a la mezcla 5 ml de bupivacaína al.5%, previa aspiración para evitar la inyección intravascular.
Empleamos sedación intravenosa con nalbufina, diazepam o la mezcla de ambas drogas, según fuera requerido (Tabla 1).
TABLA 1 |
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Pacientes |
Anestésico |
Analgesia |
Sedación |
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M |
F |
Lidocaína 1.5% |
E* |
B* |
M* |
Nalbufina |
(E) = excelente * (B) = buena * (M) = mala (anestesia general) |
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Los 25 pacientes tuvieron un peso que osciló entre 40 y 100 kg y con edades entre los 16 y 76 años, con una mayoría (18 pacientes) entre los 20 y 56 años, clasificados como ASA-1-11. Manejados con esta técnica, tuvimos dos analgesias insuficientes para cirugía, en virtud de no haberse identificado adecuadamente las parestesias (un paciente portador de hipoacusia y otro por falta de experiencia con el método), y esto ameritó que se les administrara anestesia general.
En 18 pacientes tuvimos un resultado excelente; en dos observamos ronquera transitoria y un paciente con sobrepeso presentó disnea y taquicardia (120 X').
En cinco pacientes tuvimos analgesia suficiente para la realización de la cirugía, sin embargo, tuvieron queja por el manguito de isquemia después de una hora de cirugía, lo que ameritó una sedación intravenosa.
En promedio, la latencia fue de 5` y el tiempo efectivo de analgesia de 1. 15 a 2 horas cuando no fue bupivacaína. |
En la descripción original de la técnica de la "plomada" diseñada con resonancia magnética y disección en cadáveres, se llega a concluir que es una técnica bastante segura para prevenir el neumotórax.
En nuestro estudio contactamos con frecuencia el arco posterior de la primera costilla y no tuvimos punción pleural.
El sitio de entrada de la aguja fue fácil de localizar y aplicamos la dosis hasta que se identificaron las parestesias; la causa de las dos fallas referidas fue por la imposibilidad de identificarlas.
En lo referente a las complicaciones observadas, únicamente se presentó un caso de disnea y taquicardia (sin desarrollo de neumotórax), esto probablemente por bloqueo del nervio frénico, lo que ameritó aplicación de oxígeno nasal y vigilancia más estrecha. De cualquier forma, éste fue un evento con repercusión mínima en nuestro paciente.
Esta técnica, que no requiere aparatos sofisticados, es una buena alternativa a los anestesiólogos que tenemos preocupación por la posibilidad de puncionar la pleura. Creemos que con su aplicación, podría disminuir el uso de anestesia general, con los beneficios para el paciente y para el hospital al reducir costos y estancia intrahospitalaria. |