Volumen
8 Número 2 Marzo - Abril 1996
Artículo de Revisión
| Dr. Jorge Rafael Hernández Santos Dr. José Luis Gutiérrez García Dra. Alicia Kassian Rank Dr. Vicente García Olivera Correspondencia: Servicio de Clínica del Dolor, jefatura, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE, Coyoacán 1344, 03 100, México, D.F., Tel. 688-8736. Recibido: Diciembre 4, 1995. Aceptado Para Publicación: Enero 8, 1996. |
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El control del dolor en los pacientes portadores de neuralgia trigeminal ha sido un reto desde épocas ancestrales.
Múltiples técnicas han sido descritas con esos fines y es así como se han empleado: neurólisis con alcohol o fenol, termocoagulación, rizotomías y en fechas recientes microdescompresión vascular del nervio.
En 1979 se tienen los primeros reportes que asocian al glicerol como agente neurolítico para el control de la neuralgia del trigémino.
En esta revisión contemplamos las características químicas, físicas y farmacológicas del glicerol, describiendo también sus empleos médicos más difundidos.
Describimos las teorías más recientes relacionadas con el mecanismo de acción del glicerol aplicado a nivel de la cisterna trigeminal y detallamos la técnica de acceso a la misma, dosis del medicamento y efectos colaterales; haciendo una comparación de los mismos con los descritos para otras técnicas; incluida la microdescompresión vascular.
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Pain control for patients with trigeminal neuralgia has been a challenge since ancestral times.
Multiples techniques have been described, including: neurolysis with alcohol or phenol, thermal-coagulation, and recently
microvascular decompression of the nerve.
In 1979, the first experiences considering glycerol as an agent able to control trigeminal neuralgia were reported.
In this review we describe physical, chemical and pharmacological characteristics of glycerol, describing also the most common medical uses.
We also describe the theories related to the actions mechanism of glycerol instilled at the trigeminal cistern and we detail the technique for its access.
Doses and collateral effects are also considered comparing them with those presented with other techniques, including microvascular decompression of the nerve.
Key words: Trigeminal neuralgia, glycerol, pain.
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Los pacientes que padecen la enfermedad de neuralgia del trigémino, han sido un reto para la medicina actual en cuanto a su tratamiento definitivo, ya que en la actualidad se han implementado infinidad de métodos terapéuticos para el mismo fin, sin haber llegado a lograr el control radical del dolor. Sabemos que el tratamiento farmacológico es poco satisfactorio en algunos casos, porque proporciona un alivio transitorio y a menudo parcial del dolor, por lo que es necesario buscar otro método terapéutico para el control del mismo; de no ser así, los efectos tóxicos y colaterales de los medicamentos empleados son tan importantes que inducen al abandono del tratamiento.
Se han descrito diferentes formas invasivas de tratamiento desde hace muchos años, de las cuales podemos mencionar algunas, como: bloqueos químicos con alcohol y fenol, termocoagulación percutánea, procedimientos quirúrgicos como neurotomía periférica o rizotomía y actualmente el uso de microdescompresión vascular del nervio trigémino. Debido a la variabilidad de resultados se ha continuado la búsqueda de un método ideal para el control de este padecimiento, que alivie completamente el dolor sin alterar la sensibilidad sobre el territorio inervado por este par craneal.
Un descubrimiento accidental en 1979 realizado por Hakanson en Estocolmo, Suecia, durante la aplicación del glicerol en cisterna trigeminal, demostró que era efectivo para el alivio del dolor en la neuralgia trigeminal. Desde ese momento se han reportado diferentes estudios experimentales y clínicos en la literatura mundial, por lo que consideramos importante realizar un análisis del efecto del glicerol puro en la cisterna trigeminal, comparándolo con otros métodos de tratamiento actualmente utilizados. El objetivo es valorar la duración del alivio del dolor, los efectos secundarios, los riesgos, ventajas y desventajas; así mismo, conocer la técnica para su ejecución y discernir si el método es factible de ser empleado en nuestra población.
Neuralgia del Trigémino
Conceptos generales
Avicena, médico árabe del siglo X, describió esta enfermedad en su Canon de Medicina, bajo el nombre de tortura facial, Schligntung describió esta patología en 1748 y hasta 1756 se le dio el nombre de tic douloreux.
La neuralgia mayor del trigémino constituye una entidad clínica, caracterizada por episodios intensos de dolor lancinante, tipo choque eléctrico, en la distribución sensitiva del nervio trigémino.
Fue hasta 1776, cuando la neuralgia del trigémino fue descrita como una entidad clínica distinta en la monografía de John Fothergill titulada A Painful Affection of the Face. Desde entonces la descripción clásica de Fothergill. sobre la neuralgia del trigémino ha sido sólo ligeramente mejorada.
Esta enfermedad se presenta con más frecuencia en mujeres de edad adulta, sobre el lado derecho del territorio del trigémino, con dolor súbito intenso, descrito generalmente como punzante, lancinante y fulgurante, de manera abrupta, con duración de segundos o minutos, al encontrarse el enfermo bebiendo, comiendo, hablando, lavándose el rostro o los dientes y a la exposición súbita al frío. Estos ataques pueden presentarse varias veces al día; sin embargo, los episodios dolorosos aumentan en número y severidad, de acuerdo con la evolución de la enfermedad y con remisiones que duran de meses hasta un año.
Glicerol
El propanotriol es un alcohol polivalente también llamado glicerina o glicerol; fue descubierto en 1779 por Scheele. La glicerina abunda en la naturaleza en forma de cuerpos grasos que son triésteres de la glicerina, o sea, combinaciones de propanotriol con ácidos grasos.
Químicamente, el glicerol o glicerina es un alcohol trihídrico simple; es un líquido incoloro, denso, sin olor, de sabor dulce, quemante, soluble en agua en todas proporciones y en alcohol. Es insoluble en ésteres y cloroformo, su densidad a 25 °C es de 1,249 g/l. Por calentamiento, se comienza a volatizar a 100 °C; a mayor temperatura, se descompone generando acroleínas; al vacío destila sin descomposición y es arrastrado por el vapor de agua.
Usos
La glicerina se emplea en la industria farmacéutica para preparar tintas, jabones, conservas, licores, glicerofosfatos, etc. y para fabricar nitroglicerina y dinamita.
Es laxante o purgante, y en medicina se usa en supositorios o en afecciones crónicas escamosas de la piel, sirve como excipiente de varios medicamentos, como almidón, bismuto, azufre, yodo, fenol, etc. Además de ser disolvente y antiséptico apenas inferior al alcohol, se utiliza para conservar sustancias húmedas por su calidad hidroscópica. También se utiliza en diferentes entidades nosológicas, como glaucoma, hipertensión intracraneana, neuralgia trigeminal, etc.
Efectos biológicos del glicerol
Circula normalmente en el torrente sanguíneo una concentración pequeña de 4-9 µmol/100 ml de plasma.
En 1949 Polge y col. lograron un avance fundamental en la criobiología, cuando descubrieron que las células pretratadas con glicerol fueron exitosamente preservadas por períodos largos.
El glicerol es un nutriente que se encuentra en los tejidos y sangre, sin que penetre en las células; se ha utilizado como vehículo por sus características hiperbáricas y en combinación con fenol, por vía intratecal, para alivio del dolor.
Efectos secundarios
Son principalmente debidos a su efecto deshidratante. A dosis de 1.5 g/kg de peso corporal en 24 horas por vía oral, puede producir dolor de cabeza, náusea, vomito, hiperglicemia, cardioarritmias, coma hiperosmolar no cetónico, hemólisis, hemoglobinuria e insuficiencia renal.
Absorción
El glicerol rápidamente se absorbe en el intestino y es metabolizado a bióxido de carbono y glucógeno o es usado en la síntesis de las grasas corporales. Proporciona 4.3 kcal por gramo.
Vías de administración
El glicerol se usa por vía oral a una dosis de 1 a 1.5 g por kg; usualmente es una solución al 50%, en 6 tomas al día. También por vía intravenosa, a dosis de 1.2 g por kg cada 24 horas en solución al 10% de glucosa o cloruro de sodio al 0.9%. Además por vía rectal en supositorios de glicerina.
Actualmente, se utiliza glicerol puro y estéril en el líquido cefalorraquídeo a nivel de la cisterna trigeminal, a dosis de 0.2-0.5 ml, para el tratamiento de la neuralgia trigeminal.
Probable Mecanismo de Acción en la Neuralgia del Trigémino
El mecanismo de acción no es bien conocido; el efecto del glicerol sobre el tejido nervioso, ha sido sujeto a pocos estudios. Por sus propiedades fisicoquímicas (alta viscosidad y gravedad específica mayor que el líquido cefalorraquídeo), permanece por mas tiempo en la cisterna trigeminal antes de metabolizarse. De esta forma destruye fibras grandes, anormales o desmielinizadas, que se encuentran en pacientes con neuralgia del trigémino; este efecto no se observa en fibras normales, manifestado esto por los pocos efectos clínicos sensoriales durante la aplicación del fármaco a ese nivel.
Se ha encontrado que el glicerol elimina el potencial de acción de fibras A delta y C en pacientes con neuralgia del trigémino; esta observación se asocia a la selectividad de destrucción de fibras nerviosas álgicas, proporcionando analgesia sin anestesia.
Estudios electrofisiológicos en el nervio safeno del gato previamente dañado (neuroma), muestran rápida pérdida de la conducción a los cinco minutos de aplicado el glicerol en las fibras C y después de 1030 minutos en todas las fibras; por lo tanto, los axones dañados son más sensibles a la acción del glicerol.
Aunque los cambios histológicos por la aplicación del glicerol en el nervio safeno del gato, muestran una completa destrucción de todas las fibras; este efecto depende de la concentración del glicerol y de la cercanía con el nervio. Es decir, la aplicación perineural o intraneural, porque los cambios de destrucción nerviosa se manifiestan más con esta última; así mismo, las concentraciones superiores al 50%, causan mayor daño histológico.
Técnica Modificada con Localización de La Cisterna Trigeminal, para el Bloqueo del Ganglio de Gasser, por Vía Percutánea, con Glicerol Puro Retrogasseriano
Hakanson en 1981 describió una técnica radiológica para visualizar la cisterna trigeminal con medio de contraste (metrizamida). La punción de la cisterna se lleva a cabo en forma percutánea, vía foramen oval, como originalmente la describió Hartell en 1912.
Los pacientes se medican con 1 ml de escopolamina y 2.5 mg de droperidol. Colocando al paciente en posición supina, bajo anestesia local, se introduce la aguja hasta la cisterna trigeminal, donde se observará la salida espontánea del líquido cerebroespinal (LCE). Posteriormente se aplica el medio de contraste y se realiza una cisternografía trigeminal, a fin de corroborar el tamaño de la cisterna, con bolos pequeños de 0.2-0.4 ml de medio de contraste hasta llenarla. Este será el sitio ideal para la aplicación de glicerol puro a una dosis de 0.2-0.4 ml, con una jeringa de insulina de 1 ml, dependiendo del tamaño de la cisterna y de la rama afectada por la neuralgia trigeminal.
Cuando afecta las tres ramas trigeminales, la dosis de glicerol será de 03-0.4 ml; cuando sólo está afectada la tercera rama o la combinación de la segunda y la tercera, la dosis será de 0.20-0.35 ml. Cuando únicamente es la primera rama, se aplica una pequeña capa de medio de contraste para proteger la segunda y tercera rama y posteriormente la dosis de glicerol de 0. 15-0.25 ml con la cabeza en flexión ventral (Figuras A, B y C).
Tx: de tercera rama
Tx de la 1ra. y 2da. rama trigeminal con una capa de metrizamida que protege la 3ra. rama
Dibujo del compartimento dural subaracnoideo del ganglio trigeminal y sus raíces. La aracnoides está dibujada con línea ondulada, y el asterisco marca el espacio subdural interno en el cavum de Meckel
Aplicación del Glicerol en la Cisterna Trigeminal para el Alivio del Dolor en La Neuralgia Trigeminal
La Tabla 1 muestra, desde el año de 1981 a 1987, pacientes tratados con glicerol retrogasseriano en diferentes partes del mundo. Se observa mayor frecuencia en las edades de 60-70 años, en el sexo femenino, del lado derecho y las ramas trigeminales más afectadas son V2-V3.
TABLA 1 |
|||||||
Autor |
Años |
País |
Años (edad promedio) |
Relación sexo (Fem-Mas) |
Lado facial afectado (der-izq) |
Rama trigeminal afectada (%) |
|
Hakanson |
1981 |
Suecia |
65.5 |
1,1 |
75% |
25% |
V2 V3 - 37% |
Lunsford |
1982 |
EEUU |
69 |
2,1 |
60% |
40% |
V2 V3 - 53% |
Lunsford |
1984 |
EEUU |
70 |
1,05 |
? |
? |
V2 V3 - 76% |
Benett |
1984 |
EEUU |
63.4 |
1,06 |
? |
? |
? |
Arias |
1986 |
España |
61 |
? |
? |
? |
V2 V3 - 36% |
Dieckmann |
1987 |
FRG |
66.7 |
0.76:1 |
? |
? |
V2 V3 -? |
Young |
1988 |
EEUU |
38-93 |
1,09 |
? |
? |
V2 V3 - 47% |
Watts |
1987 |
EEUU |
60-69 |
2,4:1 |
63% |
37% |
V2 - ? |
En la Tabla 2 se reporta alivio del dolor del 70-90% posterior a la aplicación del glicerol retrogasseriano, con una incidencia de falla del 1.3 al 23% y recurrencia del 5 al 36.9%, durante un seguimiento de 2-66 meses.
TABLA 2 |
|||||||
Autor |
Año |
País |
Número de pacientes |
Alivio del dolor |
Fallas |
Recurrencia |
Seguimiento meses |
Hakanson |
1981 |
Suecia |
75 |
86% |
1,3% |
18% |
2,48 |
Sweet |
1981 |
EEUU |
27 |
90% |
12% |
? |
2-30 |
Lunsford |
1982 |
EEUU |
30 |
77% |
3 % |
13% |
5-12 |
Lunsford |
1984 |
EEUU |
112 |
67% |
10% |
17% |
4,24 |
Benett |
1984 |
EEUU |
22 |
82% |
18% |
? |
4-30 |
Sweet |
1985 |
EEUU |
77 |
87% |
13% |
5% |
1,67 |
Esposito |
1985 |
Italia |
11 |
77% |
23% |
? |
1,12 |
Arias |
1986 |
España |
100 |
95% |
5% |
10% |
6-36 |
Dieckmann |
1987 |
FRG |
252 |
96% |
3.9% |
10% |
2,24 |
Dieckmann |
1987 |
FRG |
27 |
91% |
3,7% |
36.9% |
24-66 |
Young |
1988 |
EEUU |
162 |
90% |
9.8% |
18% |
6-60 |
La Tabla 3 nos muestra los efectos secundarios, habiéndose presentando alteraciones de sensibilidad de 27.7 a 86.6% de los casos en la literatura; basta aclarar que estas alteraciones de sensibilidad, conforme transcurre el tiempo, tienden a desaparecer. Otros efectos secundarios fueron: Disestesias del 0 al 2 1 %, disminución de la sensibilidad corneal del 0 al 14%, anestesia corneal del 0 al 9%; herpes simple perioral del 3.5 hasta el 77%, meningitis del 0 al 6.6% y en ningún caso se presentó deficiencia de los músculos masticatorios.
TABLA 3 |
|||||||||
Autor |
No. pacientes |
Alteraciones de sensibilidad |
Disestesias |
Disminución de la sensibil. corneal |
Anestesia corneal |
Queratitis |
Herpes simple perioral |
Meningitis |
Debilidad de los músculos masticatorios |
Hakanson |
75 |
60% |
0% |
0% |
0% |
0% |
50% |
0% |
0% |
Sweet |
27 |
65% |
18% |
14.8% |
7% |
0% |
? |
? |
? |
Lunsford |
30 |
37% |
0% |
0% |
0% |
0% |
27% |
6.6% |
0% |
Lunsford |
112 |
27.7% |
0% |
1,8% |
0% |
0% |
3.5% |
2,6% |
0% |
Sweet |
77 |
57% |
21% |
18% |
9% |
0% |
? |
? |
? |
Arias |
100 |
71% |
0% |
2% |
0% |
0% |
10% |
2% |
0% |
Dieckmann |
394 |
86.6% |
18% |
10% |
5% |
0% |
77% |
1,5% |
0% |
Young |
162 |
71.6% |
0% |
3.1% |
1,8% |
0% |
37.6% |
0.6% |
0% |
Comentario
Hasta el momento, no existe un tratamiento ideal que alivie el dolor sin alterar la sensibilidad de la cara. Harris, en 1940, trató más de 1,433 casos, encontrando que el 18% no respondía al tratamiento y el 12% recidivaron durante un periodo de 3 a 31 años. Se observaron además zonas de anestesia y parestesia, con alta incidencia de queratitis neuroparalítica (10 a 15%) y parálisis de los músculos masticatorios por más de tres meses.
En cuanto a la administración de fenol con glicerol en el ganglio de Gasser, ésta provocó alteraciones mayores de sensibilidad (46%) y abolición del reflejo corneal en el 21% de los casos; esto a diferencia de los datos obtenidos con la aplicación de glicerol puro en la cisterna trigeminal, donde las alteraciones de sensibilidad no son tan importantes y tienden a desaparecer espontáneamente; asimismo se observa una disminución de las complicaciones como abolición del reflejo corneal (1 a 2%) sin alteraciones de los músculos de la masticación.
La electrocoagulación percutánea con potenciales evocados, localiza en forma selectiva la zona que va a ser destruida para disminuir las alteraciones de sensibilidad en la cara, pero aún así estas alteraciones de sensibilidad se presentan del 30 al 63%, presentándose además: anestesia dolorosa del 1 al 4%, disminución del reflejo corneal del 2 al 3%, queratitis neuroparalítica del 1 al 2%, parálisis de los músculos masticatorios del 10 al 20% y alivio del dolor del 64 al 97% de los casos; pero existe una alta incidencia de recurrencia a los cinco años (hasta del 65 %).
Con la aplicación de glicerol puro retrogasseriano, se ha encontrado un alivio del dolor del 65 al 95% de los casos, las alteraciones de sensibilidad se presentan del 27 al 86%, sin reportar anestesia dolorosa, queratitis neuroparalítica, ni parálisis de los músculos masticatorios-, con recurrencias a los dos años del 10 al 18% y a los 5 años del 18 al 37%.
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