Volumen
8 Número 2 Marzo - Abril 1996
Artículos Originales
| Dr. Edgar Dino Aquino Gómez Correspondencia: Jacarandas # 101, Col. Las Flores, Oaxaca, Oax. Recibido: noviembre 9, 1995. Aceptado para publicación: enero 10, 1996. |
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Antecedentes: La anestesia espinal ha sido el procedimiento más utilizado para la Realización de la resección transuretral de la próstata como tratamiento de la obstrucción de la vejiga; el presente estudio intenta analizar el comportamiento hemodinámico de diferentes dosis de bupivacaína hiperbárica. Material y métodos: Se estudiaron 20 pacientes divididos al azar en dos grupos de 10 cada uno; al grupo 1 se administraron 2 cc de bupivacaína al 0.33% con glucosa al 5%; grupo 11: se administraron 3 cc de bupivacaína al 0.33% con glucosa al 5%. Se evaluaron los efectos de acuerdo con la escala de Bromage para el movimiento, y mediante "piquetes" con aguja para probar la sensibilidad y el nivel de la metámera bloqueada. Se evaluaron presión arterial, frecuencia cardíaca basal, a los 2', 10', 30', 60' y 120'. Resultados: No existieron diferencias significativas en edad, peso y talla. En la presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca en ambos grupos, no se encontraron cambios clínica ni estadísticamente significativos (P> 0.05). En cuanto a movilidad por la escala de Bromage, la instalación del bloqueo fue similar; sin embargo, la recuperación fue más rápida en un 30% en el grupo 1. Discusión: La anestesia con bupivacaína al 0.33% con glucosa al 5% se comporta como solución hiperbárica, por lo que utilizando sólo 2 cc brinda estabilidad hemodinámica, alcanza la misma calidad de bloqueo y número de metámeras, con duración de 30 % menor, con lo que disminuye riesgos en el paciente.
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Background: Spinal anesthesia has been the elective anesthetic procedure for transurethral prostate resection. In order to obtain adequate hemodynamic conditions, several types of local anesthetics have been used, but bupivacaine is the most widely used. Bupivacaine baricity varies from 0. 5 to 0.75%, but studies directed to analyze the hemodynamic effects of 0.33% bupivacaine have not been done. Material and methods: Twenty patients programmed for transurethral prostatectomy were included for the study and divided in two groups. Group 1, 2 cc. of 0.33% bupivacaine were used; Group 11: 3 cc. of 0.33% bupivacaine were used. Motor effects were analyzed according Bromage scale; hemodynamic effects were analyzed measuring blood pressure and heart rate every 2, 10, 30, 60 and 120'. Results: No significant demographic differences were observed. No significant hemodynamic differences were observed at anytime (p>0.05 in all time periods). Motor recovery was first obtained in Group 1, with a 30% significant difference. Discussion: As no hemodynamic difference was observed with 2 cc. of 0.33% bupivacaine and considering the hemodynamic stability, we consider this dose might be safe for its use for transurethral prostatectomy, obtaining a faster motor recovery.
Key words: Regional anesthesia, local anesthetics, bupivacaine, toxicity.
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La prostatectomía transuretral fue Descrita en el año de 1930, como la intervención quirúrgica para tratar la obstrucción de la vejiga; la anestesia subaracnoidea es la más rápida y confiable para este tipo de cirugía y requiere de dosis relativamente baja de solución anestésica local.
El nivel de la anestesia debe alcanzar T10 para permitir la distensión de la vejiga sin molestias, proporcionar una relajación muscular completa y analgesia adecuada para la cirugía prostática y de vejiga, manteniendo al paciente despierto a fin de valorar su estado mental y respiratorio.
Un determinante importante de la distribución del anestésico local en el liquido cefalorraquídeo es la densidad de la solución inyectada y la relación que guarda con la densidad del primero (1.0003 g/ml). El anestésico local puede ser inyectado intratecalmente con baricidades diferentes, hiperbáricas (1.00 15 g/ml), isobáricas (1.000 g/ml) o hipobáricas (debajo de 0.9990 g/m1).
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Con la aprobación del Comité de Enseñanza e Investigación del Hospital Regional "Presidente Juárez" del ISSSTE, previo consentimiento escrito, fueron estudiados 20 pacientes de sexo masculino de 40-70 años de edad con estados físicos ASA I-II, en el periodo comprendido de abril a junio de 1995.
Todos fueron programados para resección transuretral de próstata bajo anestesia regional con bloqueo subaracnoideo. Fueron distribuidos en dos grupos: Grupo 1: bupivacaína al 0.33%, 2 cc, en glucosa al 5%; Grupo 11: 3 cc de bupivacaína al 0.33% más glucosa al 5%.
Para convertir la bupivacaína al 0.33%, se tomó 1 ml de glucosa al 50%, se aforó a 10 ml con agua bidestilada, se tomó 1 ml de la dilución (glucosa al 5%), y se agregó a los 2 cc de bupivacaína (grupo 1) o 3 cc (grupo II).
En todos los pacientes se usó el decúbito lateral izquierdo, utilizando el interespacio L3-L4 con la mesa horizontal totalmente. Se empleó aguja de raquia No. 24.
La evaluación de los movimientos se realizó de acuerdo con la escala de Bromage.
0 Movimientos de miembros inferiores al 100%
• Incapacidad para levantar la pierna
- Incapacidad para flexionar la rodilla
- Incapacidad para flexión de tobillos
La evaluación de la sensibilidad para determinar el número de metámeras bloqueadas se realizó mediante "pinchazos" con aguja. Fueron vigiladas la presión arterial sistólica, diastólica y la frecuencia cardíaca basal, a los 2', 10', 30', 60' y 120'.
Análisis Estadístico
Los resultados fueron analizados por: promedios, desviación estándar y porcentajes; la determinación de "P" se efectuó de acuerdo con el análisis de varianza y T pareada. Todo valor de p<0.05 fue considerado significativo. |
Con respecto a los datos demográficos, no se observaron diferencias significativas (Tabla 1). En la tensión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca en ambos grupos, no se encontraron cambios clínicos ni estadísticamente significativos durante los tiempos basal, 2, 10, 30 y 120 min (P mayor de 0.05), sólo fue observada significancia para tensión arterial a los 60' (Figuras 1 y 2).
TABLA 1 |
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Edad (años) |
Sexo |
Peso (kg) |
Talla (m) |
Grupo I |
65.5 ± 11 |
10 |
70.6 ± 8 |
1,63 ±.003 |
Grupo II |
59 ± 11 |
10 |
72.5 ± 17 |
1,63 ±.009 |
t = |
NS |
- |
NS |
NS |
NS = No Significativo |
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Tensión arterial sistólica
Tensión arterial diastólica
En cuanto a la evaluación de los movimientos según la escala de Bromage, se encontró una instalación más rápida en el miembro pélvico izquierdo que en el derecho, posterior al bloqueo; así como una recuperación de un 30% más rápida en el grupo 1 (Tablas 2 y 3).
TABLA 2 |
||||||
Grupo |
Basal |
2 min. |
10 min. |
30 min. |
60 min. |
120 min. |
I |
0 |
0 |
90 |
96 |
96 |
63.3 |
II |
0 |
0 |
90 |
100 |
100 |
100 |
% |
0% |
0% |
0% |
4% |
4% |
36.6% |
TABLA 3 |
||||||
Grupo |
Basal |
2 min. |
10 min. |
30 min. |
60 min. |
120 min. |
I |
0 |
10% |
100% |
100% |
90% |
43.3 |
II |
0 |
20% |
100% |
100% |
100% |
73.3% |
% |
0% |
10% |
0% |
0% |
10% |
30% |
En relación al bloqueo sensitivo, el número de metámeras fueron similares en los diferentes tiempos evaluados (Tablas 4 y 5).
TABLA 4 |
||||||
Grupo |
Basal |
2 min. |
10 min. |
30 min. |
60 min. |
120 min. |
I |
0 |
T8 |
T7 |
T6 |
T6 |
T7 |
II |
0 |
T8 |
T7 |
T5 |
T6 |
T7 |
M = Metámeras (número) |
||||||
TABLA 5 |
||||||
Grupo |
Basal |
2 min. |
10 min. |
30 min. |
60 min. |
120 min. |
I |
0 |
T9 |
T7 |
T6 |
T6 |
T7 |
II |
0 |
T6 |
T6 |
T6 |
T6 |
T7 |
M = Metámeras (número) |
||||||
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El empleo de bupivacaína hiperbárica es adecuado para las operaciones de mediana duración y cuando la movilización temprana es deseable. Los cambios hemodinámicos durante la anestesia espinal con bupivacaína son ligeros aún en los pacientes ancianos, siempre y cuando la carga de líquidos intravenosos previa sea adecuada. La dilución óptima de bupivacaína para anestesia espinal todavía no se conoce. Las modificaciones a la baricidad de la bupivacaína simple a ligeramente hiperbárica, permitirán la instalación de un mejor bloqueo y disminuirán la variación de la dispersión cefálica.
El bloqueo subaracnoideo es predecible en extensión y tiene la ventaja de que se instala con dosis más pequeñas de anestésicos locales, que las empleadas con bloqueo epidural.
Los factores que influencian la distribución en el líquido cefalorraquídeo son: baricidad, dosis, posición de la mesa o del paciente, volumen y velocidad de inyección.
En el presente estudio, se intentó demostrar que con la utilización de bupivacaína al 0. 3% en glucosa al 5% se logra estabilidad hemodinámica y nivel anestésico adecuados.
Hasta el momento, no existen estudios publicados con la concentración utilizada en este estudio, ya que la baricidad empleada es diferente a las comerciales, de 0.5 y 0.75 %. Teóricamente, toda concentración de bupivacaína por arriba de 1.0015 es hiperbárica; con glucosa al 0.83% la densidad alcanza 1.0045, y la mezcla de glucosa y bupivacaína al 0.5%, contiene 80 mg/ml de glucosa, con baricidad de 1.0207 a 370C; ésta es la mezcla disponible en el comercio.
En conclusión, se encontró que la bupivacaína al 0.33% en glucosa al 5% se comporta como solución hiperbárica, y a las dosis utilizadas de 2 y 3 cc se alcanza la misma calidad del bloqueo y número de metámeras. Asimismo, observamos que con 2 cc de la mezcla, la duración es significativamente menor que cuando se emplean 3 cc. Esto puede conferir más seguridad perioperatoria.
Por otro lado, si bien no era el objetivo M estudio, cabe mencionar que en ningún caso observamos complicaciones infecciosas relacionadas con la elaboración manual en las mezclas.
Creemos que pueden ampliarse los estudios utilizando estas concentraciones con el fin de ganar más experiencia al respecto. |
- Restall CJ, Faust RC. Anesthesia for transuretheral surgery. Philadelphia WB Saunders 199 1; 176-182.
- Sanley Dautsch , MD , John T, MD. Anesthesia for surgery of urologic tract. Annual Refresher Coursé Lectures, ASA 1992: 77-83.
- Hahn RG. Transuretheral resection syndrome. Acta Anesth Scand 1991; 35:557-567.
- Hahn RG. Fluid and electrolyte dynamics during development of the RTUP syndrome. Br J Urol 1990; 66:79-84.
- Tounien M. Bupivacaine spinal anesthesia. Acta Anesthesiol Scand 1991; 35:1-10.
- Greene NM . Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space. Anesth Analg 1985; 64:715-730.
- Bernatte TV, MD. The effect of bupivacaine after subarachnoid administration. Anesthesiology 1991; 74:250-257.
- Olsen KH, Nielses TH. Spinal analgesia with plain 0.5% bupivacaine administered at spinal interspace L2-L3 or L4-L5. Br J Anaesth 1990; 64:170-172.
- Touminen M, Pitkanen M. Effect of injection of 0,5% plain bupivacaine on the spread of spinal anaesth. Anaesth 1992; 69:148-149.