Volumen
8 Número 2 Marzo - Abril 1996
Artículos Originales
| Dr. Luis A. Jáuregui Dr. Orlando Tamariz Dra. Begoña Ilabaca A Dra. Norma N. Quiroga Dr. Víctor Valpuesta Dr. Sergio Montoya Dr. José M. Portela Correspondencia: Vasco de Quiroga No. 15, Tlalpan 14000, México, D.F. Recibido: noviembre 6, 1995. Aceptado para publicación: febrero 2, 1996. |
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Introducción: La cirugía para la corrección de ictericia obstructiva cuenta con un amplio potencial de riesgo; por lo tanto, existen estudios de predicción del riesgo perioperatorio en esa población. Cabe resaltar que las alteraciones hemodinámicas forman parte importante de la génesis de complicaciones de este grupo de enfermos. El objetivo de este estudio es determinar si la hipotensión transoperatoria (HTO) es predictor de disfunción multiorgánica postoperatoria (DMO) en el paciente con ictericia obstructiva. Material y métodos: En un periodo correspondiente a dos años, estudiamos a 92 pacientes en forma retrospectiva. Todos los pacientes tenían niveles de bilirrubinas superiores a 3 mg/dl., excluyendo a portadores de cirrosis hepática y aquellos sometidos a colecistectomía simple. Los pacientes fueron asignados en dos grupos: GRUPO I: Pacientes que presentaron HTO, y GRUPO II: Pacientes que no desarrollaron HTO; así distribuidos evaluamos la asociación con DMO. Determinamos el punto de corte de bilirrubinas que correlacionaba con la presencia de HTO y posteriormente analizamos la asociación entre DMO y HTO en los pacientes con bilirrubinas con niveles superiores al punto de corte, para tratar de homogeneizar los grupos. Los datos fueron analizados mediante chi cuadrada y prueba exacta de Fisher; el punto de corte de bilirrubinas fue determinado mediante curvas R.O.C. Resultados: 48 pacientes presentaron HTO; 15 de esos 48 desarrollaron DMO y 2 de 44 sin HTO también presentaron DMO (p=0.001). El punto de corte de bilirrubinas que se asoció con HTO fue superior o igual a 17.5 g/ 1 (sensibilidad de 58.3 y especificidad de 81.2%). La DMO fue más frecuente en pacientes con HTO, independientemente de las concentraciones de bilirrubinas. Discusión: La HTO es frecuente en presencia de ictericia obstructiva y se asocia con una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias; por lo tanto, la HTO debe evitarse al máximo posible, siendo importante el monitoreo directo de la presión arterial, reposición pronta del volumen intravascular. Asimismo, deben emplearse en forma oportuna inotrópicos y vasopresores.
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Introduction: Surgery for obstructive jaundice correction conferes a high risk potential; therefore, perioperative predictive studies have been done in order to analyze this problem. Hemodynamic alterations might be the one of the main causes of complications in this population. The objective of this study is to determine if intraoperative hypotension (HTO) is a postoperative multiorganic failure predictor (DMO) in patients with obstructive jaundice. Material and methods: In a two years period, 92 patients were retrospectively analyzed. We included all patients showed a bilirubin level higher than 3 mg/dl, excluding cirrhotic and colecistectomy patients. Two groups were formed: Group I: Patients who develop HTO and Group II: Patients who did not developed HTO. We determined the cut-off point of bilitubin level that correlated with the presence of HTO; subsequently we analyzed the association between HTO and DMO in the patients with a bilirubin level superior to the cut off point, in order to homologize groups. Data were analyzed using chi square and Fisher -s exact test. Bilirubine cut off point was determined using R.O.C. curves. Results: Forty eight patients showed HTO; 15 of the 48 patients developed DMO and 2 of 44 non HTO patients also developed DMO. The cut-off point associated with HTO was higher or equal to 17.5 mg/ dl (sensibility of 58.3 and specificity of 81.2%). Independent of bilirubin level, DMO was more frequent in HTO patients. Discussion: HTO is common in patients showing obstructive jaundice and is associated with a higher incidence of postoperative complications. Thus, HTO must be avoided, considering also direct arterial pressure monitoring and adequate intravascular volume repletion mandatory. Inotropics and vasopressors must also be accurately indicated.
Key words: Postoperative complications, hypotension, obstructive jaundice.
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A pesar de los avances en el cuidado perioperatorio, la morbilidad y mortalidad perioperatoria en presencia de ictericia obstructiva continúa siendo alta.
Con esta preocupación, varios estudios han sido realizados con el fin de definir predictores de riesgo en pacientes sometidos a cirugía del tracto biliar. Pitt y cols. evaluaron 15 potenciales factores de riesgo y mediante análisis univariado, encontraron ocho predictores de mortalidad (bilirrubinas totales > 10 mg/dl, albúmina < 3 g/dl, edad > 60 años, leucocitosis > 10,000, causa de obstrucción maligna, creatinina > 1.3 mg/dl, hematocrito < 30% y fosfatasa alcalina > 100 U) en este grupo de enfermos. Posteriormente Blamey y cols. realizaron un análisis multivariado e identificaron como predictores de riesgo independientes a la hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y creatinina sérica mayor de 1.3 mg/dl. Hsi Su y Cols. investigaron predictores de morbimortalidad en cirugía del tracto biliar y también mediante análisis multivariado identificaron predictores de mal pronóstico. Sin embargo, en los estudios antes mencionados, las variables estudiadas han sido obtenidas en el periodo preoperatorio.
Por otra parte, en presencia de ictericia obstructiva se ha reportado una pobre tolerancia a mantener estabilidad hemodinámica ante la depleción de volumen sanguíneo, lo cual ha sido atribuido a una disminución a la respuesta presora a norepinefrina y angiotensina II. A pesar de esto no existen estudios que investiguen el papel de la hipotensión transoperatoria (HTO) como predictor de evolución adversa en cirugía del tracto biliar en presencia de ictericia obstructiva.
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Se estudiaron 92 pacientes consecutivos, sometidos a cirugía del tracto biliar y con ictericia obstructiva en forma retrospectiva, del periodo comprendido de marzo de 1988 a febrero de 1990. Los datos fueron obtenidos del expediente clínico de pacientes con ictericia obstructiva y bilirrubinas totales > 3 mg/dl y no fueron incluidos pacientes con cirrosis hepática y aquellos sometidos a colecistectomía simple.
Inicialmente los pacientes fueron distribuidos en dos grupos: en el grupo I se incluyeron los pacientes que no presentaron HTO y en el grupo 2 aquellos con HTO. En ambos grupos se observó su evolución en cuanto a la presencia de disfunción orgánica y/o muerte postoperatoria y fueron comparados.
Posteriormente, mediante curvas R.O.C. (Receiver Operating Characteristic) se determinó el punto de corte para las cifras de bilirrubinas totales preoperatorias que tuvieron mayor asociación con HTO. Los puntos de corte se hicieron a intervalos de 2.5 mg/dl (desde 5 mg/dl hasta 30 mg/dl). Se analizaron los datos de los pacientes con cifras de bilirrubinas totales > o iguales al punto de corte en que se predice hipotensión y se compararon los grupos de acuerdo a la presencia o ausencia de HTO y su evolución en cuanto a la presencia de disfunción orgánica y/o muerte postoperatoria.
Finalmente se analizó la mortalidad de los pacientes con y sin HTO en relación con el puntaje obtenido de cada uno de los pacientes, según los predictores de Pitt.
Definiciones
La HTO fue definida como la presencia de presión sistólica menor a 90 mm/Hg, cuyo tiempo sumado fuera mayor de 30 minutos.
Disfunción cardiovascular, fue definida como la presencia de por lo menos una de las siguientes en el periodo postoperatorio:
• Infarto al miocardio.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Arritmias o trastornos de la conducción (que hubieran requerido de tratamiento farmacológico o eléctrico).
• Estado de shock, definido como una disminución en la presión arterial sistólica menor o igual a 80 mm/Hg por más de dos horas a pesar de intentos por corregirla y datos de hipoperfusión a órganos.
Disfunción respiratoria, fue definida como la presencia de ventilación mecánica por más de 48 horas, o reintubación por cualquier causa.
Disfunción renal: creatinina sérica mayor de 2 mg/dl, o incremento en el doble del valor previo cuando existía daño renal anterior.
Disfunción gastrointestinal: identificada por sangrado de tubo digestivo que condicionaba disminución en las cifras de hemoglobina de por lo menos dos gramos y requerimiento de transfusión.
Disfunción hepática: incremento en las cifras de bilirrubinas totales mayor o igual a 5 mg/dl, incremento en las aminotransferasas de por lo menos el doble y tiempo de protrombina de más de cuatro segundos comparados con el valor preoperatorio; sepsis, identificada por hipertermia de más de 38 °C, leucocitosis de más de 10, 000 y un estado hiperdinámico, con un foco infeccioso localizado.
Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO): La presencia de tres o más disfunciones orgánicas.
Análisis estadístico
El análisis estadístico para la comparación entre los grupos fue mediante chi cuadrada o prueba exacta de Fisher, tomando en cuenta P menor de 0.05 como estadísticamente significativo. Las curvas R.O.C. se realizaron mediante el método sugerido por McNeil 6 y posteriormente al punto de corte se le efectuó análisis bayesiano. |
Un total de 92 pacientes con ictericia obstructiva fueron incluidos en el análisis. El promedio de edad fue de 54.5 años (rango de 19 a 88 años), 34 fueron del sexo masculino y 58 del sexo femenino; 48 de los 92 pacientes (52.17%) presentaron hipotensión transoperatoria.
Las cifras de bilirrubinas totales de los pacientes que presentaron HTO en promedio fueron de 19.65 mg/dl (desviación estándar 12.277), en comparación con 14.01 mg/dl. (desviación estándar 11. 172) en los que no presentaron HTO; 20 de 48 pacientes (41.66%) que presentaron HTO fallecieron, comparados con 3 fallecimientos en 44 pacientes (6.82%) que no la presentaron (P = 0.00009) y la causa de muerte más frecuente fue SDMO en ambos grupos (SDMO en 17 pacientes, choque séptico en 2, sepsis abdominal en 1 y choque cardiogénico más séptico en 3). De los 23 pacientes que murieron, 11 presentaban estados comórbidos: dos enfermedad isquémica coronaria, 3 diabetes mellitus de larga duración, 2 diabetes mellitus y enfermedad isquémica coronaria, 3 sepsis y 1 choque hipovolémico.
De los 48 pacientes con HTO, 18 (37.5%) presentaron disfunción cardiovascular, comparados con 5 de 44 (11.36%) que no se hipotensaron en el transoperatorio (P = 0.008); 13 de los 48 pacientes con hipotensión presentaron disfunción renal y sólo 6 de los 44 que no se hipotensaron presentaron la disfunción, no habiéndose encontrado diferencia estadísticamente significativa. El 22.92% (11 de 48) con HTO desarrollaron disfunción hepática, en comparación con 6.82% (3 de 44) que no presentaron hipotensión y desarrollaron la disfunción (P < 0.05). En relación con el SDMO, 15 de los 48 que se hipotensaron la desarrollaron y sólo 2 de 44 sin hipotensión la presentaron (P = 0.001), Figura 1.
Disfunciones orgánicas e hipotensión transoperatoria en ictericia obstructiva.
El punto de corte de las cifras de bilirrubinas totales para la predicción de HTO, resultó ser una cifra mayor o igual a 17.5 mg/dl (Figura 2), con una sensibilidad del 58.33% y especificidad del 81.82%. Posterior al análisis bayesiano, encontramos que para un paciente con bilirrubinas totales mayores o iguales a 17.5 mg/dl la posibilidad de HTO es del 77.77%, y para un paciente con cifras menores la posibilidad de HTO fue del 37.7%.
Cifras de bilirrubinas totales como Predictor de hipotensión transoperatoria. Curva ROC.
Veintiocho de 36 pacientes (77.77%) con bilirrubinas totales mayores o iguales a 17.5 mg/dl presentaron HTO, comparado con 20 de 56 pacientes (35.71%) con bilirrubinas menores a 17.5 mg/dl (P = 0.000193).
Posterior al análisis de los pacientes con cifras de bilirrubinas totales mayores o iguales a 17.5 mg/dl y que presentaron o no HTO, se encontró que el SDMO fue más frecuente en los que se hipotensaron, 14 de 28 pacientes (50%), contra 1 con SDMO de 8 (12.5%) en los que no la presentaron, sin embargo, no encontramos diferencia estadísticamente significativa (Figura 3).
Disfunciones orgánicas e hipotensión transoperatoria en ictericia obstructiva con bilirrubinas 17.5 mg/dl.
En la Tabla 1 se muestran las características (variables de Pitt) de los pacientes que presentaron HTO y su relación con mortalidad.
TABLA 1 |
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Variables |
Muertos |
Vivos |
Edad |
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Bilirrubinas mg/dl* |
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Albúmina g/dl |
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Leucocitos |
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Etiología |
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Hematocrito % |
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Fosfatasa alcalina mg/dl |
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Creatinina mg/dl |
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* p<0.05 |
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Ocho de los 30 pacientes con HTO y puntaje de Pitt < 5 fallecieron, comparado con ningún fallecimiento en 29 pacientes con el mismo puntaje pero sin HTO, siendo la diferencia estadísticamente significativa (Tabla 2).
TABLA 2 |
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Hipotensión transoperatoria |
No hipotensión transoperatoria |
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Muertos |
Vivos |
Muertos |
Vivos |
p |
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1,4 |
8 |
22 |
0 |
29 |
0.00457* |
5 o mayor |
11 |
5 |
3 |
10 |
0.025* |
* p < 0.5 |
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En la tabla 3 se muestran los tipos de cirugía y su asociación con la evolución.
TABLA 3 |
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Tipo de cirugía |
Disfunciones orgánicas |
No disfunciones |
Valor p |
Colicistectomía + ECC |
14 |
13 |
|
Pancreaticoduodenectomía |
6 |
5 |
0.882* |
Colicistectomía + ECC Misceláneas |
3 |
8 |
0.153* |
Coledoco, yeyuno y duodenoanastomosis |
4 |
13 |
0.659* |
Anastomosis hepatoyeyunal |
11 |
8 |
0.689* |
CCE |
2 |
1 |
0.552* |
Coledocostomía |
0 |
3 |
0. 138* |
Anastomosis hepatoduodenal |
0 |
1 |
0.5* |
* N.S. Comparado con colecistectomía + ECC (exploración de conducto común); misceláneas: 6 esfinteroplastías, 2 drenajes de absceso, 1 excisión de colédoco, 1 reconstrucción de tracto biliar y 1 reconstrucción de fístula |
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Cuarenta y ocho de nuestros 92 pacientes, presentaron HTO; desde 1960 Williams y cols, al hallar un incremento importante en la mortalidad en este grupo de enfermos, encontraron que 44 de 350 pacientes desarrollaron hipotensión durante la cirugía y otros 15 la desarrollaron en el periodo postoperatorio. 37 de estos pacientes murieron. Una predisposición a hipotensión en presencia de ictericia ha sido descrita por varios autores. Esta predisposición ha sido atribuida a disminución del efecto presor a norepinefrina en los vasos musculoesqueléticos y una pronunciada disminución del efecto de angiotensina II. Apoyando estos reportes, se ha demostrado en estudios experimentales que la tendencia a la hipotensión es como consecuencia de disminución en las resistencias vasculares sistémicas, asumiendo que la colemia produce tendencia a vasodilatación y la hipotensión producida es independiente de daño hepático, disminución del gasto cardíaco o efecto de anestésicos. Si a esto aunamos el hecho de que en presencia de obstrucción de la vía biliar, además existe alteración en las funciones a nivel mitocondrial hepático, que se ha encontrado en estudios experimentales que existe una disminución en los trabajos ventriculares y además que estos pacientes en ocasiones tienen disminución en el volumen circulante por disminución en la ingesta y en ocasiones enfermedad crónica, aunado al incremento en el sangrado transoperatorio por las alteraciones en la coagulación y por otra parte, dependiendo del anestésico usado, efecto de los anestésicos en las resistencias sistémicas y gasto cardíaco estamos ante pacientes que por múltiples causas están predispuestos a la hipotensión.
El incremento en la incidencia de disfunciones orgánicas (disfunción cardiovascular, disfunción hepática, SDMO) y mortalidad observada en los pacientes que presentaron HTO en el análisis inicial, puede hacernos pensar que sea como consecuencia de que los pacientes con HTO, presentaban mayor grado de hiperbilirrubinemia o se trataba de pacientes con un grado de deterioro mayor. Por lo anterior se obtuvo un punto de corte óptimo para predecir hipotensión a partir de hiperbilirrubinemia, punto de corte que resultó ser de 17.5 mg/dl y al hacer el análisis de los pacientes que presentaron cifras de bilirrubinas totales > o igual a este punto de corte, no encontramos diferencias que estadísticamente fueran significativas en la presencia de disfunciones orgánicas, pero sí en la mortalidad. Sin embargo, es importante mencionar que esto pudo haber sido como consecuencia de que en algunos grupos la muestra de pacientes fue escasa y por otra parte, sí hubo una tendencia a presentar mayor incidencia de disfunciones orgánicas y SDMO en pacientes con HTO y concentraciones de bilirrubinas iguales o superiores al punto de corte; de hecho, en este grupo de pacientes, de aquellos con HTO presentaron SDMO el 50% en comparación con el 12.5% en los que no presentaron hipotensión. Con respecto al punto de corte en 17.5 mg/dl para predecir hipotensión, no existen estudios que investiguen esta relación causa-efecto; la mayor parte de autores coinciden en que el punto de corte es de 10 mg/dl, pero para la predicción de muerte y no para predecir hipotensión transoperatoria.
La presencia de hipotensión transoperatoria fue asociada con mayor incidencia de disfunciones orgánicas y mortalidad en nuestros pacientes, constituyendo la diferencia estadísticamente significativa el paciente con bilirrubinas totales < 17.5 mg/dl, en pacientes con bilirrubinas > 17.5 mg/dl también hubo mayor tendencia a la presencia de disfunciones orgánicas y si bien sólo hubo diferencia estadísticamente significativa para una mayor mortalidad en presencia de HTO, ésta pudo deberse al escaso número de la muestra en los grupos.
Nosotros creemos que la hipotensión transoperatoria es muy importante como determinante de morbimortalidad ante cualquier cifra de bilirrubina en pacientes con ictericia obstructiva. Si bien la HTO es multifactorial (disminución del efecto presor a aminas, cardiodepresión, sangrado, efecto de fármacos, etc.), ésta debe tratar de evitarse al máximo, cuando se ha decidido la cirugía, mediante monitoreo continuo y directo de la presión arterial, adecuada y pronta resucitación, así como monitoreo de la precarga de volumen y uso de vasopresores e inotrópicos cuando se considere necesario. Las medidas anteriores pudieran tener efecto benéfico en la sobrevida. Sin embargo, son necesarios estudios prospectivos y metodológicamente bien realizados que así lo demuestren; es importante mencionar que HTO no resultó estar asociada a mayor incidencia de disfunción renal, mas sí hubo una mayor tendencia a presentarse en presencia de hipotensión, y existen múltiples reportes de presencia de insuficiencia renal en el perioperatorio de estos pacientes, e inclusive de la necesidad de protección renal, para lo cual se han usado sales biliares y manitol, entre otras.
En relación con la asociación de HTO-predictores de Pitt-mortalidad, se tomó en cuenta el punto de corte con 5 predictores, ya que los considerados por Pitt como pacientes de alto riesgo son aquellos que cuentan con cinco o más de los siguientes parámetros: edad > 60, bilirrubinas > 10 mg/dl, albúmina < 3 g/dl, leucocitosis > 10,000, obstrucción maligna, hematocrito < 30, fosfatasa alcalina > 100 y creatinina > 1.3 mg/dl. Con nuestros datos obtenidos se observa que inclusive aquellos pacientes con menos de cinco predicciones de Pitt pueden ser de riesgo incrementado y también es importante evitar al máximo la hipotensión en el periodo transperioperatorio.
Cuando se analizaron las variables reportadas por Pitt de manera individual y su asociación con mortalidad, únicamente encontramos significancia estadística en las cifras de bilirrubinas; sin embargo, mientras no se demuestre lo contrario con estudios prospectivos y metodológicamente bien realizados, todas las variables son importantes y deben tenerse en mente.
En suma, los pacientes con ictericia obstructiva son de alto riesgo perioperatorio; cuando se ha decidido la cirugía, debe evitarse al máximo hipotensión perioperatoria y sobre todo transoperatoria.
Es importante el monitoreo continuo de la presión arterial, así como la resucitación pronta y oportuna del volumen intravascular.
Las cifras de bilirrubina totales pueden predecir la presencia de hipotensión pero cualquier paciente, independientemente de las cifras de bilirrubinas, puede estar en riesgo de hipotensión. |
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