Volumen
7 Número 6 Noviembre - Diciembre 1995
Caso Clínico
| Dr. Aurelio Cortés Peralta Dr. Carlos Melendez Sánchez Correspondencia: Jacarandas 10 1, col. Las Flores, Oaxaca, Oax. Teléfono: 352-44. |
|
|
La anestesia regional sigue siendo, a pesar del paso del tiempo, una técnica anestésica muy utilizada y con un amplio margen de seguridad.
De cualquier forma, y a pesar de su amplia difusión y uso, no es una técnica exenta de complicaciones, y éstas incluyen: inyección subaracnoidea inadvertida, inyección intramuscular, cefalea postpunción dural, hipotensión y lesión medular.
Si bien es de todos conocida la existencia de dichas complicaciones, la cotidianidad del manejo y la falta de reporte de ellas, hace que sean poco difundidas.
Nosotros decidimos presentar este caso relativo a una complicación grave asociada a la anestesia regional, en una paciente sometida a un procedimiento quirúrgico de extensión moderada.
Caso Clínico
Se trata de una paciente de 28 años de edad con los siguientes antecedentes: hipertensión arterial con 6 años de evolución, controlada con alfametildopa, sin especificar dosis ni tiempo de medicación; alérgica a la penicilina, gesta. V, para. 1, abortos 111, cesárea 0. Ingresó en el Hospital de su adscripción con diagnóstico de huevo muerto y retenido; fue valorada por el Servicio de Ginecoobstetricia y se decidió realizar legrado uterino instrumental.
Procedimiento Anestésico
La paciente fue sometida a bloqueo peridural en L3 -L4, con punción de duramadre no advertida en ese momento, por lo que se administraron 200 mg de lidocaína al 2% a través de aguja Touhy y se instaló catéter subdural. Inmediatamente, la paciente refirió parestesias de extremidades e imposibilidad para la respiración y en forma paulatina agitación, ansiedad y pérdida de la conciencia.
Posterior al acto quirúrgico, la paciente cursó con cefalea intensa, fue extraído el catéter al espacio peridural y se administraron 10 ml de solución fisiológica, trasladándose a la sala de recuperación. Dos horas después, al continuar con cefalea, se administraron, a través de catéter peridural, 10 ml de Dextrán 40 (Reomacrodex) y 100 mg de hidrocortisona, refiriendo dolor intenso en cadera y dificultad respiratoria transitoria. 30 minutos más tarde se administraron nuevamente 10 ml de Dextrán 40 y 20 mg de lidocaína al 2% y fue retirado el catéter. Dos horas con 10 minutos después presentó crisis convulsivas, por lo que se administraron 60 mg de diazepam y 300 mg de sevenal, y posteriormente difenilhidantoinato y sulfato de magnesio, persistiendo con fasciculaciones faciales. Después fue derivada a hospital de apoyo.
Al ingresar en nuestra unidad hospitalaria, se encontró una paciente somnolienta, con pupilas centrales y respuesta a la luz, rigidez de nuca ++, sin alteraciones cardiorrespiratorias, nivel sensitivo T4-T5, sin control de esfínteres, Babinsky ausente y paraplejia flácida.
Al revalorarla 6 horas después, se encontró despierta, cooperadora al interrogatorio, refiriendo cefalea frontal y dolor moderado en región cervical, sin rigidez de nuca. Fue valorada por Neurocirugía, que encontró nivel sensitivo y motor a nivel T5, reflejos osteotendinosos ++, no Babinsky y parestesias en piernas.
Las radiografías de columna fueron normales; el estudio de tomografía axial computarizada informó ensanchamiento de la médula de T12 a LI, con diámetro máximo de 21 mm en sentido transverso. La mielografía no mostró anormalidades. El estudio citológico del líquido cefalorraquídeo tuvo eritrocitos 400 mm3, polimorfonucleares 10%, mononucleares 90%, cloruro 123 mEq/L, proteínas 0, 17 mg/100 ml, glucosa 79 mg/ 100 ml; cultivo de LCR negativo.
Se estableció diagnóstico de mielitis transversa e infarto medular.
Fue enviada al Centro Médico Nacional para realización de resonancia magnética, confirmando el diagnóstico de infarto medular y estasia venosa de origen no conocido.
Once meses después del accidente, la paciente continúa con paraplejia con programa preortésico en el Servicio de Rehabilitación, con ejercicios de fortalecimiento de músculos para miembros torácicos, uso de mancuernas, rodamientos y arrastres.
Comentario
Las complicaciones medulares neurológicas pueden ser causadas por síndromes vasculares y presentarse durante la anestesia peridural o posteriores a ella, y es necesario conocerlas para no implicar a la anestesia peridural como causa directa.
El bloqueo peridural (BPD) no es un procedimiento inocuo; aun cuando las estadísticas de daño medular son raras, éstas pueden presentarse. No se debe pasar por alto la dosis de prueba antes de administrar la totalidad de la dosis, así como el manejo adecuado en los casos de bloqueo masivo, ya que es importante el sostén con líquidos y vasopresores para evitar los cambios hemodinámicos sistémicos, tales como la hipotensión, y locales, como la disminución del flujo sanguíneo medular, ya que la pérdida de la autorregulación inevitablemente lleva a la hipoxia e isquemia.
El uso de agentes en el espacio peridural, debe siempre documentarse bien y reunir una casuística suficiente para evitar efectos deletéreos en la médula.
|