Volumen
7 Número 6 Noviembre - Diciembre 1995
Artículos Originales
| Dr. Carlos Mario Delgado Correspondencia: Independencia 20, apartado postal 101, Parral, Chihuahua, tel.: 219-48, fax: 326-33. |
|
|
Introducción. En hospitales enclavados en lugares con difícil acceso, contamos con recursos limitados. Esto dificulta nuestra labor cotidiana, encontrando en las técnicas regionales aliadas para el tratamiento de nuestros pacientes.
Analizamos aquí la experiencia alcanzada con el bloqueo espinal utilizando bupivacaína hiperbárica al 0.75%, haciendo especial énfasis en las características farmacológicas del medicamento.
Material y métodos. Analizamos los expedientes de 204 pacientes quirúrgicos, en el periodo comprendido entre mayo de 1990 y febrero de 1994.
En todos los casos empleamos bupivacaína al 0.75%, a la cual agregamos dextrosa al 50%. Todos los pacientes fueron manejados con esquema de repleción hídrica y oxígeno suplementario. Fue determinado el nivel de bloqueo mediante prueba de pinchamiento, codificándose además los efectos colaterales en todos los casos.
Los resultados son expresados en forma de porcentajes.
Resultados . El rango de edad fue de 1-92 años, siendo un total de 93 mujeres y 11 hombres.
Los tipos de cirugías fueron: colecistectomías cirugía general (53.4%), histerectomías cirugía ginecológica (5.39%) y traumatológica o de ortopedia (41.17%). El tiempo promedio de latencia fue de 5 minutos. Los principales efectos colaterales fueron: hipotensión 11.76%, bradicardia 8.82%, disritmia 5.88%, náuseas 5.88% y vómito 11.76%. No se presentaron casos de complicaciones cardiacas graves (p. ej.: infarto perioperatorio, angor o paro cardíaco).
Discusión . Tomando en cuenta la experiencia presentada, consideramos que el empleo de bupivacaína espinal a la concentración descrita es un medio que podría ser útil, en manos experimentadas, para el manejo de diversos tipos de cirugías-, especialmente en los centros con carencias infraestructurales (como falta de unidades de terapia intensiva o de recuperación).
|
Introduction. In hospitals like the one located in southwest Chihuahua State , with difficult access, the existence of limited resources is common. The latter situation confers regional techniques invaluable properties for the anesthetic management of surgical patients.
We analyze our clinical experience with spinal blockade, using 0.75% hyperbaric Bupivacaine, emphasizing the pharmacological properties of the drug.
Material and methods . Two hundred and four clinical records were retrospectively analyzed.
All cases were managed with 0.75% Bupivacaine at which 50% glucose was added. Fluid reposition and supplementary oxygen were used in all cases, determining the blockade level and coding collateral effects in all cases.
Results are expressed as percentage.
Results. Ninety-three females and 11 males were included for analysis, with an age range of 1-92 year. Types of surgery included: colecystectomy (general surgery) (53.4%), hysterectomy (gynecological surgery) (5.39%) and orthopedic or trauma surgery (41.17%).
Mean latency time was 5 minutes. Main collateral effects were: hypotension 11.76%, bradicardia 8.82%, dysrhythmia 5.88%, nausea 5.88%, and vomiting 11.76%. No severe cardiac complications (e.g. perioperative infarction, angor or cardiac arrest) were observed.
Discussion . On the basis of the present experience, we consider the use of spinal Bupivacaine at the concentration here described as a useful method, in experienced hands, for the management of various types of surgery, specially in centers with low infrastructural conditions, such as lack of intensive care units or post-anesthetic care units.
Key Words : Local Anesthetics, Bupivacaine, Regional Anesthesia, Anesthetic Complications.
|
Uno de los mayores problemas de los hospitales del Tercer Mundo es la carencia de recursos, situación que se hace más grave en aquellos lugares agrestes y de difícil acceso.
De cualquier forma, las dimensiones de la carga que implica la enfermedad en diferentes regiones del Tercer Mundo, así como las oportunidades que ofrecen los nuevos enfoques científicos para prevenir y aliviar las principales enfermedades, tienen una gran magnitud.
Por lo anterior, es nuestro deber hacer más eficientes las condiciones de atención, estableciendo relaciones costo-beneficio óptimas, lo que hará que nuestros pacientes reciban los beneficios de los avances científicos sin soslayar las implicaciones sociales y económicas de dichos avances.
Lo antes expuesto es una de las causas por las que decidí mostrar mi experiencia en una de las áreas que han generado reciente interés científico: la modulación de la respuesta al trauma a través de anestesia regional, especialmente espinal.
Debido a las características de nuestra unidad hospitalaria, las técnicas regionales no sólo han ganado popularidad, sino que consideramos nos han dotado de experiencia en el manejo de las mismas, aun en condiciones quirúrgicas difíciles en relación con el manejo de anestesia regional.
|
Estudiamos en forma retrospectiva las características de los pacientes programados para cirugía electiva en el Hospital General de Parral, Chihuahua, México, en el periodo comprendido entre mayo de 1990 y febrero de 1994.
Para el análisis, fueron considerados todos aquellos enfermos manejados, desde el punto de vista anestésico, mediante bloqueo espinal. Con respecto a la técnica, destaca que en todos los casos el medicamento empleado fue bupivacaína al 0.75%, a la cual agregamos volúmenes iguales de dextrosa al 50% y ocasionalmente adrenalina.
Todos los pacientes seguían un protocolo fijo de manejo perioperatorio, que en general tenía las siguientes características: todos los pacientes eran canalizados en una vena periférica con solución de lactato de Ringer, siendo administrada a razón de 500 cc. momentos antes de iniciar la cirugía.
En el perioperatorio (pre y transoperatorio) fueron registrados frecuencia cardíaca tensión arterial y saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso. Durante el transoperatorio, todos los pacientes recibieron oxígeno suplementario mediante puntas nasales a razón de 3-5 litros por minuto.
La anestesia regional fue administrada cumpliendo con las técnicas convencionales; utilizando agujas números 22 para pacientes mayores de 50 años y 25 para pacientes menores de 50 años. Asimismo, la punción fue realizada, dependiendo del tipo de cirugía, únicamente en región lumbar y entre los espacios correspondientes a L1-L5 por vía media. Fue empleada vía paramedia en casos de presencia de megaapófisis o en pacientes seniles.
La dosis de bupivacaína subaracnoidea empleada, fue determinada tomando en cuenta la bioconformación del paciente, estableciéndose el siguiente esquema de dosificación:
Pacientes de 1.70 a 1.80 m 20 mg
Pacientes de 1.60 a 1.69 m 18 mg
Pacientes de 1.50 a 1.59 m 16 mg.
En relación con las características de la anestesia regional, fueron considerados: extensión del bloqueo motor según la escala propuesta por Bromage, nivel sensitivo, grado de analgesia e interacción (cuando existía) con la ventilación, 5 y 10 minutos después de la aplicación del procedimiento. En todos los casos, se recurría a la alteración posicional para lograr modificaciones concomitantes de la extensión del bloqueo (p. ej.: posición de Trendelemburg o de semi-FowIer).
Los efectos secundarios atribuibles al bloqueo, eran valorados siempre en relación con el estado basal y considerando las siguientes definiciones:
• Hipotensión: Presencia de tensión arterial sistólica menor a 80 mmHg, sostenida por 30' post-bloqueo espinal.
• Bradicardia: Presencia de frecuencia cardíaca menor a 40 latidos por minuto post-bloqueo espinal.
• Disritmia : Presencia de cualquier ritmo diferente al sinusal o presencia de latidos aislados distintos a los correspondientes a un ritmo sinusal, con repercusión sistémica secundaria, post-bloqueo espinal.
• Oliguria : Diuresis menor a 30 ml por hora durante una hora post-bloqueo espinal.
• Depresión ventilatoria : Frecuencia respiratoria menor a 8 por minuto, asociada a SO2 digital menor a 90% post-bloqueo espinal.
En los casos en los que el anestesiólogo responsable lo consideraba necesario, fue empleado algún medicamento adyuvante para la sedación de los enfermos, vigilando siempre que la aplicación de dicho fármaco no condicionara depresión respiratoria o cardiovascular.
Análisis Estadístico
Los resultados son expresados en forma de promedios, porcentajes y rangos. En caso necesario, fueron empleadas otras medidas de tendencia central, como D.E. |
Fueron estudiados un total de 204 pacientes, todos ellos sometidos a procedimientos quirúrgicos, con una extensión mínima de 60 minutos.
Del total de pacientes, 93 correspondieron al sexo masculino y 111 al sexo femenino, con rango de talla de 1.5 a 1.8 metros. Cabe mencionar que los pacientes menores de 14 años (14.2%), debido a la diferencia de talla, fueron manejados con dosis menores a los 16 mg. La distribución etárea se aprecia en la Figura 1.
Cirugía por edad. Estudio retrospectivo de bloqueo espinal con bupivacaína al 0. 75% en 204 pacientes quirúrgicos.
El estado físico de los pacientes fluctuó entre los valores de la clasificación de la ASA l a lll.
Con respecto al tipo de cirugías realizadas, destaca que 109 procedimientos (53.43%) fueron correspondientes a cirugía general, siendo predominantemente de abdomen alto. En el mismo rubro, 11 pacientes (5.39%) fueron sometidas a procedimientos ginecológicos, correspondiendo a cirugía de abdomen bajo (por debajo del nivel metamérico de T10), y a 84 pacientes (41.17%) se les practicó cirugía ortopédica en extremidades inferiores.
Un total de 184 (90%) pacientes recibieron medicación adyuvante para lograr sedación transoperatoria; se emplearon ketamina, nalbufina y diazepam, sin que se reportara efecto depresor en la ventilación. Con respecto a las características fisiológicas de los procedimientos, destaca que con el empleo de bupivacaína al 0.75%, los bloqueos motor y sensitivo fueron obtenidos en promedio a los 5 minutos de haber iniciado el procedimiento anestésico. La extensión del bloqueo sensitivo fue considerada como satisfactoria en todos los casos, inclusive en aquellos en los que era requerida analgesia "alta" (nivel metamérico T 5-6, p. ej.: colecistectomías).
En lo relativo a los efectos secundarios del bloqueo espinal, un total de 89 pacientes (43.62%) los presentaron de acuerdo con las definiciones consideradas. La distribución por definición se aprecia en la Figura 2.
Efectos colaterales. Estudio retrospectivo del bloqueo espinal con bupivacaína al 0. 75% en 204 pacientes quirúrgicos.
Por último, como complicación, únicamente se encontró la presencia de cefalea postpunción en cinco pacientes (2.45%), misma que fue resuelta con la aplicación de un parche hemático. No se hallaron eventos infecciosos de sistema nervioso central o de cualquier otra estirpe. |
Reportamos aquí las características generales de una población de escasos recursos, sometida a diversos tipos de cirugía, en condiciones de escasa infraestructura hospitalaria, relativa a la implementación de técnicas anestésicas complejas.
Si bien existen varios reportes previos que analizan la experiencia de bupivacaína hiperbárica (BpHb), creemos que, por las características de nuestro medio, existen pocos reportes relacionados con la experiencia nacional. La administración de BpHb es una práctica cotidiana, sobre todo para los centros con escasos recursos; lo anterior es debido a dos elementos primordiales: la dificultad de acceso tecnológico y la carencia de algunos elementos farmacológicos, pero, a pesar de ser una práctica ampliamente difundida, desde nuestro punto de vista, un trabajo como el presente era necesario para
esclarecer la situación real de efectos secundarios y complicaciones del procedimiento, sobre todo cuando la obtención de la mezcla es de manufactura propia.
Destaca en nuestro estudio la correlación con estudios previos relacionados con las características de establecimiento del bloqueo, extensión y duración del mismo.
Por otra parte, las dosis empleadas son también similares a reportes previos, aunque con la diferencia de haber logrado realizar cirugías de abdomen alto (que de hecho fueron la mayoría). La mayor parte de los estudios que analizan el comportamiento de la bupivacaína hiperbárica, la asocian a cirugía ginecoobstétrica o de abdomen bajo en general.
Un aspecto que consideramos importante es que, si bien los efectos adversos observados son importantes en número, la gravedad de los mismos es mínima. Esto, tomando en cuenta que nuestras definiciones para cada evento adverso son rígidas. De ello se desprende que si nosotros adquirimos experiencia y destreza en el manejo de esta vía, podría perfilarse como segura, aunque, por los resultados aquí observados, solamente podemos reconocer que, en manos expertas, éste podría ser un método efectivo y seguro.
En relación con la experiencia de otros autores, la presencia de hipotensión en condiciones similares tiene una frecuencia de 33% y en nuestra experiencia observamos un porcentaje de 12.25%. Asimismo, la bradicardia es reportada con una incidencia de 13. 1% y nosotros observamos sólo 8.8%; por lo que respecta a la presencia de náusea, nuestros resultados también superan la experiencia previamente reportada.
Por otra parte, extraña que nosotros observamos porcentajes mayores a los reportados en los rubros correspondientes a disritmias y vómito, lo cual, pensamos, puede ser atribuible a diferencias en lo relativo al número de pacientes con cirugías de abdomen alto, que en nuestra población fue mayor, o a la presencia de sedación concomitante.
De cualquier forma, con la experiencia aquí mostrada, podemos decir que recomendamos que, en los diversos centros de entrenamiento clínico, se adiestre a los nuevos anestesiólogos en las técnicas regionales y especialmente en la que aquí evaluamos.
Por otra parte, pero en relación con el aspecto antes tratado, destaca que nosotros observamos una baja casuística de complicaciones, y de ellas sólo se presentó cefalea postpuncional. Cabe aquí mencionar que, tomando en cuenta la manufactura del medicamento (aunque realizada con técnica aséptica y dentro de quirófano), al agregarle dextrosa la posibilidad de encontrar eventos infecciosos en el sistema nervioso central era vigente. Esto, si bien no alienta para la práctica indiscriminada del procedimiento, sí muestra que bajo condiciones especiales o en medios con baja infraestructura económica, la mezcla del medicamento y el procedimiento mismo podrían ser seguros.
En conclusión, el presente estudio revela que si bien el empleo de bupivacaína espinal al 0.75% hiperbárica confiere condiciones adecuadas para cirugía inclusive abdominal alta, se requiere experiencia y habilidad para la implementación de dicha técnica.
Es probable que en sitios con infraestructura limitada (como muchos países de Latinoamérica), esta técnica sea una opción viable para situaciones clínicas en las que no sea posible implementar manejos anestésicos, que requieran de medicamentos de difícil disponibilidad; situación comúnmente vivida en esta bella y agreste región montañosa del suroeste de Chihuahua. |
- Bloom B. Investigación biomédica, prefacio. En: Investigación biomédica para el desarrollo. Bloom B, Cerami A. (eds.). Biblioteca de la Salud, FCE, México, 1994. pp.:7-10.
- Malacara JM. Panorámica Institucional de la Investigación Biomédica en las Universidades y Centros de los Estados. En: La investigación en salud: Balance y transición. De la Fuente JR, Martuscelli J, Alarcón D. (eds.). SSA/FCE, México, 1990: 33-44.
- Bromage PR. A comparison of the hydrochloride and carbon dioxide salts of lidocaine and prilocaine in epidural analgesia. Acta Anesth Scand 1965; 16 (suppl.):55-69.
- Biboulet, Deschodt, Aubas et al. Low-dose spinal anesthesia regional. Anesthesia 1993; 18:170-175.
- Carpenter et al. Spinal Anesthesia Side Effects. Anesthesiology 1992; 76:906-916.
- Burgess J. Continuous spinal anesthesia with hyperbaric Bupivacaine. Regional Anesthesia 1991; 16:52-56.
- Bigler A. Intrathecal hyperbaric versus glucose free Bupivacaine. Regional Anesthesia 1986; 11:151-156.
- Labaille, Benhamov, Westermann. Continuous spinal anesthesia. Regional Anesthesia 1992; 17:193-196.
- Mukkada M. Effects of dose, volume and concentration of glucose-free Bupivacaine in spinal anesthesia. Regional Anesthesia 1988; 11:96-101.
- Povey HMR. Subarachnoid analgesia with hyperbaric 0.05%. Bupivacaine effects of a 60 min period of sitting. Acta Anesthesiol Scand 1989; 33:295-297.
- Axelson GB, Widman AEA, Sunderber A. Motor blockade in spinal anesthesia. Br J Anesthesia 1985; 57:960-970.
- Bijan K, Basak S. Study of hyperbaric Bupivacaine in spinal anesthesia. Current Therapeutic Research 1986; 39:60-67.
- Van Gessel F. Comparison of hypobaric, hyperbaric and isobaric solutions of Bupivacaine during continuous spinal anesthesia. Anesthesia Analg 199 1; 72:779-784.
- P Vichitvejpaisal V. Isobaric and hyperbaric Bupivacaine in caesarian section. J Med Assoc Thai 1992; 89:540-555.