Volumen
7 Número 6 Noviembre - Diciembre 1995
Artículos Originales
| Orlando Tamariz-Cruz Rosa Ma. Escobar Luis A. Jáuregui Flores Blanca F. Paredes Alfredo Moreno Lovera Javier Gonzáles Correspondencia: Dr. Orlando Tamariz-Cruz, Vasco de Quiroga 15, Delegación Tlalpan, México, D.F. 14000, teléfono y fax: 538-94-75. |
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Introducción. El incremento en la complejidad de las técnicas quirúrgicas encaminadas a corregir padecimientos antes considerados como intratables, demanda de una mejor preparación del equipo anestésico y de un adecuado abordaje desde el preoperatorio. Ante la falta de consenso en lo referente a la clasificación de los pacientes portadores de Alto Riesgo Perioperatorio (ARP) y ante la carencia de datos que apoyen la necesidad de una apropiada y puntual optimización preoperatoria (OP), decidimos realizar este estudio en población definida por nosotros como de ARP.
Material y métodos. Fueron incluidos diez pacientes clasificados como de ARP, basados en peculiaridades propias del enfermo y en características quirúrgicas. Todos los pacientes contaban con catéter de presión venosa central o catéter de flotación de fibra óptica. En todos los casos se recurrió a maniobras de OP del área cardiovascular y respiratoria, utilizando metas preestablecidas.
En los pacientes libres de cardiopatía isquémica, se realizó prueba de estimulación con dobutamina para detectar deuda crónica de 0, oculta.
Resultados . En todos los casos se recurrió a repleción de volumen utilizando coloides (1.45L); en dos casos se necesitó hemotransfusión y todos los pacientes precisaron oxígeno suplementario 12 horas antes. Cuatro pacientes requirieron inotrópico, lo cual incrementó su índice cardíaco basal a 4 L/min. Los valores de DO2, VO2 Y SVO2 mostraron incrementos significativos después de OP.
El tiempo promedio de estancia postoperatoria en UTI fue de 3.45 días.
Discusión. Consideramos que los pacientes con ARP podrían verse beneficiados con la colocación de un catéter de PVC en el preoperatorio. Es importante optimizar los parámetros de oxigenación obtenidos a través de él (SvO2, EB, DavO2,), y de no lograrse con las maniobras convencionales, podría existir beneficio al instalar monitoreo avanzado (catéter de flotación pulmonar). Si el anestesiólogo logra mantener los niveles alcanzados, es probable que la evolución de los enfermos mejore, acortando los tiempos de estancia hospitalaria.
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Introduction . Increase in the surgical techniques complexity demands a better academic background of the anesthesiologist, and a better preoperative optimization of the patient.
The present trial was conducted considering the lack of consensus concerning the high risk surgical patients classification and the need of an adequate preoperative optimization.
Material and methods. Ten high risk surgical (ARP) patiens were included. ARP was classified considering patient's health status and surgical conditions.
A central venous catheter and a fiber optic flow directed pulmonary artery catheter were placed in all cases.
Preoperative cardiovascular and respiratory manipulations were done trying to reach prestablished end points.
Patients without ischemic cardiopathy were submitted to dobutamine flow test in order to detect hidden oxygen debt.
Results. Volume repletior using colloids was done in all cases (mean=1.45 L); hematic transfusion was required in two cases and all patients received supplementary oxygen 12 hours before surgery.
Four patients required inotropic (dobutamine), which improved their basal cardiac index to 4 L/min DO2, VO2, and SVO2 values showed significant improvement after optimization.
Mean postoperative day spent at the ICU was 3.45 days.
Discussion. We consider that patients classified as having ARP might show a better outcome if a central venous catheter is preoperatively placed. It is important to optimize oxygen derived parameters obtained through the catheter (SVO2, EB or DavO2) and if not so, positioning a pulmonary artery flow directed catheter might improve outcome.
If the anesthesiologist is able enough to sustain the goals reached at the preoperative period, a better outcome might be obtained, diminishing hospital day spend.
Key Words: Oxygenation, Monitoring And Equipment, Perioperative Risk, Hemodynamics.
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En la actualidad, no existe consenso en lo referente a la definición del paciente con alto riesgo perioperatorio (ARP). En la mayor parte de los casos, por convención se acepta que aquellos pacientes con estados físicos en niveles III, IV o V de la clasificación de la ASA (American Society of Anesthesiologists), son considerados como portadores de ARP.
Un intento por definir a los pacientes portadores de ARP, es el emitido por Bland, Shoemaker y cols., quienes definen a los pacientes con ARP, considerando todos los aparatos y sistemas y sus principales deficiencias. El mismo estudio contempla si el evento quirúrgico es electivo o urgente, sin que sea considerada la extensión del procedimiento.
Es de todos conocido que tanto la magnitud de resección, como la extensión, la duración y especialmente la habilidad quirúrgica, son factores determinantes en la evolución de los pacientes, sobre todo de aquellos que por su patología cuentan con una menor reserva orgánica.
Por lo antes expuesto, algunos grupos de investigación han evaluado maniobras de optimización, preoperatoria en pacientes con alto riesgo, y han logrado demostrar que, en efecto, las maniobras de optimización preoperatoria parecen constituir un elemento de ayuda para disminuir la morbilidad preoperatoria en el paciente con ARP. En ese reporte, se sugiere que el monitoreo invasivo avanzado, instalado en un lapso de tiempo tan corto como tres horas preoperatorias, confiere mejores condiciones de manejo transoperatorias y disminución de la mortalidad en el postoperatorio.
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Previa autorización del Departamento de Enseñanza e Investigación del Hospital de Especialidades ISSSTEP y contando con la autorización escrita de los pacientes, analizamos 12 enfermos que serían sometidos a cirugía considerada como de ARI` de acuerdo con los criterios que se observan en la Tabla 1.
TABLA 1 |
Características del paciente: |
Características quirúrgicas: • Alto potencial de sangrado: Cirugía cardíaca de hipertensión portal, oncológica, neumonectomías, aneurismectomías, cirugía vascular extensa.
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* Tres o más de cualquiera de los criterios definen al paciente como portador de alto riesgo perioperatorio. |
A todos los pacientes se les incluyó en el algoritmo de manejo que se observa en la Figura 1, para lo cual, previa clasificación conforme los parámetros que se aprecian adelante, eran admitidos 24 horas antes del evento quirúrgico en la unidad de cuidados intensivos (UTI).
Algoritmo de optimización cardiovascular preoperatoria.
Es importante mencionar que, en lo referente a los conceptos de precarga, anemia, hipoxemia o baja reserva funcional cardíaca fueron tomados los siguientes parámetros de referencia:
• Hipovolemia: Presencia de un valor de PVC < 12 cc H2O y/o PCP < 10 mmHg.
• Anemia: Hemoglobina < 9 g/dl.
• Hipoxemia: Presencia de PaO2 < 100 mmHg al medio ambiente y/o SaO2 digital menor a 95% al medio ambiente.
• Baja reserva funcional cardíaca Indice cardíaco (IC) < a 3 L en presencia de resistencias vasculares sistémicas (RVS) > 1,750 dinas o el mismo valor de IC en presencia de PCP igual o > a 12 mmHg y RVS < 1,750 dinas.
En caso de requerir mejorar precarga, fueron tomados como parámetros las medidas de PVC 16 cc H2O Y PCP 12 mmHg, prefiriéndose repleción de volumen a base de coloide. En lo referente a la corrección de anemia, fue empleado paquete globular hasta alcanzar niveles de hemoglobina de entre 10 y 12 g/dl. En lo que respecta a la administración de oxígeno suplementario, ésta se hizo empleando puntas nasales a razón de 2-3 litros por minuto, por lo menos 12 horas antes del evento quirúrgico. En lo referente a la mejoría de la función cardíaca fue establecida la dosis de inicio de dobutamina (DBT) en 5 µg/kg./min, y en caso de requerirse el empleo de vasodilatador, fue decidido el uso de nitroprusiato (NPT) con una dosis inicial de 0.5 µg/kg./min y se tituló hasta alcanzar las metas descritas de RVS (< 1,750 dinas y > 1,550 dinas).
En todos los casos, la colocación de catéter central (Cavafix, Labs. PISA, Guadalajara, México), catéter de flotación pulmonar (Opticath, Abbott Labs., Chicago III., USA) y/o líneas arteriales fue realizada siguiendo las normas institucionales de prevención de infecciones nosocomiales.
Los cálculos de los derivados de oxigenación fueron realizados utilizando las siguientes fórmulas:
CaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x.0031
CVO2 = Hb x SVO2 x 1.34 + PvO2 x.0031
Da-vO2 = CaO2 -CVO2
DO2 = CaO2 x IC x 10
VO2 = Da-vO2 x IC x 10
La meta de DO2 por alcanzar fue de 770 ml/min/m2.
En lo referente a la prueba de oxigenación con DBT, fue realizada de acuerdo con una técnica descrita por nosotros previamente y que brevemente consiste en lo siguiente: treinta minutos después del inicio de una infusión de DBT a razón de 5 µg/kg./min, fueron tomados los parámetros correspondientes a los determinantes de oxigenación y marcadores indirectos de metabolismo anaerobio (exceso de base). Se consideraba una prueba positiva cuando era observado un incremento en los niveles de exceso de base de 20% con respecto al basal posterior a la infusión de medicamento.
Análisis Estadístico
Todos los resultados fueron expresados como promedios ± D.E.
Se emplearon las pruebas de chi cuadrada o t de Student según fuera necesario, y la significancia estadística fue establecida con un valor de p <de 0.05. |
Fueron estudiados un total de 10 pacientes, habiendo sido eliminados dos, ya que de acuerdo con el algoritmo de manejo, requerían catéter de flotación pulmonar, y esto no pudo ser realizado por dificultades técnicas.
Cinco pacientes tenían una edad de entre 60 y 65 años, dos pacientes entre 75 y 80 años y tres pacientes entre 81 y 85 años. Tres pacientes correspondieron al sexo femenino y siete pacientes al sexo masculino.
Las características clínicas preoperatorias que clasificaban a los pacientes como portadores de ARP se aprecian en la Tabla 2.
TABLA 2 |
• Fractura de cadera, DMNI en control, cardiomiopatía.
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Abreviaturas: DMNI - Diabetes mellitus no insulino-dependiente |
En los diez casos se recurrió a repleción de volumen utilizando coloides en cantidad promedio de 1.45 ± 0.8 litros.
En lo referente a la hemotransfusión, únicamente se requirió en dos pacientes; en un caso fue transfundido un paquete globular y en el otro caso fueron transfundidas dos unidades.
Seis de los 10 pacientes contaban con diagnóstico de EPOC y fue determinada la necesidad de oxígeno suplementario en forma continua en nueve pacientes; uno de los pacientes, portador de poliglobulia, recibió oxígeno suplementario en forma intermitente doce horas antes de su ingreso a cirugía.
En lo que respecta a la optimización de la función cardíaca cuatro pacientes presentaron cardiopatía predominantemente hipertensiva, caracterizada por dilatación de cavidades, y en tres pacientes se requirió dobutamina preoperatoria y sólo un paciente recibió la asociación de dobutamina-nitroprusiato. La dosis promedio do dobutamina fue de 5.2 ± 0.5 µg/kg./min.
En lo que se refiere a las características hemodinámicas de los pacientes preoptimización, destaca que en promedio, el índice cardíaco (IC) se mostró dentro de límites normales (3.2 ± 0.4 ml/min/m2); después de la optimización en el análisis global, se logró un incremento estadísticamente significativo: 4.0 ± 1.9 1 (Tabla 3).
TABLA 3 |
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Llegada a UTI |
Post-optimización |
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I.C. |
3.2 ± 0.4 |
4.0 ± 1.9 |
@ |
TAM |
82.54 ± 8.6 |
82.7 ± 8.9 |
N.S. |
IRVS |
1.843 ± 213 |
1.748 ± 696 |
N.S. |
Abreviaturas: I.C. - Indice Cardíaco; Tam - Tensión Arterial Media; Irvs = Indice De Resistencias Vasculares Sistémicas; @ - P < 0.05; N.S. = No Significativo. |
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Desde el punto de vista metabólico y de oxigenación, destacan los valores de aporte (DO2), consumo (VO2) Y saturación venosa de oxígeno (SVO2); de ellos, el DO2 Y la SvO2 mostraron incrementos significativos (Tabla 4).
TABLA 4 |
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Llegada |
Postoptimización |
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DO2 |
494 ± 112 |
668 ± 326 |
@ |
VO2 |
114 ± 18 |
119 ± 29.5 |
p = 0.6 |
EO2 |
22.1 ± 8.3 |
19.6 ± 9.6 |
@ |
EB |
0.4 ± 1.9 |
0.1 ± 2.2 |
N.S. |
SVO2 |
70.1 ± 6.4 |
75.5 ± 9.1 |
@ |
DavO2 |
3.0 ± 0.9 |
3.511.5 |
N.S. |
Abreviaturas: DO2- Aporte de oxígeno; VO2- Consumo de oxígeno; EO2- Extracción de oxígeno; EB - Exceso de base; SvO2 -Saturación venosa de oxígeno; DavO2 - Diferencia arteriovenosa de oxígeno; @ - p < 0.05; N.S. - No significativo. |
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No se apreciaron cambios significativos en lo referente a los valores de exceso de base.
Se realizó prueba de estimulación con dobutamina en cinco casos (dos con insuficiencia hepática, uno con EPOC y dos con cardiopatía), mismos que contaban con niveles de exceso de base dentro de la normalidad.
Ninguno de los pacientes presentó positividad de la prueba, pero sí requirieron optimización (una transfusión, oxígeno suplementario en tres casos y dos con inotrópico).
El tiempo de estancia en la UTI fue como mínimo de 12 horas en todos los casos, con un rango de 12-36 horas.
Las características de manejo transoperatorio fueron óptimas en todos los casos y han sido reportadas previamente.
El tiempo de estancia postoperatoria promedio fue de 3.45 días y se presentaron complicaciones postoperatorias en dos casos (una muerte secundaria a CID por insuficiencia hepática crónica agudizada y una dehiscencia de herida quirúrgica). |
En la actualidad, la complejidad de los procedimientos quirúrgicos encaminados a corregir patología que previamente se consideraba intratable, demanda de un manejo anestésico que confiera seguridad y condiciones óptimas de estabilidad transoperatoria.
Con este enfoque, diversos autores han tratado de diseñar esquemas de manejo que, a través de la optimización de las características basales de los enfermos, permitan mejores condiciones de manejo transoperatorio. De estos intentos destacan los de Berlauck y cols., que llegan a la conclusión de que la optimización utilizando maniobras de monitoreo invasivo, en pacientes que serán sometidos a cirugía de rescate de extremidades por oclusión vascular o lesión vascular aguda, presentan una clara diferencia con aquellos que no son sometidos a optimización preoperatoria (OP).
Por otro lado, la experiencia de Shoemaker, utilizando también monitoreo invasivo, arroja resultados similares y tal vez un punto de diferencia importante lo establece el hecho de que el primer autor encuentra que un periodo de optimización de tres horas parece ser suficiente para obtener bueno! resultados.
En nuestra experiencia se concluye que, efectivamente, la optimización parece ser un elemento importante para la disminución de la morbimortalidad asociada a cirugía extensa, o aquella que es realizada en pacientes con bajas condiciones de reserva orgánica. Esta optimización es básicamente enfocada al área cardiovascular, debiéndose hacer énfasis en que existen elementos que no son contemplados ni por nuestro algoritmo, ni por algoritmos de otros autores. Es así como es importante contemplar las características de la patología asociada al enfermo (por ejemplo, cirrosis, desnutrición o potencial infeccioso), que no deben dejarse a un lado durante la optimización cardiovascular preoperatoria.
Un elemento importante en la integración de este y otros algoritmos, es el factor económico. En el caso de nuestro algoritmo, tratamos de hacer un abordaje selectivo, en lo referente a la decisión de monitoreo invasivo avanzado; de esta manera, intentamos disminuir los requerimientos económicos y tecnológicos sin demeritar la calidad en cuanto ala optimización y, por consiguiente, obtener resultados satisfactorios.
Con el fin de racionalizar los recursos, echamos mano de los parámetros metabólicos y hemodinámicos disponibles sin necesidad de monitoreo invasivo avanzado, a saber: DavO2, SVO2, EB. En experiencias previas, hemos reportado la efectividad de la SVO2 como mecanismo de ayuda para detectar falla cardiovascular aguda. En este caso es importante destacar que, si bien nuestros pacientes llegaron a la UTI con valores de SvO2 dentro de la normalidad, las maniobras de OP cardiovascular lograron incrementar sus valores a lo que podríamos definir como niveles supranormales, conforme los definidos como adecuados (65 a 70%).
Por otro lado, nosotros hemos reportado que el mantener niveles de función cardíaca (reflejados como índice cardíaco) normales o supranormales en el transoperatorio, parece ser determinante para una buena evolución postoperatoria. Shoemaker, en la experiencia descrita en pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo y en quienes detecta deuda crónica de O2, obtiene resultados que sugieren una menor reserva orgánica. en su grupo de enfermos. En nuestra experiencia, un factor que parece ser determinante es la adecuada OP, que es sostenida en el transoperatorio y postoperatorio de los enfermos; los pacientes llegan a recibir las maniobras de OP con una función cardíaca significativamente menor que con la que llegan a la sala de operaciones. Esto fue logrado a través de la oportuna administración de medicamentos inotrópicos o vasodilatadores y a su vez, esto confiere un mayor campo de acción para el anestesiólogo en el transoperatorio. Lo antes mencionado es aplicable al resto de los parámetros hemodinámicos descritos.
En lo que se refiere a los determinantes de oxigenación, en fechas recientes ha sido cuestionada la aplicabilidad del concepto del punto de aporte crítico (PAC), ya que no ha sido consistentemente reproducido el fenómeno de dependencia patológica de aporte. Por lo tanto, nosotros adoptamos un nivel de aporte de oxígeno previamente reportado como óptimo para pacientes con ARP, no considerándolo como PAC, sino como aquel que satisface las necesidades de aporte de la mayoría de los tejidos y destaca que ninguno de los enfermos presentó esos niveles de DO2 a su llegada a la UTI (DO2 esperado: 770 ml/min/m2). Después de las maniobras de optimización, si bien no alcanzamos los valores mencionados, llegamos a obtener 668 ml/min/m2); valor significativamente mayor que el presentado por los pacientes a su llegada. Esto, obviamente, confiere mayor posibilidad de manejo transoperatorio para el anestesiólogo.
Es importante considerar que, si bien en nuestra experiencia todos los pacientes portaron un catéter de flotación pulmonar, esto se hizo con fines de superposición racional de resultados; es decir, nosotros queríamos analizar qué tan confiable es un valor determinado deSVO2y/o DavO2, obtenida a través de catéter de PVC comparado con los valores hemodinámicos obtenidos por catéter de flotación. De esta forma, nosotros consideramos que, de optimizar los valores de DavO2 o de SVO2 que se aprecian en el algoritmo, el paciente confiablemente puede entrar a cirugía con un catéter de PVC. De no lograrse esto, es importante que el paciente cuente con monitoreo avanzado y, de no disponer de los medios para hacerlo, puede verse beneficiado por el traslado a un centro con mayor capacidad tecnológica.
Es importante mencionar que la mayor parte de los pacientes parecen pertenecer al grupo de los que requerirán únicamente catéter de PVC, lo cual favorece el manejo en cualquier centro hospitalario.
En lo referente a la prueba de estimulación con dobutamina (PED), recientemente se ha puesto en duda la efectividad del medicamento para hacer evidente una deuda crónica de O2. Nosotros no podemos concluir nada al respecto, ante el pequeño número de pacientes estudiado. De cualquier forma, nos llama la atención la falta de incremento del exceso de base, ante una clara baja reserva orgánica y la adecuación de los parámetros cardiovasculares con las maniobras de optimización.
En conclusión, nosotros consideramos que, con base en los estudios aquí presentados y con fines de realizar un abordaje racional y secuencial de los pacientes con ARP, debemos emitir las siguientes recomendaciones:
• El paciente que cuente con los criterios aquí mostrados, que lo catalogan como portador de ARP, podría verse beneficiado con la colocación de un catéter de PVC en el preoperatorio.
• Si el paciente tiene evidencia de baja reserva cardiovascular, basado en los valores de DavO2, SvO2 o EB, podría verse beneficiado con monitoreo invasivo avanzado, y, de no contar con él, es probable que sea benéfico su traslado (de permitirlo las condiciones preoperatorias y en condiciones electivas), a un centro con posibilidades de instalación de este tipo de monitoreo.
• Recomendamos: La repleción de volumen hasta alcanzar las metas de PVC o PCP aquí mostradas; la hemotransfusión con niveles de Hb menores a 9 g/dl; la administración de oxígeno suplementario 12 horas antes del evento quirúrgico, en pacientes con evidencia de baja reserva pulmonar (SaO2 < 90% al medio ambiente) y evidencia de EPOC; y la administración de dobutamina en aquellos pacientes que cuenten con IC menor a 3 L o DavO2 > 5 y SvO2 menor a 70% (obtenida por catéter de PVC) con la identificación de la necesidad racional de vasodilatadores basados en resistencias vasculares sistémicas en el preoperatorio.
• Recomendamos: Alcanzar los niveles aquí mostrados de IC y DO2 en el preoperatorio, con el fin de conferir al anestesiólogo una mejor posibilidad de manejo transoperatorio. Asimismo, creemos razonable posponer el evento quirúrgico, de permitirlo las condiciones del enfermo y siempre que se trate de cirugía electiva, hasta alcanzar las metas aquí mostradas.
Queda por demostrar si la optimización implementada con menor tiempo y fuera de una UTI, puede ser tan efectiva como la que aquí se propone; ya que existe evidencia, como la mostrada por Berlauck y cols., en la que se observan resultados muy adecuados con la optimización tres horas antes del evento quirúrgico, aun en cirugía de urgencia. |
- Bland RD , Shoemaker WC, Appel PL. Hemodynamic and oxygen transport patterns in surviving and non surviving postoperative patients. Crit Care Med 1985; 13:85.
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- Lugo G, Tamariz-Cruz O, Bauerle O, Gallardo Trejo J, Gutiérrez B. Prueba de lujo de oxígeno con DBT para detectar hipoxia tisular subclínica durante anestesia en pacientes de alto riesgo. Med Crit Ter Int (Méx) 1991-,5:175.
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- Tamariz-Cruz O, Paredes MB, Jáuregui-Flores LA, Moreno LA, Escobar R, et al. Determinación continua de sangre venosa mezclada en el transoperatorio del paciente con alto riesgo quirúrgico. Anest Mex 1995; 4:212-218.
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