Volumen
7 Número 6 Noviembre - Diciembre 1995
Artículos Originales
| Dr. Alejandro Ballesteros Salazar Dr. Hugo Martínez Espinoza Dr. Francisco Hernández Díaz Correspondencia: Dr. Alejandro Ballesteros Salazar, Servicio de Anestesiología, Hospital General de Mexicali, Av. de los Hospitales s/n, Centro Cívico y Comercial, C.P. 21100. Mexicali, B.C., México, tel.: 91 (65) 56 1123, fax: 57-43-39. |
|
|
Introducción . La buprenorfina, un agonista parcial altamente liposoluble con prolongada duración de acción, puede ser útil en analgesia obstétrica.
Material y métodos. Incluimos 78 pacientes sanas, con trabajo de parto efectivo y frecuencias cardiacas normales; formamos aleatoriamente 3 grupos de 26 pacientes; el grupo 1 recibió 150 µg de buprenorfina más 25 mg de bupivacaína al 0.25%; el grupo 2 recibió 300 µg de buprenorfina más 25 mg de bupivacaína al 0.25%; el grupo 3 recibió 25 mg de bupivacaína al 0.25%. Se evaluó calidad analgésica mediante escala visual análoga (EVA), saturación de oxígeno, presión arterial, frecuencia cardíaca, respiratoria, vómito y el estado del recién nacido. Las mediciones se realizaron cada 15 minutos durante los primeros 90 minutos, coincidiendo con una contracción uterina.
Resultados. A los 90 minutos, las pacientes del grupo 1 presentaron EVA de 1.75 ± 0.63; las del grupo 2, EVA de 1.33 ± 0.96; las del grupo 3, EVA de 4.43 ± 0.38 (p=0.0001). No se observó diferencia estadística entre los grupos 1 y 2 (p=0.388).
No se encontraron datos de depresión respiratoria ni alteraciones hemodinámicas en ninguna paciente o neonato; presentaron vómito 2, 3 y 0 pacientes en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente (p=0.231).
Discusión . Nuestro estudio demostró que 150 µg de buprenorfina con bupivacaína son suficientes para obtener analgesia obstétrica adecuada, sin justificarse administrar 300 µg de buprenorfina.
Concluimos que la buprenorfina no produce depresión respiratoria tanto en la madre como en el neonato, así como una baja incidencia de náusea y vómito.
|
Introduction. Buprenorphine, a partial agonist drug with prolonged action, could be useful for obstetric analgesia.
Patients and methods. We included 78 healthy patients with normal labour. We randomized patients into 3-26 patient groups. Group I received 150 jig of buprenorphine plus 25 mg of 0.25% Bupivacaine, group 2 received 300 µg of buprenorphine plus 25 µg 0.25% Bupivacaine, and group 3 received 25 mg of 0.25% Bupivacaine as single agent. We evaluated quality of analgesia using the Analogous Visual Scale (AVS), effects on respiratory and hemodynamic parameters, nausea and vomiting and effects on the new-born. Measurements were taken every 15 minutes for the first 90 minutes of analgesia.
Results. The mean intensity of pain decreased from 10 to 1.75 ± 0.63 in group 1, from 10 to 1.33 ± 0.96 in group 2 and from 10 to 4.43 10.38 in group 3 (p=0.0001). For groups I and 2 there was no significant statistical difference (p=0.388). We found no effects on respiration, hemodynamic parameters and state of new-born in any of the three groups. Nausea and vomiting were present in 2, 3 and 0 for the 3 groups, respectively (p=0.231).
Discussion. We have demonstrated that 150 µg of buprenorphine plus Bupivacaine are sufficient for adequate analgesia, with no effect over respiratory rate in the mother or the new-born, and low incidence of nausea and vomiting.
Key Words: Buprenorphine, Bupivacaine, Obstetric Analgesia.
|
Es posible lograr alivio del dolor producido por trabajo de parto, mediante analgesia obstétrica peridural, transformando un trabajo de parto doloroso y con ansiedad, en una sensación placentera, lo cual reduce el estrés tanto para la madre como para el producto. Desde que Sicard y Cathelin describieron la anestesia peridural por aproximación caudal en 1901, se han empleado varios agentes en un intento por lograr analgesia obstétrica. Fue sólo en el año de 1933 cuando Cleland describió las vías del dolor involucradas en el trabajo de parto y posteriormente, en 1949, introdujo la técnica de doble catéter colocando uno a nivel lumbar o torácico para aliviar el dolor ocasionado por el primer periodo del trabajo de parto, y otro a nivel del hiato sacro para bloquear el dolor que se produce durante el segundo periodo del trabajo de parto.
Se han empleado principalmente tres anestésicos locales para ese fin. Inicialmente se usó cloroprocaína, la cual tiene una corta vida de acción (de 45 a 60 minutos), así como un alto índice de hipersensibilidad. Se usa también lidocaína con epinefrina, que tiene un rápido inicio de acción, con una duración entre 70 y 90 minutos, encontrándose taquifilaxis después de 4 a 5 dosis. La bupivacaína es la droga comúnmente utilizada en analgesia obstétrica, la cual presenta un lento inicio, con larga duración de acción, de 2 a 3 horas, misma que se encuentra aumentada con la adición de opioides y epinefrina. El bloqueo motor es común cuando se utiliza en concentraciones del 0.5%. Se han descrito casos de cardiotoxicidad difícil de revertir y mortalidad materna al usarla a concentraciones del 0.75%, por lo que se encuentra contraindicada esta concentración en obstetricia. La concentración más utilizada es al 0.25%, en un volumen de 10 cc (25 mg).
En 1982, Justin demostró que, agregando 80 µg de fentanyl a una dosis de bupivacaína al 0.5%, se obtiene un rápido inicio, con una duración de acción mayor que utilizando sólo bupivacaína. Posteriormente, se administraron combinaciones de bupivacaína con sufentanil, butorfanol, meperidina y nalbufina, y fue hasta 1990 cuando Bifarini empleó buprenorfina con bupivacaína, observando sus efectos en el trabajo de parto. Nosotros continuamos con el trabajo de investigación, ahora con pacientes mexicanas, buscando la dosis adecuada para obtener una baja incidencia de efectos colaterales, como: náusea o vómito, y el más temido: depresión respiratoria.
La buprenorfina es un derivado semisintético de la tebaína, altamente liposoluble, con actividad agonista parcial sobre receptores µ-1. Tiene alta afinidad por el receptor, por lo que es difícil de disociar , característica útil en obstetricia, ya que se logra tener un inicio de acción rápido, con una duración mayor que empleando otros opioides en combinación con bupivacaína. Inicialmente se le atribuyeron propiedades depresoras sobre la ventilación; razón por la cual no se utilizó para obstetricia. Después de numerosos estudios, se encontró su acción primordial sobre receptoresµ-1, siendo su principal efecto analgesia supraespinal sin depresión de la ventilación.
|
Después de que el protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética local, y bajo consentimiento informado por escrito, fueron consideradas pacientes con los siguientes criterios de inclusión: primigestas con embarazo entre 38 y 40 semanas, ASA I, con trabajo de parto efectivo, producto único, vivo, en presentación cefálica, con una frecuencia cardíaca fetal entre 120 y 160 latidos por minuto, con dilatación cervical entre 7 y 9 cm.
Aleatoriamente, se formaron 3 grupos de 26 pacientes cada uno; a cada paciente se le colocó catéter peridural en espacioL3-L4 en dirección cefálica (Perifix 310 Miniset G16 x 31/4. B. Braun Melsungen AG, D-3508 Melsungen, W. Germany); de manera ciega, las pacientes del grupo l recibieron una mezcla de 150 µg de buprenorfina (0.5 cc) más 25 mg de bupivacaína al 0.25% (10 cc). A las pacientes del grupo 2 se les administró una mezcla de 300 µg de buprenorfina (1 cc) más 25 mg de bupivacaína al 0.25% (10 cc). Las pacientes del grupo 3 recibieron 25 mg de bupivacaína al 0.25% (10 cc) como agente único.
Se monitorizó el dolor mediante escala visual análoga (EVA), saturación de oxígeno por medio de oximetría de pulso, presión arterial mediante baumanómetro aneroide, frecuencia cardíaca por medio de cardioscopio; se registró además la frecuencia cardíaca fetal y dilatación cervical. Cada medición se realizó previa administración de los medicamentos, dicha toma fue considerada como basal. Posteriormente, cada 15 minutos durante los primeros 90, tratando de coincidir con una contracción uterina.
Se eliminaron del estudio aquellas pacientes en que el parto se presentó antes de 90 minutos de administrada la analgesia, realizándose el corte a los 90 minutos en aquellas pacientes en que el parto se prolongó. Fueron excluidas además aquellas pacientes que finalmente fueron sometidas a operación cesárea, cualquiera que fuera la indicación de la misma.
Administramos dosis de rescate de 25 mg de bupivacaína al 0.25% (10 cc) a cualquier paciente que presentara EVA por arriba de 5.
Posterior al parto, evaluamos las características del recién nacido mediante las valoraciones de APGAR y Silverman, cada 5 minutos durante los primeros 30 minutos y cada 30 minutos durante las primeras 8 horas de vida extrauterina.
Evaluamos además la presencia de náusea o vómito durante las primeras 24 horas de administrada la analgesia. Para tratar el vómito, se administraron 100 µg/kg. de peso de metoclopramida IV.
Análisis Estadístico
La comparación intergrupal se realizó utilizando el programa PRIMER (Stanton A. Glantz versión 3.02 Copyright 1992 by Mc Graw-Hill, Inc.), empleando análisis de varianza (ANDVA) para valorar calidad de la analgesia. Mediante chi cuadrada, evaluamos la náusea y el vómito, así como la necesidad de dosis de rescate. Se manejó un alfa de 0.05 para considerar significativos los valores obtenidos. |
Todas las pacientes refirieron dolor de 10 en la escala visual análoga (EVA) basal; se observó disminución importante en la intensidad del dolor en las pacientes de los 3 grupos: por debajo de 5 en la EVA desde los primeros 15 minutos. Las pacientes del grupo 1 se mantuvieron por debajo de 1.92 ± 1.06 desde los 30 minutos, presentando EVA de 1.15 ± 1.04 como promedio a los 90 minutos. Las pacientes del grupo 2 presentaron EVA de 1.38 ± 1.15 desde los 30 minutos, mostrando EVA de 0.85 ± 0.49 como promedio a los 90 minutos. Las pacientes del grupo 3 presentaron en promedio EVA por arriba de 4 durante los 90 minutos, siendo de 4.04 ± 3.03 a los 90 minutos (p=0.0001).
Se observó diferencia clínica y estadística significativa entre los grupos (p=0.0001), ya que en promedio se encontró disminución importante del dolor entre los grupos de la combinación bupivacaína-buprenorfina, en comparación con el grupo de bupivacaína.
Clínicamente, la mayor analgesia se presentó en las pacientes del grupo 2 (25 mg de bupivacaína al 0.25% más 300 µg de buprenorfina), siendo identificada con una EVA promedio de 1.33 ± 0.96 en comparación con EVA de 1.75 ± 0.63 observada en el grupo 1 y de 4.43 ± 0.38 en el grupo 3, no lográndose establecer diferencia estadísticamente significativa entre los grupos 1 y 2 (p=0.388) (Gráfica 1).
Comportamiento del promedio de dolor según Escala Visual Análoga (EVA) entre los tres grupos durante los primeros 90 minutos de administrados los fármacos, realizando las mediciones cada 15 minutos. Todas las pacientes presentaron EVA basal de 10.
Seis pacientes del grupo 1 requirieron dosis de rescate dentro de los primeros 90 minutos de analgesia (23.7%); sólo 1 paciente del grupo 2 la ameritó (3.8%) y 20 pacientes del grupo 3 la requirieron (76.9%).
En cuanto a la función respiratoria, no se observaron datos de depresión respiratoria, ya que la saturación de oxígeno promedio durante los 90 minutos fue de 96.15 ±0.47, 95.80 ± 0.50 y 95.90 ± 0,49 para los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p=0.408).
La frecuencia respiratoria fue de 21.25 ± 0.90, 21.55 ± 0.77 y 22.90 ± 0.89 para los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p=0.602).
No se detectaron alteraciones hemodinámicas, ya que la frecuencia cardíaca promedio observada fue de 87.77 ± 0.97, 87.85 ± 2.66 y 86.98 ± 1.20 para los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p=0.605).
La tensión arterial sistólica promedio fue de 116.94±1.44, 112.74 ± 1.20 y 117.68 ± 1.61 para los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p=0.210).
La tensión arterial sistólica promedio fue de 75.70 ±0.78, 74.38 ± 1.80 y de 76.97 ± 1.07 para los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p=0.540).
En cuanto a la presencia de náusea y vómito, en un seguimiento por 24 horas sólo fue observada en dos pacientes del grupo 1 (7.6%), 3 pacientes del grupo 2 (11.5%) y ninguna paciente del grupo 3 (p=0.231). Al efectuar la comparación entre los grupos 1 y 2, no se encontró significancia estadística (p=0.646).
El vómito desapareció en las cinco pacientes al administrar metoclopramida intravenosa a 100mg/ kg. peso, requiriendo sólo de una dosis.
Ningún recién nacido mostró datos de depresión respiratoria, ya que en promedio presentaron al nacimiento una valoración de APGAR de 9, que se mantuvo en 10 desde los 10 minutos hasta las primeras 8 horas de vida, así como Silverman de 1 durante los primeros 10 minutos de vida, que se conservó en 0 durante las primeras 8 horas de vida, en que fueron valorados. El neonato que presentó puntuación más baja en la valoración de APGAR fue de 8, el cual llegó a 10 a Los 10 minutos de vida, así como puntaje de 2 en la valoración de Silverman, que mejoró a los 5 minutos de vida; este neonato perteneció al grupo 1.
La valoración de la fuerza motriz fue clínica; todas las pacientes pasaron sin ayuda de la mesa de expulsión a la camilla, por lo que clínicamente no se presentó bloqueo motor. |
Es evidente que la combinación buprenorfina-bupivacaína ofreció calidad analgésica en comparación con bupivacaína como agente único; no se justifica administrar 300 µg de buprenorfina, ya que no observamos diferencias al compararla con 150 µg en -cuanto a poder analgésico, presencia de náusea y/ o vómito y necesidad de dosis de rescate.
El efecto secundario más temido de la buprenorfina es la depresión respiratoria, aunque se sabe que su efecto agonista lo realiza principalmente sobre receptores µ-1, produciendo analgesia supraespinal y no sobre µ-2. La disminución en la frecuencia respiratoria, se debe a que la buprenorfina es difícil de disociar de su receptor, encontrándose hasta estos momentos sólo un antagonista específico: el clorhidrato de doxapram, mismo que no se encuentra disponible en nuestro país; ante estas consideraciones, es comprensible que la buprenorfina sea utilizada con reserva. En nuestro estudio, al igual que Bifarini y Leliman, no se encontraron datos de depresión respiratoria tanto en la madre como en el producto; lo anterior puede ser atribuido a que la buprenorfina es eliminada por heces y bilis principalmente, (siendo su metabolito principal la N-dealquilbuprenorfina, la cual resulta farmacológicamente inactiva) y no se ha identificado su excreción por leche. Pero aun en caso de presentarse la misma, su metabolito principal sería farmacológicamente inactivo, por lo cual se reduce la posibilidad de producir efectos sobre el neonato.
Por otra parte, es importante mencionar que durante los periodos de náusea y vómito, no se encontraron alteraciones hemodinámicas ni en la saturación de oxígeno, lo que se atribuyó a su acción sobre la zona quimioreceptora en el área postrema.
En conclusión, nuestra experiencia demuestra que 150 µg de buprenorfina + 25 mg de bupivacaína son igual de efectivas que 300 µg de buprenorfina. Asimismo, consideramos la dosis descrita segura, aunque no exenta de reacciones adversas. |
- Janowski E. Pharmacologic aspects of local anesthetic use. Anesthesiologic clinics of North America . Vol 8, No. 1, March 1990.
- Reiz S, Nath S. Cardiotoxicity of local anaesthetic agents. Br J Anaesth 1986; 58:736-746.
- Curran M. Epidural analgesia for labor and delivery. Anesthesiology clinics of North America . Vol 8, No. 1, March 1990.
- Crowhurst J. Analgesia for labor. Curr Op Anesth 1994, 7:219-220.
- Bifarini GJ, Cianimitti B, Falconi 5, Spaccatini A. Continuous peridural administration of Bupivacaine and buprenorphine: effects on labor. Minerva anestesiológica 1990; 56:1047-49.
- Lehmann K, Stem S, Breuker K. Obstetrical peridural anesthesia with Bupivacaine and buprenorphine. A randomized double-blind study in comparison with untreated controls. Der Anesthesist 1992; 41:414-22.
- Rosen M. Obstetrical anaesthesia and analgesia. Curr Op Anesth 1994; 7:219-20.
- Pleuvry B. Opioids and other analgesics. Curr Op Anesth 1992,5:527-528.
- Petti M, Arndt G. Respiratory depression, nausea and vomiting, and their relationship to opioids. Curr Op Anesth 1993; 6.689-95.
- Heel k Brogden R, Speigth T. Buprenorphine: A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy. Drugs 17:81-110.
- Holmes A. Buprenorphine side-effects. N Z Med J 1984; 97:166.
- Knape J. Early respiratory depression resistant to naloxone following epidural buprenorphine. Anesthesiology 1986; 64:382-4.
- Takemori A., lkeda M., Portoghese P. The µ, kappa and delta properties of various opioid agonists. Eur J Pharmacol 1986; 123:357-61.
- Meher N, Watcha M, White P. Postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1992; 77:162-84.
- Fox A. Epidural buprenorphine. Can J Anaesth 1990; 32:273-4.
- Fullerton T, Timm E, Kolski G, Bertinoj. Prolonged nausea and vomiting associated with buprenorphine. Pharmacotherapy 1991; 11:90-3.
- Vance D. Buprenorphine. J Post Anaesth Nurs 1986; 1:41.
- Gal T. Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Clin Pharmacol Ther. Jan 1989; 45:66-71.
- Brewster D. Humphrey M. The sistemic bioavailability of buprenorphine by various routes of administration. J Pharmacol 1981; 33:500-6.
- Zenz M, Piepenbrock S, Tryba N, Brainswing H. Peridural opiate analgesia. Clinical results of a 2-year study. Anesthesist 1983; 32:289-94.
- Zenz MJ, Piepenbrock S. Extradural buprenorphine. Br J Anesth 1982; 54:1146-7.
- Cohen S, Amar D, Pantuck C. Adverse effects of epidural 0.03% Bupivacaine during analgesia after caesarean section. Anesth Analg 1992; 75:753-6.
- Girotra S, Atray R, Mittal M. No cutaneous histamine release with buprenorphine. Acta Anesthesiol Scand 1990; 34:301-3.
- Leander J. Buprenorphine hasa potent kappa opioid receptor antagonist activity. Neuropharmacology 1987; 26:1445-7.
- Alahuhta S, Rasanen J, Jouppila R. Effects of extradural Bupivacaine with adrenaline for caesarean section on uteroplacental and fetal circulation. Br J Anaesth 1991; 67:678-82.
- Cohen S, Amar D, Pantuck E. Epidural patient controlled analgesia after caesarean section: Buprenorphine 0.015% Bupivacaine with epinephrine. Anesth Analg 1992; 74:226-30.
- Janes E, McCrory J. The loading dose in continuous infusion extradural analgesia in obstetrics. Br J Anesth 1991; 67:323-5.
- Kestin 1, Madden A, Mulvein J, Goodman N. Analgesia for labour and delivery using incremental diamorphine and Bupivacaine via a 32-gauge intrathecal catheter. Br J Anaesth 1992; 68:244-7.
- Jones G, Logan M. Neurological complications of extradural Bupivacaine. Br J Anesth 1992; 68:328.
- Kikuchi 1), Mori T, Nakai S, Watanabe K, Hiyama T. Pharmacological properties of buprenorphine, a new analgesic agent, part 11. Nippon Yaholgaku Zasshi 1982; 79:173-91.
- Milaszkiewics R, Payne N, Loughnan B, Biatkett & Barber N, Carli F. Continuous extradural infusion of lignocaine 0.75% vs. Bupivacaine in primiparae: quality of analgesia and influence on labour. Anesthesia 1992; 47:142-6.
- Shnyder S: Opiate receptors in the brain. N Engl Med 1977; 296:266-71.
- Moir D, Willocks J. Management of uncoordinated uterine action under continuous epidural analgesia. Br Med J 1967; 2:396.
- Miller F, Petrie R, Aree J. Hyperventilation during labour. Am J Obst Gynecol 1974; 120:489.
- Pournaghash S, Riley A. Buprenorphine as a stimulus in drug discrimination learning: an assessment of µ and kappa receptor activity. Pharmacol Biochem Behav. Nov. 1993.
- O'Meara M, Gin T. Comparison of 0. 125% Bupivacaine with 0.125% Bupivacaine and clonidine as extradural analgesia in the first stage of labour. Br J Anaesth 1993; 71:651-56.
- Merpeau L, Jault T, Gauchet F. The effect of peridural analgesia on uterine contractions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993; 22:539-42.
- Le Polain B, De Kock M, Scholterj, Van Lierde M. Clonidine combined with sufentanil and Bupivacaine with adrenaline for obstetric analgesia. Br J Anaesth 1993; 71:65 7-660.
- Hiyama TJ, Shintani SJ, Tsutsui M, Yasuda Y. Analgesic and narcotic effects of buprenorphine. Nippon Yakurigaku Zasshi 1982; 79:147-62.
- Sánchez-Pereles M, Uribarri F, Gragera 1. 0.0625% Bupivacaine compared with 0.125% Bupivacaine continuously perfused epidurally during vaginal delivery. Rey Esp Anesthesiol Reanim 1993; 40:9-11.
- Harris A, Michitsch R. Anesthesia and analgesia for labor. Curr Opin Obst Gynecol 1992; 4:813-7.
- Paech M. The King Edwards Memorial Hospital 1000 mother survey of methods of pain relief in labour. Anesth Intensive Care 1991; 19:393-9.
- Martinez D, Jurado M, Repetto M. Analysis of buprenorphine in plasma and urine by gas chromatography. J Chromatogr 1990; 528:459-63.
- Grayson N, Rothman R, Xu H, Rice K. Pharmacological properties of buprenorphine and diprenorphine. NIDA Res Monogr 1991; 105:380-81.
- Debrabandere L, Van Boven M, Daenens P. High-performance liquid chromatography with electrochemical detection of buprenorphine and its major metabolite in urine. J Chromatogr 1991; 564:557-66.
- Stienstra R, Jonker T, Bourdrez P, Kuijpers J. Ropivacaine 0.25% versus Bupivacaine 0.25% for continuous epidural analgesia in labor: A double-blind comparison. Anesth Analg 1995; 80:285-9.
- Ferrante F, Rosinia F, Gordon C. The role of continuous background infusions in patient-controlled epidural analgesia for labor and delivery. Anesth Analg 1994; 79:80-4.
- Norris M, Grieco W, Borkowski M, Leigton B, Arkoosh V. Complications of labor analgesia: epidural vs. combined spinal epidural techniques. Anesth Analg 1994; 79:529-37.