Volumen
7 Número 6 Noviembre - Diciembre 1995
Artículo Especial
| Dr. Manuel Galindo Arias, MD Correspondencia: Hospital Militar Central. Transv. 5 No. 49-00, Entrepiso 1, Santa Fe de Bogotá, Colombia. Tel.: 245-44-81. Fax: 620-46-19. |
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I Introducción
El Comité Ejecutivo de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología CLASA, tuvo una reunión en Margarita, Venezuela, durante el mes de junio de 1994. Fue un Comité Ampliado que en la práctica trabajó como un Comité de Seguridad. Participaron personas de siete países, incluyendo Estados Unidos. Además de anestesiólogos, tomaron parte en las deliberaciones representantes de las más prestigiosas casas fabricantes de máquinas de anestesia y de equipos de monitoría.
En dicha reunión se establecieron las recomendaciones de CLASA con respecto a las condiciones mínimas de la máquina de anestesia básica, a las características mínimas del ventilador, al monitoreo básico intraoperatorio, al monitoreo del ventilador y al monitoreo postoperatorio.
En este artículo me referiré al monitoreo básico intraoperatorio.
La CLASA recomienda que en el monitoreo básico intraoperatorio se incluya lo siguiente:
• Tensión arterial
- Auscultación de ruidos cardíacos y respiratorios
- Cardioscopio
- Frecuencia cardíaca
- Oximetría de pulso
El monitoreo de la temperatura es recomendable para niños y para pacientes con patologías o condiciones especiales. La medición del CO2 espirado (capnografía) es recomendable cierto tipo de intervenciones (neurocirugía).
A continuación me referiré a los elementos fundamentales de monitoreo básico, destacando brevemente sus aspectos más relevantes.
II. Tensión Arterial
En términos generales, podemos afirmar que la mayoría de, si no todos, los fármacos que utilizamos durante el acto anestésico, deprimen en mayor o en menor medida el sistema cardiovascular. La presión arterial nos proporciona información fundamental sobre este sistema. Nos refleja de alguna manera la función sistólica o elastancia activa y la función diastólica o elastancia ventricular pasiva .
Existen varios métodos para medir la presión arterial: La medición manual o método de Riva-Rocci, la determinación oscilométrica, la toma de la presión de manera invasiva, la técnica de Peñaz o Finapres, la tonometría y la fotometría.
Método Invasivo
No cabe duda de que la colocación de una cánula en algún punto del árbol arterial, conectada a un transductor y a una pantalla, que nos informe segundo a segundo el valor numérico de la presión arterial sistólica, diastólica y media, y además nos muestre la curva, constituye quizás el método más confiable, útil e ideal para determinar la presión arterial en el intraoperatorio y en las unidades de cuidados intensivos.
En la pantalla podremos "ver" la presión sistólica, la máxima presión instantánea, también la presión diastólica, la mínima presión instantánea, y el computador del monitor calcula la presión media, la cual está representada por el área bajo la curva, relacionada con el intervalo de tiempo, para uno o más latidos.
Debemos, no obstante, tener en cuenta algunos aspectos, de tal manera que podamos valorar acertadamente la información proporcionada.
En realidad, el "estándar de oro", cuando se habla de presión arterial, sería la medición de la presión en la raíz de la aorta. Los riesgos de tal medición conducen a buscar otros sitios para hacer la medición, como es la arteria radial. Este punto se ha convertido en el estándar "de facto". Debemos, por lo tanto, tener siempre en mente las siguientes realidades:
• A nivel radial, la presión es un reflejo bastante fidedigno de la presión en la raíz de la aorta en pacientes sanos, sin compromiso cardiovascular. No sucede igual en pacientes con compromiso importante de este sistema, que son los que usualmente requieren este tipo de monitoría invasiva.
• En la medida en que la medición se haga más periférica, la presión sistólica tiende a ser mayor y la presión diastólica tiende a ser menor, debido a un efecto llamado de resonancia dentro del árbol arterial.
• Las enfermedades vasculares y la vasoconstricción tienden a disminuir tanto la presión sistólica como la diastólica, en proporción a la severidad de la nobsa.
La medición de la presión arterial invasiva tiene un costo que no es despreciable. Además del monitor mismo (el cual, por fortuna, es incluido con mayor frecuencia en los monitores modernos y por lo tanto no implicaría un gasto adicional en un paciente en particular), debe tenerse en cuenta el valor del catéter arterial, el del transductor, las extensiones, los líquidos heparinizados y demás aditamentos necesarios. Por otra parte, existen riesgos inherentes al procedimiento: trombosis, infección, inyección accidental de drogas, daño neurológico o exsanguinación por desconexión. Si bien existen, su incidencia en verdad es baja, llegando a ser despreciable con la mayor experiencia.
Teniendo en cuenta los conceptos expuestos, el anestesiólogo debe hacer un análisis costo/riesgo/ beneficio, siempre que piense en la posibilidad de elegir el método de presión arterial invasiva en el control de su paciente. En general, sería de elección cuando:
• Se esperan grandes cambios hemodinámicos.
- Se anticipan tomas frecuentes para gases arteriales.
- Se requiere una determinación continua, precisa, latido a latido.
Medición Manual
Tiene la ventaja de su bajo costo, su simplicidad y su no dependencia de la corriente eléctrica.
Pero tiene desventajas serias para su utilización sistemática en anestesia. Allí nos enfrentamos a seria interferencia por ruido; se depende de la agudeza auditiva del anestesiólogo; es difícil la toma en pacientes obesos o con arteriosclerosis severa; podemos obtener datos alterados cuando la relación manguito/calibre de la extremidad no es la adecuada.
Pero quiero destacar una desventaja, a mi juicio capital, subvalorada en nuestro medio latinoamericano: un método tan primitivo, sujeto a tantas imprecisiones, que obliga al anestesiólogo a ocupar por lo menos una mano, su vista, su audición, su mente, para tratar de establecer que lo que escuchó sí corresponde "más o menos" a la presión arterial del paciente, cuando existen tantas otras cosas que demandan su atención, puede significar un riesgo importante para el paciente.
Presión Arterial Oscilométrica
Es el sistema que emplean la mayoría de los tensiómetros electrónicos que existen en el mundo. Utiliza un manguito inflable similar al de los tensiómetros de uso manual. En esencia, se cuenta con un sensor que detecta, cuando el manguito se está desinflando, las oscilaciones de la arteria, ocasionadas a su vez por la presión pulsátil originada en la raíz de la aorta. Dichas oscilaciones son medidas electrónicamente. La presión sistólica corresponde al comienzo de las oscilaciones; la presión media es la que produce las oscilaciones de mayor amplitud, y la presión diastólica la determina el aparato, mediante un algoritmo que tiene en cuenta las presiones sistólica y media, como también las características de las ultimas oscilaciones.
Aparición de las oscilaciones de la presión. (Adaptado de Timothy J. Quill: Blood Pressure Monitoring, en Anesthesia Equipment, jan Ehrenwerth y James Elisenkraft.)
Son evidentes las ventajas de este método sobre el manual. Facilita mucho la labor del anestesiólogo en la sala de cirugía. Comparado con el método invasivo, es también bastante confiable, sin tener los riesgos de este último. Su limitación también es clara, en aquellos casos en los que se requiere tener la información latido a latido.
Teniendo en cuenta esta última limitación, éste es el método de elección hoy por hoy, para la medición de la presión arterial en el periodo perioperatorio.
Finapres (Técnica De Peñaz)
Se trata de un manguito alrededor de uno de los dedos, el cual tiene en su superficie interna un emisor de rayos infrarrojos, captado a su vez al otro lado del dedo. De acuerdo con la señal captada, dependiente del flujo sanguíneo, este artefacto mantiene el manguito inflándose y desinflándose intermitentemente, a una presión cercana a la presión arterial del dedo. Esta presión es reportada a un amplificador y mostrada en una pantalla.
Este método tiene limitaciones importantes. No funciona bien en estados de hipoperfusión o de enfermedad vascular periférica. Además, como la perfusión del dedo se mantiene en un estado marginal, podría ocasionar daño. Esto está siendo investigado y es posible que en poco tiempo tengamos un "Finapres modificado" que pueda ser de utilidad en los quirófanos, dándonos información latido a latido, de manera no invasiva y sin compromiso de la circulación digital.
Tonometría arterial
Este es un método experimental en el cual se aplica externamente, de manera no invasiva, un transductor en estrecha proximidad con la arteria radial. Al menos teóricamente, promete ser útil en el futuro, cuando se corrijan las imprecisiones y la necesidad de calibración periódica.
Método Fotométrico
Es otro método experimental. Utiliza dos sensores ópticos, colocados en un dedo y en la frente. Su exactitud se basa en la hipótesis de que existe una relación entre la presión arterial y la velocidad de la onda de pulso. Si esto se llega a probar, este método podría reemplazar al método oscilométrico, con la ventaja de proporcionarnos un dato confiable, de manera no invasiva y latido a latido.
lll. Electrocardiograma
El cardiovisoscopio constituye el símbolo de la monitorización en la sala de cirugía. Si bien no aporta información hemodinámica directamente, en él se reflejan los efectos de los anestésicos generales y de varias de las drogas que aplicamos. Su información, si estamos atentos, nos va "contando" cómo el paciente entra progresivamente en el plano anestésico y sale del mismo. Puede detectar con rapidez salvadora el inicio de un reflejo vagal. Nos dice, junto con otros signos, que al paciente le está empezando a doler.
Pero el mayor valor del electrocardiograma radica en la detección de arritmias y en el diagnóstico de la isquemia miocárdica.
Los cardiovisoscopios deben permitir ver diferentes derivaciones, de las estándar (I, II o III) o de las unipolares (aVr, aVL o aVf), a voluntad. El anestesiólogo tendrá así la posibilidad de seleccionar la que le pueda aportar la información que se requiera. Es algo bastante simple. Sin embargo, estas derivaciones tradicionales adolecen de limitaciones para mostrar lo que nos interesa durante el acto anestésico.
Es por ello por lo que se han ido introduciendo en la práctica de nuestra especialidad algunas modificaciones a las derivaciones mencionadas.
La derivación MCLI ha sido muy popular para el diagnóstico de arritmias, tanto en cuidados intensivos como en salas de cirugía. Es una derivación bipolar, con el electrodo negativo abajo de la clavícula izquierda y el electrodo positivo a la derecha del esternón, en el cuarto espacio intercostal. En esta derivación, las ondas se ven invertidas.
La derivación CS5 (Central Subclavicular) es adecuada para registrar isquemia de pared anterior. El electrodo negativo (RA) se coloca abajo de la clavícula derecha, y el positivo (LA) en la posición V5. El tercer electrodo (LL), en su posición usual. Si, estando como se ha indicado, seleccionamos DI, estamos explorando pared anterior; si cambiamos a Dll, exploramos pared inferior. Esta última posición es también propicia para destacar arritmias.
Otras derivaciones que permiten ver arritmias son la CM5 (del esternón a la posición V5), CB5 (centro de escápula derecha a la posición V5, útil en <arritmias supraventriculares), o CC5 (de una posición que correspondería a V5, pero en el lado derecho, a la posición V5).
El anestesiólogo debe saber que el trazado obtenido con estas derivaciones modificadas tiene una morfología diferente y debe familiarizarse con ella.
La detección de la isquemia se basa en el desnivel del segmento ST. No es fácil en ocasiones que se detecte precozmente esta alteración. Para esto se han diseñado monitores que tienen la capacidad de analizar el ST e informar cambios importantes del mismo, para corregir su causa oportunamente. Se elimina de esta manera la subjetividad del observador.
IV. Oximetría De Pulso
Teniendo en cuenta que la hipoxia es, con mucho, la causa más frecuente de accidentes anestésicos, que la mayoría de los mismos se habría podido evitar con un diagnóstico y manejo más oportuno y que el oxímetro de pulso nos informa, latido a latido, el estado de saturación de la sangre del paciente, de una manera no invasiva, es comprensible que este elemento de monitoreo, relativamente recién llegado a los quirófanos, se haya convertido en imprescindible en nuestro trabajo diario.
Mencionaré brevemente tres conceptos básicos para comprender la información que proporciona el oxímetro de pulso.
A. Contenido Arterial De Oxígeno
Es la cantidad total de oxígeno que se encuentra en la sangre oxigenada, sumando la que se encuentra unida a la hemoglobina y la que se halla disuelta en el plasma:
CaO2 = 1.37 x Hb k (O2Hb%/100) + (0.003 x PaO2)
Normalmente es de 20 ml por 100 cc de sangre.
B. Aporte De Oxígeno
Es el producto del contenido arterial de oxígeno por el gasto cardíaco, multiplicado por la constante 10, para pasar de decilitros (100 cc) a litros:
DO2 = CaO2 x C.O.X 10
C.O. es gasto cardíaco. DO2 es normalmente alrededor de 1,000 cc.
C. Volumen/Minuto De Oxígeno
Es la cantidad de oxígeno consumido por minuto. Equivale a la cantidad de oxígeno que se aporta, menos la cantidad que regresa (contenido venoso mixto de oxígeno).
VO2 = (CaO2-CVO2) x C.O. x 10 = 13.7 x C. 0. x (O2Hb%a - O2Hb%v)/100
Normalmente es de 4 cc/kg./min, 280 cc en adulto de 70 kg.
D. Saturación De La Hemoglobina
Es el porcentaje en el cual las moléculas de hemoglobina se encuentran ocupadas, "copadas" con oxígeno. Como es de suponer, lo máximo posible a lo cual se puede saturar la hemoglobina es 100. La saturación de la hemoglobina está relacionada con la presión arterial de oxígeno, de acuerdo con la curva de saturación de la hemoglobina, que tiene una forma sinuosa . Esto es en realidad lo que detecta el oxímetro de pulso segundo a segundo.
El oxímetro, en esencia, es un emisor de rayos de luz roja e Infrarroja que atraviesan el dedo. Al ser captado al otro lado lo que la sangre dejó pasar, sucede que el sistema computarizado del aparato, basado en un algoritmo, informa permanentemente el estado de saturación del paciente.
Este aparato tiene, no obstante, limitaciones: a las dos longitudes de onda utilizadas por los oxímetros actuales, roja (660 nm) e infrarroja (940 nm), no es posible detectar la carboxihemoglobina, la cual no absorbe luz a 940 nm, y a 660 nm su absorbancia es muy parecida a la de la oxihemoglobina. Por esta razón, el paciente intoxicado con una alta concentración de esta dishemoglobina, no hace cianosis, presenta un color rojo vivo. El oxímetro muestra una leve desaturación, no proporcional a la que en verdad está sufriendo el paciente.
En el caso de intoxicación con metahemoglobina, el oxímetro tenderá a mostrar una saturación más o menos constante, cercana al 85%, debido a que la absorbancia de esta dishemoglobina es casi la misma con la luz roja que con la infrarroja.
Otras causas de imprecisión las constituyen los colorantes como el índigo carmín, la indocianina verde y el azul de metileno, que producen lecturas bajas, más el azul que el índigo carmín. La bilirrubina no interfiere mayormente. El esmalte de las uñas puede dar falsas lecturas bajas.
Otros factores de mal funcionamiento son la luz, el movimiento, la utilización de cauterio o electrobisturí, la vasoconstricción severa.
Siendo un elemento de monitoreo prácticamente inocuo, se han descrito, sin embargo, quemaduras e isquemia por apretar el sensor con esparadrapo.
No se concibe que hoy en día se suministre anestesia, en ningún lugar , sin contar con el oxímetro de pulso permanentemente.
V. Capnografía
El oxímetro y el capnógrafo son los elementos de más reciente aparición como auxiliares esenciales en la vigilancia del paciente. Si el primero nos informa oxigenación, el segundo nos reporta ventilación, "suspiro a suspiro".
Es valiosa esta información, tanto para el seguimiento de la función respiratoria como para determinar la exacta colocación del tubo endotraqueal, a pesar de que en Latinoamérica no es tan frecuente la dificultad de determinar clínicamente esto último, como en los Estados Unidos, país poblado por personas de mayor peso, muchas de ellas obesas.
El capnograma consta de cuatro fases:
Fase I: Línea de base inspiratoria.
Fase II: Flujo espiratorio.
Fase III: Meseta espiratoria.
Fase IV: Flujo inspiratorio.
En el trazado se reportan realmente concentraciones con respecto al tiempo, no flujos.
Durante la fase II estamos registrando el cambio de gases del espacio anatómico muerto, el cual es reemplazado por gas alveolar, rico en CO2.
La meseta corresponde a una segunda parte de la espiración, a través de la cual la concentración de CO2 debería permanecer constante, teóricamente.
La fase IV se refiere al comienzo de la inspiración; en esta fase se realiza el lavado de CO2, por parte de los gases frescos.
A continuación se inicia la fase 1 del siguiente ciclo, parte final de la inspiración.
Existen capnógrafos de flujo central (malo stream), en los cuales el sensor del CO2, está directamente sobre la vía aérea, y capnógrafos de flujo lateral (side stream), con un catéter que sale por un lado de un conector de la vía aérea, el cual transporta la muestra de aire para ser analizada más distalmente. Esto ocasiona un pequeño retraso en la emisión de la gráfica.
Los primeros son pesados e incrementan el espacio muerto, dado que hay necesidad de intercalar un conector sobre el que se monta el sensor.
El capnograma debe ser leído sistemáticamente, mirando sus cuatro fases, la línea de base, cuya elevación denota generalmente reinhalación de CO2; la altura de la meseta, que puede informarnos de hipo o hipercarbia.
Si existe una obstrucción al flujo aéreo, esto se podrá reflejar en una fase 11 menos pendiente.
En la fase IV pueden verse los efectos de la incompetencia de la válvula inspiratoria (se lentifica su descenso).
Hay que destacar la utilidad del capnógrafo en la hipertermia maligna, entidad en la cual la meseta puede reportarnos, de manera inesperada, unos niveles elevados de CO2, los que en pocos minutos pueden pasar de 30 a 90 mmHg, muchas veces sin que se hayan presentado aún otros signos de esta patología.
La capnografía es recomendada por la CLASA en cierto tipo de intervenciones, como las neuroquirúrgicas. La Sociedad Colombiana de Anestesiología, dentro de sus normas sobre monitoreo básico intraoperatorio, determina, hablando de ventilación, que: "Es altamente deseable la medición del CO2 en el gas espirado", recomendación que se extiende para la verificación de la posición del tubo endotraqueal.
Yo espero que en muy poco tiempo este valioso instrumento se encuentre siempre en disposición de los anestesiólogos latinoamericanos en todos los quirófanos.
VI. Temperatura
Durante la anestesia, el individuo pierde la posibilidad de protegerse de la baja de su temperatura corporal. Además, está sometido a condiciones que facilitan que dicha temperatura descienda.
Se puede perder temperatura por radiación, por conducción, por convicción y por evaporación, siendo el primero y el último mecanismo los más importantes cuantitativamente. Los niños son particularmente susceptibles a la pérdida de calor, por falta de mecanismos internos y además por un área de superficie corporal relativamente mayor, de acuerdo con el peso.
Los agentes anestésicos producen vasodilatación, facilitando así la pérdida de calor. El bloqueo ganglionar presente en los pacientes anestesiados evita la vasoconstricción protectora en cuanto a conservación de calor se refiere.
Se estima que, durante la primera hora, un adulto normal puede bajar su temperatura en un grado centígrado. En las horas subsiguientes, dicha disminución puede ser del orden de 0.3 grados centígrados por hora.
Las cirugías prolongadas, la gran exposición de cavidades torácica y abdominal, el ambiente frío de las salas de cirugía y la administración de líquidos fríos inciden notablemente en la hipotermia que presentan nuestros pacientes, especialmente los de trauma. Además del monitoreo para detectarlo, el anestesiólogo puede emprender muchas acciones encaminadas a controlar la mayoría de los factores mencionados.
Durante la anestesia, se encuentra deprimida la termogénesis diferente de aquella ocasionada por el escalofrío. Hay que destacar también la acción de ciertas drogas, como los narcóticos, que pueden producir hipotermia de origen central.
Podemos esquematizar los efectos adversos de la hipotermia durante anestesia, de la siguiente manera:
• Se incrementan las necesidades postoperatorias de oxígeno, justamente cuando los sistemas cardiovascular y respiratorio pueden estar "en condiciones subóptimas".
• Pueden ocasionar inestabilidad hemodinámica.
• Producen molestia en el postoperatorio inmediato.
• La vasoconstricción refleja, cuando pasa el efecto del agente anestésico, puede producir hipoperfusión.
• Permiten que se aumente la sensibilidad a ciertas drogas.
• Interfieren con la función neuromuscular.
• Ocasionan depresión de los reflejos.
• Pueden retardar el despertar.
• Prolongan la necesidad de ventilación mecánica.
• Temperaturas menores a 32°C facilitan la irritabilidad ventricular, con todas sus consecuencias.
• Cuando la hipotermia llega a 28°C, se puede presentar paro cardíaco.
La medición de la temperatura puede entregarnos datos que pueden variar de acuerdo con el sitio y método empleado, como se ilustra en la Figura 2.
Medición de la temperatura en anestesia en diferentes sitios.(Adaptado de Cork RC, Vaughan RW, Huniphrey LS: Precision and accuracy of intraoperative temperature monitoring. Anesth Analg 1962; 62:211-214.)
VII. Epílogo
Se han comentado brevemente los aspectos más notarios, a nuestro juicio, del monitoreo básico intraoperatorio, tratando de demostrar la gran importancia que tienen estos elementos. Es ideal que en todos los quirófanos latinoamericanos se cuente con estos elementos como mínimo.
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- Quill T. Blood Pressure Monitoring, in Anesthesia Equipment, Principles and Applications, Jan Ehrenwerth, Mosby, 1993.
- Pauca AL, Hudspeth AS , Wallenhaupt SL. Radial artery to aorta pressure difference after discontinuation of cardiopulmonar y bypass. Anesthesiology 1989; 70:935-941.
- Boehmer RD. Continuous, real-time noninvasive monitor of blood pressure: Pefiaz methodology applied to the finger. J Clin Monit 1987; 3:282-287.
- Kemmotsu 0, Yokota S, Yamamura T. A Noninvasive Blood Pressure Monitor Based on Arterial Tonometry. Anesth Analg 1989; 68:S145.
- Kaplan JA. Electrocardiographic Monitoring, in: Cardiac Anesthesia. Edited by Joel Kaplan, Grune Stratton, 1979.
- Keenan R. Anesthetic Disaster: Causes, Incidence, Preventability. ASA Refresher Course 1988; 242:1-6.
- Cheney F. Anesthesia, Potential Risks and Causes of Incidents, in: Safety and Cost Containment in Anesthesia. Edited by JS Gravenstein, Butterworth 1988; 11-20.
- Tremper KK. Pulse Oximetry. Anesthesiology 1989; 70:98-108.
- Murphy KG, Segunda JA, Rockoff MA. Severe Burns from a Pulse Oximeter. Anesthesiology 1990; 73: 350-352.
- Morley-Forster PK : Unintentional Hypothermia in the Operating Room. Can Anaesth Soc J 1986; 33:515-527.
- Lilly RB, Jr: Inadvertent Hypothermia: A Real Problem. En ASA Refresher Courses in Anesthesiology 1986; 15:93-107.