Volumen
7 Número 5 Septiembre - Octubre 1995
Editorial
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Dra. Diana Moyao García |
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Las generaciones jóvenes somos renuentes a revisar cuestiones históricas; sólo tocamos estos aspectos como una introducción obligada a algún tema que deseamos o debemos presentar; sin embargo, no deja de ser interesante saber cómo llegaron a nosotros cosas o conocimientos que usamos cotidianamente.
Creo que sería muy difícil imaginamos a nosotros mismos en 1930 como anestesiólogos pediatras en el momento de una anestesia, prescindiendo de tubos endotraqueales, laringoscopio de hoja recta, mascarilla pediátrica o sistema de Jackson Rees o Bain. La historia de la anestesia pediátrica puede dividirse en dos periodos: los primeros cien años, en los cuales hubo cambios graduales, seguidos por cinco décadas de un desarrollo muy acelerado.
El primer caso reportado de anestesia pediátrica ocurrió el 3 de julio de 1842; el Dr. Craewford W. Long anestesió a un niño de ocho años, con éter, para la amputación de un dedo; este caso fue uno de los primeros reportados después del descubrimiento de la anestesia general. De hecho, se consideró a los niños como pacientes ideales para el empleo de esta técnica.
Entre noviembre de 1846 y octubre de 1847, en el Hospital General de Massachusetts, el 80% de los niños menores de 10 años que necesitaban cirugía eran anestesiados, comparado con el 60% de los adultos.
En 1847, John Snow observó que el tiempo necesario para alcanzar insensibilidad completa variaba con la frecuencia y profundidad de la respiración, que en los niños era de alrededor de tres minutos y en los adultos de seis minutos.
Diez años más tarde, reportó 186 casos anestesiados con cloroformo en niños menores de un año de edad (incluyendo neonatos de entre ocho y diez días). En su libro Cloroformo y otros anestésicos, menciona una importante observación farmacocinética: "...el efecto del cloroformo se produce y se profundiza más rápidamente en niños que en adultos debido sin duda a una respiración y circulación más rápida. Estas observaciones fueron fisiológica y farmacológicamente comprobadas cien años después.
El cloroformo, al ser un fármaco más potente que el éter, con un estrecho margen de seguridad, produjo graves accidentes y muertes. La relación seguridad-toxicidad del cloroformo en niños se debatió por décadas. A finales del siglo pasado, las complicaciones tanto hepáticas como cardiovasculares del cloroformo llegaron a ser ampliamente conocidas, y el fármaco fue cayendo gradualmente en desuso. El cloruro de etilo, aunque fue descubierto en 1847, se empezó a usar en los últimos años del siglo XIX; este potente agente volátil pronto se popularizó debido a que producía una rápida inducción. El éxito de la anestesia con este agente promovió la creación de una gran variedad de implementos para su administración, que iban desde el más sencillo hasta el más complejo.
La mayor parte de las técnicas de inducción en ese tiempo requerían de mascarilla, a la cual el niño generalmente se resistía. Para lograr una inducción tranquila, se recomendaba manejar al niño gentilmente, hablarle por su nombre y dormirlo en brazos de la madre o enfermera. El ingenio de cada anestesiólogo se ponía de manifiesto para lograr una inducción lo más tranquila y confortable posible. Para evitar el olor desagradable del cloruro de etilo, se agregaban algunas gotas de perfume. James Gwathmey (autor del primer texto americano de anestesia en 1914) añadía esencia de naranja a la mascarilla, idea que ha sido retomada recientemente.
El primer anestesiólogo pediatra de quien se tiene conocimiento fue el Dr. Charles H. Robson, jefe de anestesia del Hospital para Niños Enfermos de Toronto. En 1936 describe la técnica de administración de éter mediante goteo abierto, sin intubación endotraqueal, como un procedimiento corriente en su práctica anestésica y que constituía una norma para esa época. Se concluye claramente que la seguridad del niño dependía de la pericia del anestesiólogo para mantener la vía aérea permeable, sin tubo endotraqueal y proporcionar profundidad anestésica suficiente durante la cirugía, sin llegar a la depresión respiratoria. Desgraciadamente, no todos los procedimientos anestésicos llegaban a buen término. Cuando ocurría una muerte en el transanestésico, se diagnosticaba status linfaticus para explicar un colapso cardiorespiratorio no esperado. Este término fue acuñado en 1614, y se asoció en 1889 a un caso de muerte súbita en la infancia por una obstrucción respiratoria, en la que el único hallazgo post mortem fue el crecimiento del timo.
Aunque esta explicación no era del todo aceptada por algunos médicos, persistió como causa de muerte anestésica hasta la década de 1940; al mejorar los cuidados anestésicos, el diagnóstico de status linfaticus gradualmente desapareció. Sin embargo, durante mucho tiempo las causas de muerte no fueron analizadas adecuadamente y ésta fue atribuida al paciente y no a una inadecuada administración de anestesia.
La segunda etapa de la anestesia pediátrica se inicia con la introducción de nuevos agentes anestésicos y métodos para su administración, entre 1930 y 1940. La inducción con ciclopropano llegó a ser un procedimiento común en todos los hospitales. La aparición del tiopental hizo posible una inducción endovenosa rápida y placentera. La introducción del halotano en la década de 1950 trajo cambios muy importantes en el campo de la anestesia pediátrica.
En 1937 fue descrita la pieza en T por Ayre, que fue usada inicialmente para cirugía de labio y paladar. En 1950 Jackson Rees modificó la pieza en T, creando un sistema para permitir un mejor control en la ventilación. El empleo del ciclopropano obligó al uso de circuitos cerrados de anestesia y al diseño de circuitos especiales para el paciente pediátrico, con tubos de diámetro pequeño y válvulas unidireccionales. En 1959 Revell creó un circulador que lleva su nombre y reduce la resistencia del sistema.
Aunque sir William Macewin reportó en 1878 la primera intubación laríngea para una anestesia general en un paciente adulto, esta técnica fue usada ampliamente sólo mucho tiempo después. En 1930, sir Iván Magill creó algunos de los primeros tubos endotraqueales para lactantes y niños. Aun en 1951 los otorrinolaringólogos cuestionaban la seguridad de la intubación endotraqueal en al paciente pediátrico. Fue sólo en 1959 cuando el uso de tubos endotraqueales fue una práctica común.
En 1948 se publicó el primer texto de anestesia pediátrica por Digby Leigh y Kathleen Belton, que llegó a ser un clásico internacional.
En la década de 1950, Seward diseñó la primera hoja recta para laringoscopía pediátrica, Code Smith el primer estetoscopio esofágico, se inició el uso de relajantes musculares en niños, y la ventilación mecánica después de la epidemia internacional de poliomelitis.
Entre 1960 y 1970 la proliferación de equipo electrónico dio por resultado un rápido desarrollo de equipo médico para monitorización (electrocardiograma, Doppler), así como la introducción de agentes anestésicos no inflamables. La canulación intraarterial para medir presión arterial y el análisis de gases sanguíneos comenzaron a ser aceptados como procedimientos rutinarios para cirugía mayor.
Posteriormente, la transmisión neuromuscular en el nido y el efecto de los relajantes musculares fueron estudiados en detalle; otras investigaciones determinaron los requerimientos anestésicos en lactantes y niños. Estos y otros estudios proporcionaron bases científicas para la práctica de la anestesia pediátrica.
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