Volumen
7 Número 5 Septiembre - Octubre 1995
Artículo de Revisión
| Dr. Andrés de la Rosa Mendoza Dr. Gabriel Mancera Elías Dr. Alvaro Meza Pachón Dra. Rosa Alicia Cortés Delgado Dr. Rolando Figueroa Juárez Correspondencia: 5 de Mayo 114-302, col. Santa Cruz Atoyac, Delegación Benito Juárez, 03310, México, D.F., Tel.: 605-11-03. |
|
|
Palabras Clave: Anestésicos Endovenosos, Imagen Por Resonancia Magnética En Niños, Sedación, Tomografía Axial Computada.
Key Words: Endovenous Anesthesics, Magnetic Resonance Image In Children, Sedation, Computed Axial Tomography.
|
La tomografía axial computada (TAC) y la imagen por resonancia magnética (IRM) en el paciente pediátrico tienen como objetivo la evaluación diagnóstica de una amplia variedad de estructuras, tejido óseo, cerebro, masas torácicas y abdominales, alteraciones del SNC, lesiones viscerales por aplastamiento, reconstrucción tridimensional de los huesos de la cara, etc.
Las imágenes sustraídas del tomógrafo, son generadas por un número variable de detectores de radiación fijos 360° alrededor de la ventanilla del tomógrafo; el tubo de rayos X rota en un círculo dentro del anillo detector emitiendo un rayo colimado, que pasa a través del cuerpo, de manera que las imágenes están compuestas por muchas proyecciones con ángulos ligeramente distintos.
La IRM es una técnica diagnóstica que para generar imágenes emplea un intenso campo magnético estático (1.5 Tesla) que varía con el tiempo, combinando impulsos de radiofrecuencia (RF). Estos equipos son apropiados para generar imágenes muy contrastadas y clínicamente útiles; las ventajas de la técnica por IRM básicamente son las siguientes: es intrínsecamente multiplanar y tridimensional, ofrece un excelente contraste de los tejidos blandos, no implica el uso de radiaciones ionizantes, el organismo aporta un contraste intravascular, es mínima la preparación por parte del paciente y su exploración no es invasiva. Para obtener imágenes del sistema cardiovascular, la adquisición de la señal se sincroniza o se ajusta con las fases del ciclo cardiaco, para congelar así el movimiento del corazón.
Se requieren medios de contraste intravenosos para demostrar anormalidades (neoplasias, infartos, etc.) en la médula espinal y la barrera hematoencefálica.
Los objetivos del uso de anestesia o sedación en estos procedimientos diagnósticos para el paciente pediátrico, son la inmovilidad, mantener el bienestar, y la seguridad del paciente, y bajo estas condiciones obtener buenos resultados y calidad en imágenes. Es conocido que factores como la patología de base del paciente, la falta de comunicación, y la comprensión del procedimiento por la edad del paciente5 dificultan la TAC o la IRM. En niños mayores el impacto de la separación de los padres descrito por Morrison en 1991 y Vetter en 1993 demostró que el grupo más afectado es de 2 a 6 años de edad, el cual mostró fenómenos de regresión y otras manifestaciones de ansiedad.
Procedimientos Fuera De La Sala De Operaciones
Las TAC y la IRM se realizan fuera de sala de operaciones, y se deben considerar las condiciones que variarán en relación con las rutinas anestésicas propias del quirófano. El área física de ambas salas deberá ser previamente inspeccionada, lo que valorará el tipo de espacio, presencia de tomas de oxígeno, aire para succión, número y tipo de conexiones eléctricas. Cerciorarse de que exista el equipo de seguridad necesario (lentes, mandiles, y protectores de tiroides plomados; ventanas plomadas fuera del tomógrafo, cámaras de video, etc.). Están descritos los problemas causados con la exposición a la radiación (p. ej., neoplasias, cataratas, etc.).
La protección para el anestesiólogo en la IRM se basa en el uso de audífonos debido al ruido generado por los pulsos de DF en el área; se debe evitar introducir material ferromagnético que puede proyectarse al magneto y lesionar al paciente (llaves, monedas, plumas, etc.), así como tarjetas de crédito, cintas de audio o video, calculadoras, agendas, radiolocalizadores y relojes digitales que pueden ser alterados o borrados por el campo magnético.
Ambas salas de trabajo deben contar con equipo de succión, tomas de oxígeno, conexiones eléctricas, monitores, equipo de resucitación (Tabla 1), cámaras de video, equipo para evitar la radiación e incluso máquina de anestesia con vaporizadores.. Hughes describe que el equipo de anestesiólogos que labore en estas áreas debe ser un mínimo de 2, lo que permite una inducción, mantenimiento y recuperación menos problemáticos.
TABLA 1 |
a) Equipo • Equipo de administración de líquidos endovenosos
|
b) Medicamentos • Oxígeno
|
Modificado de Pediatrics 1992; 89(6):1110-1115. |
Evaluación Preoperatoria
La historia clínica previa de los pacientes pediátricos que son sometidos a este tipo de procedimientos debe realizarse con atención, ya que el caso suele referirlo el neurorradiólogo, quien aporta mínima información del paciente, por lo que es obligado tener contacto con el médico tratante y los familiares para obtener una adecuada valoración preanestésica del paciente; la comunicación por vía telefónica es un recurso para obtener información.
En los procedimientos de TAC existen pocas contraindicaciones; no así durante la investigación clínica del paciente para IRM; en estos casos se debe considerar la presencia de marcapaso cardíaco que puede resultar en inhibición del mismo, lo que traerá como consecuencia reversión o modo asincrónico, ser cauteloso en el paciente postoperado de persistencia de conducto arterioso (PCA) en el que son utilizados clips para ligarlo; éste puede vibrar y por lo tanto liberarse; otra estimación son aquellos pacientes con alguna forma de tratamiento quirúrgico en las que fueron utilizadas suturas mecánicas a base de grapas ferromagnéticas; se deben tener presentes los exámenes de laboratorio y la clasificación del estado físico según la American Society of Anesthesia ASA (Tabla 2). El ayuno es imprescindible y se estandariza como lo describe Coté (Tabla 3).
TABLA 2 |
|
Clase 1. |
Paciente sano |
Clase 2. |
Paciente con enfermedad sistémica leve |
Clase 3. |
Paciente con enfermedad sistémica severa |
Clase 4. |
Paciente con enfermedad sistémica severa que pone en riesgo su vida |
Clase 5. |
Paciente cuyas expectativas de vida no pasan de 24 horas con o sin cirugía |
Basada en los criterios de la American Society of Anesthesiologists. |
|
TABLA 3 |
||
Edad |
Leche/sólidos |
Líquidos claros* |
Recién nacido-6 meses |
4 horas |
2 horas |
6 meses-36 meses |
6 horas |
3 horas |
Más de 36 meses |
8 horas |
3 horas |
Se refiere a agua o jugo de manzana (algunas instituciones consideran la gelatina de agua simple como líquido claro). Reproducido de Coté Ch. Changing concepts in preoperative medication and "npo" status of the pediatric patient. Annual Refresher Course. Lectures 44a. de' American Society of Anesthesiologists, USA 1993 |
||
Monitoreo
Se ha estandarizado que la monitorización de los pacientes bajo sedación o anestesia general en estos estudios, incluya el uso de electrocardiograma de superficie, oximetría de pulso, y aparatos neumáticos para la tensión arterial. La permanencia de estos equipos en estas áreas es obligada, y no son afectados por el rayo colimado del tomógrafo; dentro de la IRM existe diferencia, ya que éstos poseen artes ferromagnéticas que presentan riesgo para eI paciente, el anestesiólogo y el equipo de IRM, por la atracción del magneto; otro aspecto, además, es el uso en sala de un electrocardiógrafo; éste interfiere con las señales de RF de la IRM, alterando los resultados del estudio; el oxímetro de pulso libre de partes ferromagnéticas no interfiere con estas señales de RF y son apropiados para monitorizar a los pacientes bajo estas condiciones; otros equipos han sido probados en campos magnéticos hasta de 1.0 Tesla y se muestran en la Tabla 4.
TABLA 4 |
Estetoscopio Precordial Plástico |
Estetoscopio Esofágico • Equipo de electrocardiografía Astro-Med Dash II • Oximetría de pulso Ohmeda Blochem 1040Biox 3700 • Presión sanguínea no Invasiva Dinamap* • Capnografía 2A Puritan Bennett 222 |
Probado en campo magnético de 1.0 Tesla o menos. Tomado de Rash DK, Clinical Manual of Pediatric Anesthesia, McGraw-Hill, Inc 1994. |
La conservación de los equipos JAC IRM) requiere de temperaturas bajas para mantener los contenedores en buenas condiciones, y no alterar las imágenes diagnósticas; estas salas son regularmente frías. En los lactantes, se pierde temperatura rápidamente cuando son expuestos a bajas temperaturas, debido a la inmadurez de su sistema termorregulador; el uso de colchones térmicos en sala es limitado; por lo tanto; la monitorización de la temperatura debe controlarse, usando huata, vendas con cubiertas plásticas y soluciones tibias.
Anestésicos Y Sedantes
Keeter, en 1990, describe los resultados de un estudio multicéntrico en 450 hospitales; encontró que en 47 % de los casos el radiólogo decide el régimen de sedación; en 37 % el médico tratante; en 13 %, una combinación de ambas; 3 %, el anestesiólogo y 1 % la enfermera anestesista. En nuestro medio la situación no es diferente, aunque en algunos centros hospitalarios donde ambas salas existen, la decisión de la sedación es canalizada a los anestesiólogos; esta situación es debida a las implicaciones legales por manejos inadecuados de estos casos.
Dentro del manejo anestésico de estos pacientes, se describe a la sedación con ventilación espontánea como modelo de asistencia a ellos; queda en segundo término o para casos difíciles, la anestesia general con intubación endotraqueal. Para esto menciona a diversos agentes para la sedación con ventilación espontánea, de los cuales el hidrato de cloral y los barbitúricos' son los más populares, así como algunas combinaciones de narcóticos, benzodiacepinas y recientemente propofol.
Los resultados del uso de los diversos agentes para la sedación son variables; mientras que algunos mencionan al hidrato de cloral como un agente seguro, otros reportes describen presencia de vómito en el 4 % de los pacientes, hiperactividad en el 1 % y complicaciones respiratorias (rinorrea, secreciones copiosas y obstrucción de las vías aéreas) en el 1 % de los casos; dentro del grupo de barbitúricos, el metohexital se utiliza por vía rectal; su efectividad como sedante y suavidad de la inducción es mayor a la del hidrato de cloral, pero tiene efectos colaterales como hipo, reacciones alérgicas, depresión respiratoria con obstrucción de la vía aérea y depresión del SNC; estas reacciones adversas describen a estos medicamentos como inseguros.
El pentobarbital solo o con fentanilo es usado con regular frecuencia por los anestesiólogos, a pesar de sus efectos tales como sueño o mareo por más de ocho horas, así como depresión respiratoria que se presenta como dosis altas o repetidas , lo que dificulta un egreso hospitalario seguro con este medicamento. Dentro del grupo de las benzodiacepinas, el mitozolam tiene aceptación por su forma de administración (oral, intramuscular, intranasal, rectal, etc.); tiene la ventaja adicional de producir un estado amnésico importante; es utilizado sólo como premedicación.
El propofol es el agente anestésico endovenoso de eliminación rápida que ha mostrado ser de utilidad en estos procedimientos por la mínima depresión respiratoria; es usado como agente único para la sedación con ventilación espontánea en IRM . Este produce dolor al ser inyectado e incurre en el riesgo de reacciones anafilácticas en aquellos pacientes alérgicos al huevo, además de la bradicardia que se presenta durante su administración solo o concomitante con narcóticos 24 . Otros agentes, como las fenotiacinas, butiroferonas y narcóticos, se han usado, pero los efectos colaterales, como hipotensión, disforia (butiroferonas y fenotiacinas), depresión respiratoria, náusea, vómito, prurito (narcóticos), excluyen su uso en la actualidad (Tabla 5).
TABLA 5 |
• Hidrato de cloral: 50-75 mg VO según edad, peso y estatura; si en 30 minutos no se obtiene el sueño, usar una dosis de 25-50 mg hasta igualar a 100 mg/kg o a un máximo de 1,000 mg. (opcional a los 12-18 meses). |
• Pentobarbital: 3 mg/kg IV. El mantenimiento puede hacerse con la adición de fentanilo, 1 µg/kg, o una dosis adicional de pentobarbital (solo), de 3-4 mg/kg, 30 mg/kg por vía rectal. |
• Midazolam: 0.5-1.0 mg/kg por vía oral y rectal, 0.2-0.5 mg/kg por vía nasal y sublingual, 0.05-0.3 mg/kg IV, a esta última dosis puede adicionarse 1 µg/kg de fentanilo cada 30-45 minutos. |
• Metohexital: 1-2 mg/kg IV, 25-30 mg/kg rectal, 10 mg/kg IM. |
• Propofol: 1-2 mg/kg/dosis de carga e infusión de 100-150 µg/kg/min, para mantenimiento vía IV. |
• Ketamina*: 6-10 mg/kg VO, 10-15 µg/kg rectal, 2-10 mg/kg IM, 1-3 mg/kg IV. |
• Fentanilo**: 15-20 µ/kg VO, 10-15 µg/kg sublingual, 1-5 µg/kg IV con incrementos graduales de 0.5-1 µg/kg a los 10 minutos de la primera dosis; posteriormente cada 30-45 minutos. |
No es muy usado como agente de sedación en tomografías. |
A pesar de las distintas rutas de administración (IM, intranasal, IV y oral recientemente) del clorhidrato de ketamina, su uso se encuentra proscrito en pacientes con hipertensión endocraneana o alteraciones de tipo convulsivo, limitado por sus efectos psicomiméticos. La presencia de secreciones traqueo bronquiales y sialorrea dificulta el mane o de la vía aérea durante la ventilación espontánea. Se ha descrito la adición de benzodiacepina s para disminuir sus efectos psicomiméticos.
Otros estudios, como la TAC abdominal con material de contraste tomado por vía oral, complican el manejo anestésico; los problemas relacionados con sedación sin intubar bajo estas condiciones, tales como broncoaspiración, para respiratorio y muerte, los describe Keeter. Dentro del manejo de este tipo de procedimiento, existe controversia en relación con el control de la vía aérea entre la técnica de sedación bajo mascarilla con agentes halogenados más ventilación espontánea; la intubación endotraqueal, la consideración del "estómago lleno" en este tipo de pacientes, debe estar presente.
Medios De Contraste
Los medios de contraste iodados son comúnmente usados en neurorradiología (TAC, IRM, angiografía y mielograría); el modelo ideal es aquel soluble en agua, con baja viscosidad, rápida excreción del organismo y con mínimos efectos tóxicos. Estos agentes tienen ciertas propiedades inherentes que afectan su utilidad y seguridad; estas propiedades son la densidad, viscosidad y la osmolalidad. La densidad está representada por la masa por unidad de volumen de la solución; la viscosidad está representada por la resistencia que la solución ofrece al flujo y la osmolalidad por el número de partículas individuales en la solución. La densidad y la viscosidad están inversamente relacionadas con la temperatura. Ciertas propiedades de la solución están relacionadas con la osmolalidad, de las que se incluyen congelación, punto de ebullición, vapor y presión osmótica. La presión osmótica, fuente de reacciones adversas a los materiales de contraste radiográficos, está determinada por el número de moléculas presente en volumen de solución y controla la distribución pasiva de agua entre los espacios intra y extracelular; debido a que existe osmolalidad de 5 a 10 veces más entre el agente de contraste y el plasma sérico, se producen importantes gradientes de presión osmótica, que conlleva a una depleción de volumen plasmático.
En la actualidad existen dos tipos de medio de contraste, ionizados y no ionizados; un ejemplo de los agentes ionizados son los diatrizoato meglumina (hypaque 60 %)R, y los iotalamatos megulmina (Conray®): la osmolalidad de estos compuestos varía de 1,400 a 1,522 mOsm/kg; ambos compuestos son excelentes medios de contraste; sin embargo, no están libres de efectos tóxicos y reacciones adversas importantes.
Los agentes no ionizados de baja osmolalidad se desarrollaron para su uso clínico en los años 70; estos compuestos son todavía hiperosmolares con respecto al plasma y poseen cierto grado de toxicidad; aún así, son los medios de contraste en términos de baja toxicidad y mayor seguridad que se usan con más frecuencia en la actualidad. Los medios de contraste no ionizados son más deseables, ya que no se disocian en solución como las sales yodadas; el número de partículas en solución por átomo de iodo de los agentes no ionizados es a la mitad de los medios de contraste ionizados; un ejemplo de éstos son: iohexol 180, 240, 300 y 350 (OmnipaqueR); iopamidol 41, 61, 76 (IsovueR) y el ioversol51,68,74 (OptirayR). La osmolalidad de estos compuestos varía de 411 a 792 mOsm/kg.
Los medios de contraste para resonancia magnética, son sustancias paramagnéticas que tienen impacto importante en el diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso central (SNQ; tienen ventaja para demostrar anormalidades en la barrera hematoencefálica, infarto subagudo cerebral, lesiones pequeñas intraparenquimatosas- y metástasis tempranas de 5 mm de diámetro.
El ácido gadopentético dimeglumina o gadolinio Gd-DTPA (Magnevist®), medio de contraste iónico para uso en IRM aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1988 para la investigación de la patología espinal y del cerebro en neurorradiología, posee una osmolalidad de 1940, peso molecular 938, vida media 1-6 horas, excreción urinaria a las 24 h de 91 %, para uso en pediatría a partir de los dos años de edad.
El gadoteridol o Gd HP-D03A (ProHance®), no iónico probado por la FDA en noviembre de 1992, posee una osmolaridad de 630, peso molecular de 558.7, vida media de 1.57 horas, excreción urinaria a las 24 h del 95 %; está pendiente su aprobación por la FDA para su uso en pediatría de los 4 meses a los 18 años de edad.
El gadodiamide o Gd DTPA-BMA (OmniscaMR), no iónico aprobado por la FDA en enero de 1993, posee osmolalidad de 789, peso molecular de 573, vida media de 1.3 horas, excreción urinaria a las 24 h del 95 %; está pendiente su aprobación por la FDA para su uso en pediatría.
Todos estos agentes son de aplicación segura, se eliminan por vía renal, y la dosis para los tres agentes es de 0. 1 mmol/kg (0.2 ml/kg).
Toxicidad De Los Medios De Contraste
Los medios de contraste ionizados, como la meglumina sódica, las sales de ácidos ionizados o una combinación de ambas son de utilidad para contrastar estos estudios. La hiperosmolaridad de estos medios causa ruptura endotelial, además de la liberación de sustancias vasoactivas no inmunológicas de las células cebadas; la reacción se caracteriza por rubor repentino, taquicardia y náusea que puede ser tratada con antihistamínicos. Un porcentaje de pacientes desarrollan estados alérgicos a los medios iodados. Historias de alergia a la iodina, a las conchas marinas, asma o alergia a medicamentos identifican a estos pacientes de riesgo, aunque también puede presentarse en pacientes sanos. Hughes describe el uso de metilprednisolona, 0.5 mg/kg vía oral, administrando 2 dosis 12 y 2 horas antes del estudio; antihistamínicos como la difenhidramina, 0.5-1 mg/kg 1-2 h previo como medida profiláctica para evitar la liberación de histamina.
Cuando se presenta choque anafiláctico, éste es tratado con epinefrina, 10 µg/kg en bolos IV, seguido de una infusión de 0.01 a 0.1 µg/kg/min, puede aplicarse por vena periférica hasta establecer una vía central ; Gillies describe, aparte de los antihistamínicos y esteroides, el uso de metilxantinas adjunto a las medidas generales de resucitación (oxígeno, líquidos, atropina, etc.).
La depleción de volumen y la alteración en la osmolalidad en la orina pueden anticiparse después del uso de los medios de contraste debido a la alta osmolalidad por los contenidos de iodina y sodio. El gasto urinario y el control de líquidos deben ser vigilados con este tipo de medios de contraste. El uso de medios no iónicos es el indicado en los niños; a una dosis de 2 ml/kg es usual, hasta una dosis máxima de 5 ml/kg, y con los medios hiperosmolares, la dosis recomendada es de 2-3 ml/ kg.
La experiencia clínica con el ácido gadopentético dimeglumina es de 5.4 millones de dosis; la gran mayoría de las reacciones en todos los estudios han sido menores y transitorias; están representadas por dolor de cabeza, sensación de frío en el sitio de inyección, vértigo, alteración del sabor, náusea y vómito posterior a la aplicación del agente. Se han reportado reacciones anafilactoides importantes en pacientes adultos con antecedentes de asma, bronquitis y enfisema pulmonar; presencia de disnea, prurito, edema facial y laríngeo con compromiso de la vía aérea, con muerte en dos de los casos reportados; estas reacciones suelen presentarse 1 en 350,000 dosis aplicadas.
Criterios De Alta
Según la Academia Americana de Pediatría:
• Función cardiovascular y permeabilidad de la vía aérea satisfactorias y estables.
El planteamiento de los criterios de Johns Hopkins, lo refiere como sigue:
• Temperatura corporal estable.
|
La TAC y la IRM son un excelente método diagnóstico dentro de la neurorradiología pediátrica; los resultados en calidad de estos estudios dependen de la inmovilización del paciente. Con frecuencia los servicios del anestesiólogo son requeridos para asistir al paciente pediátrico; debido a ello, se considera pertinente prestar atención de los recursos de las instalaciones, equipo, medicamentos y material de que se dispone en el área, antes de tomar la decisión de proporcionar sedación o anestesia general a estos pacientes. Es, sin duda, de vital importancia una minuciosa valoración del paciente, así como conocer el procedimiento a realizar; una forma de tener toda la información necesaria es la vía telefónica, ya que aporta datos interesantes cuando se interroga al médico tratante, sus familiares y el neurorradiólogo responsable del procedimiento.
El monitoreo es obligatorio en las salas de TAC; no existe justificación que avale la ausencia de estos equipos en el área. En la sala de IRM se debe contar mínimo con saturación de O2, un aparato especial para soportar el magnetismo del área.
De los agentes anestésicos es conocida la popularidad del hidrato de cloral dentro del grupo pediátrico; sin embargo, debido al tiempo de absorción, lo imprevisible de su absorción y las complicaciones, como excitabilidad, náusea y vómito, debe ser proscrito su uso para estos procedimientos. Los barbitúricos, como el pentobarbital, tienen eficacia clínica, pero no están exentos de efectos colaterales y de provocar reacciones adversas, tales como sueño profundo y mareo por tiempo prolongado, lo que dificulta la decisión del alta hospitalaria del paciente; además, cuando se asocia a narcóticos, se deben tener presentes eventos de bradicardia, hipotensión y depresión respiratoria.
Al grupo de las benzodiacepinas, la eliminación prolongada de sus metabolitos en relación con otros agentes, no les ha permitido tomar un lugar de primera línea; probablemente el midazolam tiene un mejor lugar que sus congéneres, pero no puede usarse como agente único en estos pacientes, y la adición a narcóticos puede potenciar sus efectos depresores.
El propofol, por su rápida eliminación y su corto tiempo de recuperación, constituye un agente muy popular en estos procedimientos; en IRM puede ser usado como medicamento único, con el bolo inicial de inducción de 1 a 2 mg/kg, y continuar como una infusión de mantenimiento de 5 mg/kg/h; el único inconveniente es el dolor a la inyección, el cual en el paciente pediátrico suele ser pasajero (la adición de fentanilo, 1 µg/kg puede disminuir esta molestia). Deben tenerse en consideración los eventos de bradicardia concomitante a la administración de narcóticos.
El uso de halogenados (halotano e isoflurano) bajo mascarilla con ventilación espontánea en los procedimientos de TAC es una alternativa que permite la instalación cómoda de soluciones y el control de la vía aérea, a dosis de 1 a 1.3 v % de CAM; una adecuada monitorización y vigilancia estrecha del paciente asegura un procedimiento exitoso; para los casos de TAC abdominal en los que se utiliza medio de contraste vía oral, éste es uno de los métodos utilizados, pero se debe tener presente un evento de broncoaspiración y estar preparado para resolverlo.
Los medios de contraste endovenosos, cuando se inyectan lentamente, suelen ser seguros; de otra forma, es un síntoma muy frecuente el estado nauseoso, aun bajo sedación; éste se controla disminuyendo la perfusión del contraste. Las reacciones adversas importantes se deben tener presentes, por lo que siempre se debe contar con epinefrina, 10 µg/kg en bolo IV, seguido de una infusión de 0.01 a 0.1 µg/kg/min para solucionar este problema.
|