Volumen
7 Número 5 Septiembre - Octubre 1995
Artículo de Revisión
| Dr. Juan Daniel Charles Torres Correspondencia: Plutarco Ellas Calles 660 E-1 CD5-90-53-37,, Col. Santa Anita, 08610, México, D. F. Teléfono: 5-90-53-37, Fax: 7-61-02-70. Subdirección de Enseñanza, Hospital Infantil de México, Federico Gómez. |
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Palabras Clave : Anestésicos Inhalatorios, Farmacocinéticos, Pediatría.
Key Words : Anesthetics Agents, Children, Pharmacokinetics.
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El manejo de la terapia transfusional en la edad pediátrica, implica el conocimiento de las diferencias anatómicas y fisiológicas existentes entre niños y adultos. Estas son más relevantes durante el período neonatal y los dos primeros años de vida, teniendo importantes connotaciones en todas las fases del manejo anestésico.
Distribución De Líquidos Corporales
El agua corporal total (TBW) y el líquido extracelular (ECF) disminuyen paralelamente con la maduración fetal. En el niño de término, el TBW es de alrededor del 78 % y el ECF de aproximadamente el 45 % del peso; ambas disminuyen a las proporciones del adulto entre el año y medio y los dos años de edad. En contraste, el agua intracelular (ICF) se incrementa con la maduración fetal y es de aproximadamente el 33 % del peso en el recién nacido de término, después del nacimiento, el ICF aumenta rápidamente y alcanza los niveles del adulto, de 44 % a los tres meses de vida (Figura 1).
Efecto de la edad sobre la distribución del liquido corporal total (TWT), del Líquido Intracelular (IFC), el líquido extracelular (EFC) y la grasa, en relación con la masa corporal total. Friis-Hansen B. Body water compartments in children: Changes during growth and related changes in body composition. Pediatrics, 28:169-181, 1961.
Los cambios en la distribución de líquidos corporales se interrumpen si el niño nace antes de término, de tal manera que un recién nacido de pretérmino tiene un alto contenido de TBW y ECF, y un ICF relativamente bajo. El líquido excedente se excreta durante la primera semana, produciéndose una diuresis y natriuresis importante; normalmente esta eliminación de líquido in útero toma más de ocho semanas.
La reducción postnatal de ECF es una prioridad fisiológica y debe tomarse en cuenta al calcular la administración de soluciones, ya que si se dan grandes volúmenes de líquidos parenterales, pueden interferir con la eliminación de agua en el prematuro.
La administración de líquidos en exceso, puede incrementar la frecuencia de falla ventricular izquierda, persistencia de conducto arterioso, síndrome de distrés respiratorio, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrosante.
Sistema Cardiovascular
El miocardio neonatal tiene 30 % menos de tejido contráctil que el del nido más grande o el del adulto; por lo tanto, es menos distensible. Tiene predominio parasimpático, porque su inervación simpática es
incompleta al nacimiento y los almacenes de norepinefrina están reducidos. En el neonato hay una centralización del volumen sanguíneo, y la respuesta vascular periférica a las catecolaminas está disminuida. Así, la posibilidad del recién nacido para incrementar su volumen de eyección está estrechamente reducida y el gasto cardíaco es dependiente de la frecuencia cardíaca.
El sistema cardiovascular del neonato tiene una capacidad muy limitada para adaptarse a cambios en el volumen intravascular (p. ej., por deshidratación o pérdida sanguínea), ocasionando que la hipovolemia produzca una disminución en el gasto cardíaco e hipoperfusión. Los reflejos barorreceptores están casi ausentes en recién nacidos bajo anestesia general, por. lo que la presión arterial sistémica es, un indicador confiable del estado del volumen intravascular y resulta imprescindible reemplazar la volemia para mantener el gasto cardíaco. La hipoxemia en el neonato produce rápidamente bradicardia, debido probablemente a un efecto directo sobre el miocardio.
Por la naturaleza transicional del sistema cardiovascular en el recién nacido, cualquier evento que aumenta la resistencia vascular pulmonar, como la hipoxemia, -hipotensión, hipertensión, acidosis o hipotermia, puede reabrir los cortocircuitos fetales.
Sistema Hematopoyetico
La hematopoyesis comienza durante la tercera semana de vida fetal: el hígado y el bazo son los sitios primarios de formación alrededor de la 12a. semana de gestación, pero a las 30 semanas la médula ósea es el principal sitio, de producción de todos los elementos formes de la sangre. Los factores que controlan la eritropoyesis en el feto y en el recién nacido son similares a los de niños mayores. La eritropoyetina y otros factores humorales inducen a la formación de eritroblastos a partir de células pluripotenciales. Los eritroblastos proliferan, comenzando a sintetizar hemoglobina, y se diferencian a glóbulos rojos nucleados; el núcleo se excluye posteriormente, y los eritrocitos maduros entran en la circulación.
Aproximadamente el 80% de la hemoglobina del recién nacido es hemoglobina fetal (HbF). Por razones que aún no están muy claras, la producción de HbF cesa al nacimiento, y en los primeros seis meses de vida, el porcentaje disminuye a los niveles del adulto (2 % aproximadamente). La cantidad de HbF se incrementa en un número variable de desórdenes hematológicos, como talasemia B y la anemia aplástica.
Las características funcionales y estructurales de la HbF y la HbA son diferentes; la más significativa es la alta afinidad de la HbF por el oxígeno. La P50 es de aproximadamente 27 mmHg en la sangre del adulto normal, comparada con un valor de 19 mmHg para el recién nacido. La sangre fetal tiene una gran afinidad por el oxígeno a causa de que el 2-3 DPG interactúa menos intensamente con la HbF que con la HbA. Por esta razón, la curva de disociación oxígeno/hemoglobina está desviada a la izquierda en los neonatos.
Después del nacimiento la P50 se incrementa rápidamente y alrededor del tercer mes de vida excede el valor de adulto, permaneciendo alta durante la primera década de la vida. Estos valores altos de P50 se asocian con un incremento en los niveles de ATP y 2-3 DPG, -probablemente por efecto de la hormona del crecimiento y niveles plasmáticos altos de fósforo inorgánico(Figura 2).
Curva de disociación oxígeno/hemoglobina con diferentes afinidades al oxígeno. En el lactante de 3 mesa con un P50 de 30 mmHg. en el adulto con una PSO de mmHg y en el neonato con un P50 de 20 mmHg. Smith's. Anesthesia for Infants and Children. Motoyama EK, Davis PI. Mosby Co. pág. 51, 1990.
Sistema Hemostático
Las proteínas de la coagulación no atraviesan la barrera placentaria de la madre al producto; empiezan a ser sintetizadas por el feto en el primer trimestre del embarazo. Los primeros componentes del sistema hemostático fetal comienzan a aparecer después de la 10-1 la. semana de edad gestacional. Después del nacimiento, continúa madurando hasta alcanzarlos valores del adulto alrededor del 6o. mes de vida.
Los niveles de los componentes del sistema de coagulación de niños recién nacidos sanos de término y prematuros en el momento del nacimiento difieren significativamente del adulto, pero no muestran un patrón uniforme entre sí.
Las concentraciones absolutas de los componentes son dependientes de la edad gestacional y postnatal del lactante.
Por ejemplo, los valores medios para los factores dependientes de vitamina K (factores 11; VII; IX y X) y los factores de contacto (factores XI, XII, precalicreína PK y cininógeno de alto peso molecular HMWK) son todos menores del 70 % de los valores del adulto.
En contraste, los valores medios para el fibrinógeno, factor V, factor VIII, factor de Von Willebrand (vWF) y factor XIII, son todos mayores del 70% de los valores del adulto.
Estas concentraciones de procoagulante deben ser consideradas como hemostáticas, ya que los niños sanos no muestran sangrado espontáneo ni excesivo durante cirugía. Sin embargo, pequeñas variaciones en la concentración de ciertas proteínas de la coagulación pueden poner rápidamente al niño en riesgo de complicaciones hemorrágicas o tromboembólicas.
En 1986 se reevaluó la profilaxis con vitamina K, observando que en la mayor parte de los casos la deficiencia ocurre en recién nacidos normales. De este estudio se concluyó que todos los neonatos debían recibir vitamina K con fines profilácticos poco después del nacimiento para evitar la enfermedad hemorrágica neonatal. Sin embargo, Kazzi y cols. no identificaron efecto alguno en la actividad de los factores de la coagulación dependientes de vitamina K o en la incidencia de hemorragia periventricular en lactantes tratados, comparados con el grupo testigo cuando se, administró en etapa prenatal.
Quizá sea difícil valorar la necesidad real de administración de vitamina K, ya que variaciones mínimas en los componentes del sistema pueden romper el equilibrio y producir hemorragia. Además, hay factores de riesgo que causan deficiencia grave de esta vitamina, como medicamentos administrados a la madre (anticoagulantes, antibióticos), o factores naturales, como la alimentación al seno materno.
Las diferencias en el sistema hemostático del lactante, hacen que la respuesta del niño ante problemas específicos o intervenciones terapéuticas sea diferente a la del adulto.
La presencia de niveles bajos en los factores de coagulación indica que fármacos anticoagulantes, como la heparina y cumarina, pueden tener efectos diferentes en el sistema de coagulación neonatal; la relación riesgo-beneficio en el uso de anticoagulantes es diferente en el neonato que en' el adulto. Las cantidades terapéuticas de heparina que reducen la generación de trombina aproximadamente al 50% en el adulto, inhiben toda la generación de trombina en el neonato.
Algunos mecanismos pueden producir niveles bajos en los componentes del sistema de coagulación; disminución en la síntesis de proteínas y/o síntesis de las mismas con actividad funcional disminuida.
Los niños prematuros con grados variables de síndrome de distrés respiratorio muestran una sobrevivencia acortada del fibrinógeno comparada con la de adultos sanos.
La razón para el incremento de la tasa de depuración de las proteínas de la coagulación es desconocida; sin embargo, puede contribuir el metabolismo basal (incrementado en el neonato).
La posibilidad de que la disminución en la síntesis de proteínas (debido a inmadurez hepática) dé por resultado un decremento en las concentraciones plasmáticas de los factores de la coagulación, es también una explicación razonable.
El recién nacido tiene algunas formas de compensar este déficit del sistema hemostático; por ejemplo, la disminución en la concentración de proteína S se compensa porque casi toda la existente circula como forma activa; en el caso del factor de Von Willebrand, puede mejorarla adhesión plaquetaria en el neonato. Así, hay probablemente muchos mecanismos que aún no conocemos por los cuales el recién nacido compensa la inmadurez general de su sistema de coagulación 4 (Tablas 1 y 2).
TABLA 1 |
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Examen |
Día 1 media |
Día 5 media |
Día 30 media |
Día 90 media |
Día 180 media |
Adulto media |
PT(s) |
13.0 (10.6-16.2) |
12.5 (10.0-15.3) |
11.8 (10.0-13.6) |
12.3 (10.0-14.6) |
12.5 (10.0-15.0) |
12.4 (10.8-13.9) |
APTT (s) |
53.6 (27.5-79.4) |
50.5 (26.9-74.1) |
44.7 (26.9-62.5) |
39.5 (28.3-50.7) |
37.5 (27.1-53.3) |
33.5 (26.6-40.3) |
TCT (s) |
24.8 (19.2-30.4) |
24.1 (18.8-29.4) |
24.4 (18.8-29.9) |
25.1 (19.4-30.8) |
25.2 (18.9-31.5) |
25.0 (19.7-30.3) |
Fibrinógeno (g/1) |
2.43 (1.50-3.73) |
2.80 (1.60-4.18) |
2.54 (1.50-4.14) |
2.46 (1.50-3.52) |
2.28 (1.50-3.60) |
2.78 (1.56-4,00) |
TABLA 2 |
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Examen |
Día 1 media |
Día 5 media |
Día 30 media |
Día 90 media |
Día 180 media |
Adulto media |
PT(s) |
13.0 (10.1-15.9) |
12.4 (10.0-15.3) |
11.8 (10.0-14.3) |
11.9 (10.0-14.2) |
12.3 (10.0-13.9) |
12.4 (10.8-13.9) |
APTT (s) |
42.9 (31.3-54.5) |
42.6 (25.4-59.8) |
40.4 (26.9-62.5) |
37.1 (29.0-50.1) |
35.5 (28.3-42.9) |
33.5 (26.6-40.3) |
TCT (s) |
23.5 (19.0-28.3) |
23.1 (18.0-29.2) |
24.3 (18.8-29.9) |
25.1 (20.5-29.7) |
25.5 (19.4-31.2) |
25.0 (19.7-30.3) |
Fibrinógeno (g/1) |
2.83 (1.67-3.99) |
3.12 (1.62-4.62) |
2.70 (1.50-3.79) |
2.43(1.50-3.79) |
2.51(1.50-3.87) |
2.78 (1.56-4,00) |
PT. tiempo de tromboplastina; APTT.- tiempo parcial de tromboplastina activado; TCT. tiempo de coagulación de trombina. Andrew M, Paes B, Milner R, et al. The development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood, 70:162-72, 1987. Andrew M, Paes B, Milner R, et al. The development of the coagulation system in the healthy premature infant. Blood, 72:1651-7, 1988. |
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Anemia Fisiológica
Los lactantes experimentan una disminución en los niveles de hemoglobina, alcanzando su nivel más bajo entre el segundo y tercer mes. La velocidad con la que el nivel de Hb declina, varía en relación inversamente proporcional a la edad gestacional. En neonatos a término, las concentraciones fluctúan alrededor de 10 g/dl entre la 8a.-12a. semanas de vida extrauterina. La disminución es más rápida y mayor en niños prematuros, en los que pueden observarse valores hasta de 7 g/dl, principalmente en aquellos que pesaron menos de 1,000 g al nacimiento.
Las causas de esta anemia son múltiples-, el factor más importante es la disminución en la producción de glóbulos rojos; la eritropoyesis casi cesa poco después del nacimiento; también contribuye el efecto dilucional secundario al incremento del volumen plasmático.
Todos estos efectos se acentúan en niños prematuros; la supervivencia de los glóbulos rojos es más corta en neonatos que en niños mayores.
Hay estudios que demuestran que los episodios apneicos son más frecuentes en lactantes anémicos, refiriendo una mayor frecuencia de patrones respiratorios anormales por lo que se ha recomendado transfundir para mejorar esta condición; sin embargo, hay autores que refutan estos beneficios.
Se examinó la asociación entre anemia y apnea en el postoperatorio en 24 lactantes de pretérmino, y se encontró que los niños anémicos tenían una frecuencia de apnea postoperatoria de 80 % (Hto menor de 30 %) comparado con el 21 % del grupo con Hto normal (Hto mayor o igual a 30 %). La edad postconceptual (edad gestacional más edad postnatal) del grupo con mayor frecuencia de apnea, fue de 43.6 semanas (vs. 45.5), y la cantidad de HbF en ellos fue de 51.1 % (vs. 36.1).
Algunos datos indican que el tratamiento profiláctico con eritropoyetina humana recombinante (HuEPO) y hierro puede reducir la necesidad de transfusión en lactantes de pretérmino, hasta en un 30%.
La anemia incrementa el riesgo de eventos hipoxémicos en el perioperatorio; la desaturación arterial ocurre más frecuentemente en lactantes porque tienen disminuida la capacidad funcional residual, y la posibilidad de que pueda presentarse alguna complicación de vía aérea es mayor por sus características anatómicas.
No es raro que algunos pacientes sean programados para cirugía en el momento en el que la hemoglobina está en su nivel más bajo; sin embargo, son muchos factores los que se deben considerar antes de decidir una transfusión.
Valores De Hemoglobina Preoperatoria
La determinación preoperatoria de Hb y Hto ha sido ampliamente aceptada como práctica rutinaria para la programación de cirugía electiva pediátrica; son parte de los exámenes preoperatorios, que, con la historia clínica y la exploración física, completan la valoración preanestésica.
Se necesita un nivel adecuado de Hb para una oxigenación suficiente, y sirve además como una línea de base para evaluar la pérdida sanguínea; sin embargo, este nivel "adecuado" representa un punto de controversia, particularmente en el paciente pediátrico.
En el paciente adulto se ha considerado este valor como de 10 g/dl, cifra que aparece en la literatura médica en 1941 y que se ha seguido conservando, quizá por mnemotecnia.
También en niños se ha utilizado este valor como limite, apoyado probablemente en los datos de un estudio realizado en 1975, en el que se analizaron factores asociados a paro cardiorespiratorio relacionado con anestesia, reportándose que, en 7 de 73 eventos, los niños afectados tenían valores de Hb menores de 10 g/dl; sin embargo, esta asociación pudiera no estar muy clara, ya que no se reportó la frecuencia de anemia de toda la población estudiada. Algunas publicaciones han reportado la frecuencia de anemia en los exámenes preoperatorios, la cual es variable dependiendo de los grupos estudiados.
O'Connor y Drasner encontraron, en 486 pacientes pediátricos programados para cirugía electiva, una frecuencia de anemia del 11.9% definida como: Hb menor de 10 g/dl en niños de 0-3 meses, Hb menor de 10.5 g/dl en niños de 4-12 meses, Hb con valores por debajo de la 3a. percentila en niños mayores de un año. Solamente en el 0.4% (2 casos) la cirugía fue suspendida por anemia.
En otro estudio fue evaluada la frecuencia de anemia en niños programados para cirugía de corta estancia. El valor de Hb para diagnosticar anemia fue de menos de 10 g/dl. En 2,649 pacientes se reportó una frecuencia de anemia del 0.5 %, siendo más común en niños menores de un año de edad. Solamente en dos casos (0.07 %), la cirugía se pospuso por los valores anormales de hemoglobina (y en uno de ellos la causa principal fue infección de vías aéreas).
No resulta fácil establecer la asociación entre anemia y efectos adversos, incluso se ha cuestionado que la medición rutinaria del Hto y la Hb sean necesarias para casos de cirugía menor en niños21, 22.
La oxigenación tisular está determinada por el transporte y por el consumo del oxígeno. El oxígeno entregado depende del gasto cardíaco el tipo, concentración de Hb y la saturación de oxígeno. El incremento en el uso de técnicas invasivas ha hecho que todos estos parámetros puedan determinarse con relativa facilidad; sin embargo, por razones prácticas o de costo, no puede realizarse en todos los pacientes; por este motivo se sigue utilizando la concentración de Hb como valor de referencia grueso.
Se sabe que, siempre y cuando se conserve el volumen sanguíneo, pacientes adultos sanos no empiezan a mostrar deficiencia en la capacidad de transporte de oxígeno, y sus signos vitales permanecen estables hasta que la concentración de Hb llega a 7 g/dl. Estas cifras no se correlacionan con un aumento en la morbilidad o mortalidad perioperatoria. Sin embargo, la asociación hipovolemia y anemia puede ocasionar una morbilidad y/o mortalidad severa.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica, tanto niños como adultos, en ocasiones llegan al quirófano con concentraciones de Hb entre 5-7 g/dl, las cuales suelen ser suficientes para que con una monitorización cuidadosa y un manejo anestésico adecuado no se presenten problemas en el perioperatorio.
Gran parte de la información antes mencionada es referente al adulto; por desgracia, no se cuenta con datos similares para el paciente pediátrico; sin embargo, se sabe que tanto el consumo de oxígeno (por unidad de peso en el neonato es el doble que en el adulto), como el gasto cardíaco en lactantes, son más altos, comparados con el niño escolar y el adulto.
Como ya se había mencionado, después del nacimiento, el nivel total de Hb disminuye rápidamente.
Durante el mismo periodo postnatal, la P50 se incrementa rápidamente, y excede los valores normales del adulto alrededor del 3er. mes de edad; permanece alta durante la primera década de la vida. Estos valores altos para la P50 están asociados con una Hb baja, y un nivel aumentado de ATP y 2-3 DPG.
Por estos factores, la Hb tiene una afinidad más baja por el oxígeno y la cantidad que se entrega a los tejidos es mayor. De esta manera, las concentraciones bajas de Hb en lactantes y niños son tan eficientes como los niveles del adulto en términos de entrega de oxígeno a los tejidos.
En la tabla No. 3 se presentan los diferentes requerimientos de Hb para una entrega de oxígeno equivalente.
TABLA 3 |
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|
P50(mm Hg) |
Hb correspondiente a entrega de O2 equivalente (g/dl) |
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Adulto |
27 |
7.0 |
8.0 |
9.0 |
10.0 |
11.0 |
12.0 |
13.0 |
Niño > 3 meses |
30 |
5.7 |
6.5 |
7.3 |
8.2 |
9.0 |
9.8 |
10.6 |
Niño < 2 meses |
24 |
10.3 |
11.7 |
13.2 |
14.7 |
16.1 |
17.6 |
19.1 |
Tomado de Smith's Anesthesia for Infants and Children. EK Motoyama, PJ Davis. Mosby Company 1990 (pag. 53). |
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De acuerdo con estos datos, teóricamente, niveles de Hb que excedan de 8.2 g/dl (Hto 25 %) deben ser aceptables en niños mayores de tres meses. Los niños que tengan concentraciones de Hb en el límite inferior deben ser oxigenados con mascarilla y monitorizados estrechamente con oximetría de pulso en el cuarto de recuperación para evitar la hipoxemia postoperatoria. El límite más bajo de Hb seguro, para niños menores de dos meses de edad, no ha sido determinado, aunque en niños enfermos es deseable mantener los niveles de Hb entre 12-13 g/ dl (equivalentes a 8-9 g/dl en el adulto). En neonatos con síndrome de distrés respiratorio o en aquellos que requieran asistencia mecánica ventilatoria, son deseables valores de Hb de 14 g/dl como mínimo.
El uso rutinario de oximetría de pulso ha mejorado nuestra capacidad para monitorizar y mantener una oxigenación arterial adecuada. En el recién nacido, en el que la P50 es de 18-20 mmHg, el rango desaturación para mantener una PaO2 adecuada (60-80 mmHg) es de 97-98 %, mientras que en el adulto para una P50 de 27 mmHg es de 91-96 %. En el neonato, una saturación del 91 % corresponde a PaO2 de 41 mmHg. En la práctica clínica, se recomienda mantener la SaO2 en lactantes entre 95-97 %, que corresponde a una PaO2 de 50-70 mmHg en el recién nacido, y 60-80 mmHg en niños de 1-2 meses.
Perdida Sanguínea Permisible
Es importante recordar que las manifestaciones iniciales de la pérdida sanguínea aguda están relacionadas con la hipovolemia y no con la disminución de eritrocitos circulantes. Los mecanismos compensatorios que se activan, cm la pérdida sanguínea aguda, incluyen: estimulación del sistema nervioso adrenérgico, liberación de hormonas vasoactivas, hiperventilación, reabsorción de líquidos del intersticio al espacio vascular, desviación del líquido del compartimento intracelular al extracelular y conservación renal de agua y electrolitos.
Estos mecanismos restauran el, gasto cardíaco a límites normales en un lapso de 60-120 seg. después de la pérdida sanguínea aguda, a menos que ésta exceda la capacidad del organismo para compensarla.
Sin embargo, estos conceptos no resultan del todo aplicables en neonatos, ya que, debido a su inmadurez, varios de estos mecanismos no están completamente desarrollados y otros son ineficaces; la mayor parte de ellos maduran entre el 6o. mes y el 2o. año de edad, por lo que en niños pequeños resulta aún más crítico el reemplazo adecuado del volumen perdido, ya sea de líquidos o de sangre.
La valoración exacta de la pérdida sanguínea es vital, pero a la vez difícil, sobre todo en neonatos, por lo que se deben pesar gasas, utilizar buretas graduadas tanto para la administración, como para medir los líquidos perdidos por aspiración, sondas, diuresis, etc.; hay que tomar en cuenta la cantidad de líquido que puede ser absorbido en el campo operatorio, la cantidad de sangre colectada en las mangueras de aspiración, y otros. Quizá estos volúmenes puedan carecer de importancia en niños grandes o en adultos, pero para un prematuro, la sangre colectada en dos gasas puede representar más del 10 % de su volumen sanguíneo.
Se debe realizar una valoración de las necesidades de líquidos antes de iniciar el procedimiento anestésico. Es muy importante calcular el volumen sanguíneo estimado (EBV) de acuerdo con la edad del niño.
Volumen sanguíneo estimado de diferentes edades:
• Prematuros 90-100 ml/kg
- RN de término 80-90 ml/kg
- < de 1 año 75-80 ml/kg
- De 1 a 6 años 70-75 ml/kg
- > de 6 años 65-70 ml/kg
Durante los primeros días de vida, el volumen sanguíneo puede ser determinado de manera más exacta con la siguiente fórmula:
EBV (ml/kg)=Hto + 50
Se han propuesto muchos métodos para estimar la pérdida sanguínea máxima permisible, basados en el volumen sanguíneo, peso y Hto (ver tabla No. 4)
ABL = Pérdida sanguínea permisible
Ho = Hematocrito inicial
Hl = Hematocrito más bajo aceptable.
H = Hematocrito promedio 
Estas fórmulas van aumentando de complejidad; aunque la No. 3 es la más exacta, pudieran cometerse errores en el momento de realizar los cálculos. Para fines prácticos puede utilizarse la No. 2 por su exactitud y simplicidad1.
Estas ecuaciones pueden emplearse en todos los grupos de edad. La diferencia de volumen entre las tres ecuaciones es pequeña, pero representativa, sobre todo en neonatos, ejemplo:
Ecuación 1
Peso=3.5 kg
Ho=0.55
HI=0.45
H=0.50
EBV=90 ml/kg
Ecuación 2
Ecuación 3
No puede predeterminarse un valor seguro de hemoglobina y hematocrito durante la cirugía, y menos aún en el niño si tomamos en cuenta las variaciones que se presentan en la edad pediátrica; este valor dependerá de las condiciones clínicas subyacentes en el pre, trans y postoperatorio, el tipo de cirugía y la actividad postoperatoria del paciente (Tabla 4).
TABLA 4 |
|||
Edad |
Hb (g/dl) |
Hto (%) |
MCV (FL) |
Sangre de cordón |
16.8 |
63 |
120 |
1 día |
19.0 |
61 |
119 |
3 días |
18.7 |
62 |
116 |
7 días |
17.9 |
56 |
118 |
2 semanas |
17.3 |
54 |
112 |
3 semanas |
15.6 |
46 |
111 |
4 semanas |
14.2 |
43 |
105 |
2 meses |
10.7 |
31 |
93 |
3 meses |
11.3 |
33 |
88 |
6 meses |
12.3 |
36 |
78 |
8 meses |
12.1 |
36 |
77 |
10 meses |
11.9 |
36 |
77 |
1 año |
11.6 |
36 |
78 |
2 años |
11.7 |
38 |
79 |
4 años |
12.6 |
38 |
80 |
6 años |
12.7 |
39 |
81 |
8 años |
12.9 |
40 |
83 |
10-12 años |
13.0 |
40 |
83 |
Hombres |
16.0 |
47 |
87 |
Mujeres |
14.0 |
42 |
87 |
Miller DR. Normal blood values from birth through adolescence. Miller DR. Boehner RL. Blood of diseases of infancy and childhood. 69 ed. CV Mosby Company, pág. 33, 1990. |
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Evaluación Del Riesgo De Sangrado En El Niño
En todos los niños programados para cirugía, deberá considerarse su riesgo de sangrado. Este puede ser evaluado por medio de la historia clínica y exámenes de laboratorio, ya sea para cirugía de urgencia o cirugía electiva. La historia clínica nos proporciona datos que nos ayudan a descubrir sangrados anormales, como por ejemplo: equimosis sin causa aparente, aparición de hematomas con facilidad, sangrado prolongado de heridas superficiales, sangrado prolongado después de una extracción dental, sangrado menstrual abundante, uso de medicamentos derivados de la aspirina (administrados 10 días antes de la programación de la cirugía), familiares con enfermedades hemorrágicas ya diagnosticadas, hemorragia profusa en cirugías previas, etc. Con estos datos se puede establecer la siguiente clasificación:
• Niños con hemostasia normal.
- Niños con probable alteración en la hemostasia.
- Niños con hemostasia francamente anormal.
Los exámenes de laboratorio, que nos sirven para valorar la hemostasia previa a la cirugía, son: biometría hemática con determinación de hemoglobina, hematocrito y volúmenes corpusculares con cuenta de leucocitos y su diferencial, así como cuenta de plaquetas, tiempo de sangrado de lvy (valor normal de 0-6 minutos), tiempo de protrombina de Quick, tiempo de tromboplastina tisular activada, retracción del coágulo (permite estudiar el funcionamiento plaquetario, valor normal 6-21 %).
Para aquellos pacientes en los que sea detectada una disfunción clara de la hemóstasis, se recomienda consultar con el hematólogo para indicar los exámenes necesarios para el diagnóstico y tratamiento.
El niño que sangra significativamente durante o poco después del procedimiento quirúrgico constituye una urgencia; el manejo debe iniciarse lo más pronto posible.
El sangrado durante la cirugía puede deberse a: hemóstasis local ineficaz, complicaciones de la transfusión sanguínea, defecto en la hemóstasis no identificado previamente, septicemia o aumento de la fibrinólisis.
Uso De Sangre Y Derivados En El paciente Pediátrico
El uso de sangre autóloga ha beneficiado a muchos niños, permitiendo la realización de procedimientos quirúrgicos mayores, que sin esta terapia no hubieran podido llevarse a cabo.
Se sabe que alrededor de dos tercios de todas las transfusiones de glóbulos rojos son administradas en el período perioperatorio en el paciente adulto25, pero se desconoce si esta proporción pudiera ser aplicable en el niño.
Recientemente se ha reexaminado la relación riesgo-beneficio de la transfusión sanguínea, impulsados sobre todo por la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Las complicaciones de la terapia transfusional pueden dividirse en tres categorías generales: a) transmisión de enfermedades causadas por virus, parásitos o bacterias; b) reacciones transfusionales de tipo inmunitario; c) de inmunosupresión y alteraciones inmunológicas.
La frecuencia de ellas es variable, pudiendo ser tan alta como la aloinmunización de leucocitos y plaquetas (1: 10), reacción febril no hemolítica (1: 100), aloinmunización de glóbulos rojos (1:100), hepatitis viral (1:250), o raras, como la púrpura post-transfusional o la enfermedad injerto contra huésped. Hay pocos datos respecto a la frecuencia de cada una de estas complicaciones en el niño.
Se sabe que el número de niños con síndrome de inmunodeficiencia adquirida asociada a transfusión es desproporcionadamente alto comparado con los adultos. El 7 % de los niños con HIV se debe a transfusión comparado con el 2 % en los adultos.
Las reacciones hemolíticas pueden ser más frecuentes en niños debido a errores en la identificación del paciente: las bandas etiquetadas que se usan a menudo para identificar al niño frecuentemente son retiradas de las extremidades para canalizar al paciente, sobre todo en el quirófano.
Aunque hay varias causas que pueden desencadenar elevación de la temperatura del niño durante la cirugía, no debe perderse de vista que la fiebre puede ser parte de una reacción transfusional, principalmente si aparece dentro de la primera hora de iniciada la transfusión; la monitorización estrecha y cuidadosa es la clave en este y otros problemas, dando la pauta para un diagnóstico y manejo oportunos.
El uso de sangre en el niño tiene algunas diferencias con respecto al adulto; éstas giran fundamentalmente alrededor de los volúmenes administrados; variaciones en mililitros pueden acarrear déficit o sobrecargas importantes en el volumen circulante del paciente; se debe tratar de ser lo más exacto posible en la cantidad de sangre transfundida.
En niños recién nacidos de pretérmino o de bajo peso para su edad gestacional, la reposición de sangre que se pierde para la toma de muestras de laboratorio, representa un volumen considerable, pero quizá lo más importante es que expone al niño a transfusiones repetidas de pequeños volúmenes, teniendo como consecuencia que en ocasiones se vea expuesto a más de 10 donadores diferentes.
Aunque se ha reportado que niños menores de cuatro meses de edad sometidos a transfusiones múltiples no desarrollan anticuerpos contra glóbulos rojos, y que las reacciones transfusionales que median un componente inmunológico son raras, no se puede dejar de lado el alto riesgo de otro tipo de complicaciones, por ejemplo las infecciosas.
La exposición a varios donadores es un riesgo que también está presente en niños mayores que tienen sangrado en el postoperatorio o cuya estancia hospitalaria se prolonga por alguna complicación, o que se crea que van a necesitar sangre en el postoperatorio; se recomienda que cuando la cantidad a administrar no sea muy grande, se fraccione la unidad de sangre para poder disponer de dos o tres volúmenes de un mismo donador.
En un esfuerzo por disminuir este riesgo, se han creado los comités de donadores, que tratan de proporcionar gran parte de la sangre requerida a un grupo determinado de pacientes. En un grupo de 50 niños sometidos a cirugía cardíaca, se utilizó el salvado de sangre transoperatoria y un comité de donadores. Se pudo reducir el número de exposición de donadores en un 57 %. El 26 % (13 pacientes) sólo recibieron productos de este comité.
Administración De Componentes Sanguíneos
Sangre Fresca Total
La sangre fresca total, en el momento en el que se obtiene, es introducida en bolsas de plástico y almacenada entre 1-6ºC. Los cambios metabólicos comienzan casi inmediatamente y continúan durante el período de almacenamiento, de tal manera que a las 24 h las plaquetas y los granulocitos ya no son funcionales, y varios factores de la coagulación del plasma caen a menos de los niveles óptimos. Además, el término de "sangre fresca total" no resulta del todo cierto si tomamos en cuenta el tiempo de procesamiento que se necesita para su colección, agrupamiento, exámenes, etc.
Entre las pocas indicaciones de la administración de sangre total, está el manejo de hemorragia aguda, de trauma y de cirugía, en donde se ve involucrada pérdida importante de sangre. Su administración tiene dos ventajas: a) mantiene la presión coloidosmótica y algunos factores de coagulación; b) no se expone al paciente a dos diferentes donadores, como sería el caso si se administrara sangre reconstituida.
Se publicó una revisión sobre las prácticas transfusionales en un hospital de los Estados Unidos en un lapso de 16 años (1973-1989), pudiéndose observar la tendencia a no usar sangre completa, sino a utilizar cada vez más productos hemáticos. En este lapso, el uso de sangre disminuyó aproximadamente más de ocho veces y el de glóbulos rojos aumento más de 11 veces.
Glóbulos rojos
La única indicación verdadera para la transfusión de glóbulos rojos es la necesidad de mejorar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos en un tiempo cortos.
Uno de los usos más frecuentes había sido la corrección de la anemia preoperatoria; sin embargo, como ya se ha mencionado, los valores de hemoglobina como factor único no se correlacionan con el transporte de oxígeno, y, por lo tanto, no se puede predecir en qué sujetos pueda tener efectos benéficos.
Basados en lo anterior, se debe indicar cuidadosamente una transfusión preoperatoria, fundamentada en la historia clínica, exámenes de laboratorio y correlacionarlo con la P50 correspondiente para cada edad. Debido al gran número de variables que pueden presentarse entre neonatos, lactantes, preescolares y escolares, las recomendaciones que se den sólo serán aplicables al grupo de edad en particular o cierta patología en especial.
Un grupo de investigadores recomienda que lactantes de pretérmino (de 43.6±5.5 semanas de edad postconceptual), con valores de Hto menor de 30 %, no debieran ser programados para cirugía electiva hasta que su Hto fuera mayor del 30 %. Cuando la cirugía no pueda ser diferida, deberán ser monitorizados estrechamente por lo menos las 12 primeras horas del postoperatorio.
La transfusión sanguínea ha sido reevaluada hasta en los casos en los que se consideraba indispensable, como por ejemplo los niños con hemoglobinopatías. Se recomendaba que pacientes con anemia de células falciformes debían de ser tansfundidos antes de cualquier procedimiento de anestesia o de cirugía general.
Fueron estudiados 54 pacientes con anemia de células falciformes sometidos a 66 cirugías electivas sin transfusión preoperatoria; no se reportaron complicaciones transoperatorias o postoperatorias. El 86 % de las cirugías no necesitaron transfusiones perioperatorias. Las complicaciones que se presentaron fueron menores (26 %, 17 casos), y más frecuentes en toracotomía, laparotomía o adenoamigdalectomía. Los autores concluyeron que la transfusión preoperatoria puede ser evitada en pacientes con anemia de células falciformes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos menores.
Plasma Fresco Congelado
El plasma fresco congelado es la porción líquida de una unidad de sangre humana, centrifugada, separada, congelada y almacenada a -18 ºC, cuya característica principal es la de haber sido colectada en las primeras 6-8 horas de extraída.
El uso de plasma fresco se ha incrementado debido quizá a sus diversos componentes; contiene todas las proteínas que median la inmunidad, las que conservan la presión coloidosmótica, las de la cascada de coagulación y diversos componentes, como hormonas, enzimas y metaloproteínas; contiene también los factores lábiles V y VIII.
Las indicaciones para su administración son:
• Reposición de factores II, V, VII, IX, X y XI. Por ejemplo, en casos de: sangrado postoperatorio, hepatopatías, deficiencia de factor V.
- Reversión del efecto de warfarina.
- Transfusión masiva.
- Deficiencia de antitrombina III.
- Tratamiento de inmunodeficiencias.
- Tratamiento de púrpura trombocitopénica trombótica. La dosis es de 10-15 ml/kg/dosis.
Se ha condenado el empleo de plasma fresco congelado como expansor de volumen, ya que resulta costoso y aumenta el riesgo de transmisión de enfermedades. Es conveniente vigilar y corregir los posibles estados de hipocalcemia, pues cada unidad de plasma contiene 25 mg de ácido cítrico que inactiva el calcio iónico.
Concentrados Plaquetarios
Las plaquetas contribuyen a la hemostasia normal sólo si su número y función son adecuados. El conteo plaquetario normal es de 150,000-400,000 mm en el adulto y niño, pero puede ser tan bajo como 100,000 mm en el neonato. La trombocitopenia es significativa cuando el conteo plaquetario es menor de 100,000mm
Las alteraciones plaquetarias que producen una hemostasia inadecuada pueden ser por número insuficiente (trombocitopenia) o por daño en su función (trombocitopatía).
La trombocitopenia puede ser debida a una inadecuada producción, pérdida acelerada o destrucción de plaquetas. Un conteo plaquetario entre 50,000 y 100,000 mm es a menudo suficiente para permitir una hemóstasis normal durante el procedimiento quirúrgico; si el conteo es entre 20,000 y 50,000 mm, es menos probable que se produzca una buena hemóstasis en la cirugía, aunque pudiera darse si la mayoría de las plaquetas circulantes son jóvenes. Finalmente, si el conteo es menor de 20,000 mm, el riesgo de sangrado espontáneo es significativo.
La disminución en el número de plaquetas sugiere una falla en la producción o aumento en la destrucción; en ausencia de un proceso infiltrativo de médula, como la leucemia, la destrucción inmune es la causa más probable en la población pediátrica. En el neonato es debido más frecuentemente a transferencia placentaria de anticuerpos (aloinmunización), y en el niño más grande la destrucción autoinmune es debida a púrpura trombocitopénica idiopática. En las unidades de cuidados intensivos, la causa más frecuente es la administración de medicamentos (antibióticos, salicilatos y otros) o por sepsis. a frecuente la trombocitopenia en lactantes de pretérmino con membrana hialina. Se ha relacionado a la ventilación mecánica con una reducción significativa de la cuenta plaquetaria en recién nacidos. Al parecer hay una relación inversamente proporcional entre la edad gestacional o el peso al nacimiento y la gravedad de la trombocitopenia. Entre las indicaciones de transfusión de concentrados plaquetarios, están las relacionadas con el periodo perioperatorio. A continuación se mencionan las más comunes en la edad pediátrica.
• Cirugía en pacientes oncológicos que estén recibiendo quimioterapia o la hayan recibido, con conteo plaquetario menor de 100,000 mm.
• Esplenectomía en niños con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). La PTI se observa en niños de 2 a 6 años; en casos de sangrado importante, se puede realizar una esplenectomía de urgencia, esperando que después de la misma la supervivencia de las plaquetas se prolongue y pueda asegurarse una buena hemostasia.
• Sangrado secundario a hemodilución por transfusión masiva.
• Cirugías en niños con disfunciones plaquetarias heredadas. Estos defectos pueden involucrar alteraciones vasculares o del tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Rendu-Osler-Weber), defectos de la adhesión (síndrome de Bernard-Soulier, enfermedad de Von Willebrand), defectos en la agregación (enfermedad de Glanzmann, afibrinogenemia), o defectos en la liberación de gránulos.
• Cirugías en niños con trombocitopenia secundaria a hipertensión porta. Los pacientes con insuficiencia hepática crónica tienen una coagulopatía debido a síntesis inadecuada de factores V, Vil y X, y pueden presentar secuestro plaquetario por hiperesplenismo.
• Cirugía de corazón con bomba de circulación extracorpórea. Los problemas durante y después del uso de bomba, pueden ser causados por trombocitopenia dilucional y por daño en la función plaquetaria durante el bypass. Se debe valorar la necesidad de transfusión de acuerdo con el número de plaquetas y con los datos clínicos.
• Pacientes sépticos que requieren cirugía. La infección causa destrucción excesiva de plaquetas.
La dosis de concentrados utilizada es de una unidad por cada 5-7 kg de peso, después de la cual se espera un incremento de 50,000 mm. Se debe realizar un conteo plaquetario una hora después de su administración.
La infusión rápida de plaquetas puede producir hipotensión, por lo que se recomienda transfundir el concentrado en 20 minutos.
Crioprecipitados
El crioprecipitado es la fracción proteica derivada del plasma fresco congelado, con volumen de 9-16 ml con los siguientes elementos: factor VIII (80-120 U), factor de Von Willebrand (80 U), fibrinógeno (200-300 mg), factor XIII (40-60 U). Se congela y conserva su acción hasta por 12 meses.
Sus indicaciones son: cirugía en niños con hemofilia por deficiencia del factor VIII, enfermedad de Von Willebrand y cirugía en niños con hipo o disfibrinogenemia.
Transfusión Masiva
La transfusión masiva se define arbitrariamente como el reemplazo total de una o más veces el volumen circulante por sangre de banco homóloga en menos de 24 h. Es una urgencia médica que puede presentarse comúnmente en el quirófano; la pérdida rápida de grandes cantidades de sangre daña la perfusión tisular y necesita corrección urgente.
La morbilidad y la mortalidad de la transfusión masiva es alta, no a causa de la transfusión por sí misma, sino por los factores desencadenantes y la patología preexistente; enfermedades renales o hepáticas pueden exacerbar las complicaciones. Aunque los pacientes que necesitan una transfusión masiva no forman un grupo uniforme, hay objetivos comunes que deben ser atendidos como prioridades:
• Reemplazar y mantener el volumen sanguíneo.
• Preservar la hemóstasis. Conteo plaquetario (> 50,000 mm3). Factores de coagulación.
• Optimizar la capacidad acarreadora de oxígeno. Mantener Hto > 20 %.
• Corregir o evitar las alteraciones metabólicas.
Hipocalcemia.
Hiperkalemia.
Alteraciones ácido-base.
Hipotermia.
• Mantener la presión plasmática coloidosmótica.
Trombocitopenia
La trombocitopenia dilucional causa frecuentemente problemas de la coagulación durante la transfusión masiva de sangre. En pacientes normales, recuentos plaquetarios mayores de 50,000 a 75,000 mm3 son adecuados para mantener la hemostasia, en tanto que, en pacientes con una deficiencia crónica de plaquetas, pueden ser suficientes cifras mayores de 10,000 a 15,000 mm3; se desconoce la razón de esta diferencia.
En niños, el recuento plaquetario por lo general no disminuye a cifras peligrosas hasta que se pierde el equivalente a dos volúmenes sanguíneos.
A 26 pacientes pediátricos se les realizaron conteos plaquetarios seriados después de transfusión masiva; el recuento inicial fue importante, ya que pacientes que entraban a la cirugía con 600,000 mm? de plaquetas, no presentaban trombocitopenia por dilución hasta que se habían perdido cuatro o más volúmenes sanguíneos; en cambio, aquellos niños en los que la cifra inicial fue de 100,000 mm3 presentaban el problema cuando perdían un volumen sanguíneo. La hemorragia clínica no se presentó en niños cuyo recuento plaquetario se mantuvo por arriba de 50,000 mm3).
Por lo tanto, en aquellos casos de cirugía electiva en los que se prevea un sangrado importante, se recomienda, dentro de los estudios de coagulación básicos previos, un recuento plaquetario.
La trombocitopenia dilucional se presenta más rápidamente cuando el reemplazo sanguíneo se hace con paquete globular que cuando se utiliza sangre total. Por lo tanto, debe considerarse el empleo de plasma fresco congelado cuando se han administrado entre 1-1.5 volúmenes de paquete eritrocitario. No está indicada la transfusión profiláctica de plaquetas si no hay pruebas de trombocitopenia por dilución, hemorragia microvascular visible o hemorragia progresiva.
Factores De Coagulación
En la mayor parte de las ocasiones la coagulopatía observada en la transfusión masiva es por trombocitopenia dilucional, más que por deficiencia en los factores de coagulación.
La sangre entera de banco con citrato tiene todos los componentes sanguíneos, pero una menor concentración de los factores V y VIll (20-50 % de lo normal). Para que se desarrolle una coagulopatía consecutiva a una deficiencia en los factores de coagulación, debe reducirse el factor VIII a menos de 30 % de lo normal, y el factor V a menos del 20 % de lo normal. Es poco probable la coagulopatía cuando se realiza la restitución con sangre total; para que esto ocurra es necesario el reemplazo de por lo menos tres volúmenes sanguíneos; es más probable que se presente cuando se utiliza el paquete globular.
La indicación de plasma fresco congelado debe ser: el inicio de una coagulopatía clínica o una deficiencia comprobada de fibrinógeno (menos de 75 mg/100 ml).
Hipocalcemia
La hipocalcemia con la transfusión masiva de sangre total guarda relación con la fijación de calcio ionizado al citrato de sodio. Desde el punto de vista clínico, es raro que ocurra hipocalcemia a menos que el ritmo de transfusión sobrepase de 1.5 a 2.0 ml/kg/min. El tratamiento de la hipocalcemia consiste en la administración de calcio exógeno. En estudios de niños con lesiones térmicas extensas, se observó que tanto el cloruro como el gluconato de calcio se disocian a una tasa similar (no es necesario el metabolismo hepático de la fracción de gluconato); por lo tanto, ambos pueden ser utilizados para tratar la hipocalcemia.
Los neonatos y los lactantes pequeños son particularmente susceptibles a la toxicidad por citrato, porque resulta más fácil administrar un volumen relativamente grande durante un periodo breve y porque la eliminación del mismo se encuentra alterada en estos paciente (efecto de primer paso a través del hígado).
Hiperkalemia
La hiperkalemia representa un problema potencial cuando se administra sangre total rápidamente, ya que puede tener concentraciones plasmáticas de potasio de 25 mEq o más.
En 7 de 10 niños que fueron sometidos a transfusión masiva transoperatoria con paquete globular, se presentó hiperkalemia transoperatoria transitoria (5 de ellos con cifras de K mayores a 5.5 mmol/l). En ningún caso fue mortal.
Cuando el ritmo de administración de sangre entera con citrato sobrepasa de 1.5 a 2.0 ml/kg/min, es necesario vigilar estrechamente el electrocardiograma. Si se presentan arritmias ventriculares con ondas T acuminadas, se debe instalar el tratamiento rápidamente (gluconato o cloruro de calcio, bicarbonato, hiperventilación, glucosa e insulina).
Los problemas relacionados con la hiperkalemia son más graves en pacientes pediátricos pequeños, en quienes el volumen sanguíneo circulante representa una mayor proporción del peso corporal, y en quienes el recambio por kilogramo de peso se realiza más rápidamente.
Alteraciones Ácido-Base
En términos generales, el pH de los preparados sanguíneos varía alrededor de 6.5-7.2; así, el volumen de ácido es pequeño, por lo que no es necesario corregir esta alteración, ya que el organismo lo amortigua con facilidad.
En cambio, es común que en casos de transfusión masiva se presente alcalosis metabólica pocas horas después; esto se debe a que el citrato se metaboliza con rapidez para formar bicarbonato, La sangre entera con citrato y el plasma fresco congelado contienen un gran volumen de citrato.
Por lo anterior se recomienda conocer el estado ácido-base antes de administrar bicarbonato.
Hipotermia
La hipotermia es un problema grave, particularmente en el paciente pequeño. En el neonato el principal mecanismo de termogénesis es la grasa parda. Cuando el lactante es expuesto a un ambiente frío, aumenta la producción de catecolaminas, y en particular la noradrenalina estimula el metabolismo de la grasa parda. Sin embargo, las concentraciones aumentadas de noradrenalina producen vasoconstricción pulmonar y periférica. El aumento de la presión arterial pulmonar puede reabrir los cortocircuitos de derecha a izquierda a través del agujero oval y el conducto arterioso, dando lugar a hipoxemia y acidosis.
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